肝癌外科治疗技术进步

肝癌(主要是肝细胞癌)是高发于我国东南沿海的重大恶性肿瘤,最近的流行病学调查表明全世界每年新增肝癌病例约62.6万例,其中中国的新增病例数约占其中的45%,而近年来肝癌已成为我国第二位的恶性肿瘤致死的原因,在30~44岁年龄组其死亡率跃居第一。全世界每年肝癌死亡病例约25万,而我

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肝癌(主要是肝细胞癌)是高发于我国东南沿海的重大恶性肿瘤,最近的流行病学调查表明全世界每年新增肝癌病例约62.6万例,其中中国的新增病例数约占其中的45%,而近年来肝癌已成为我国第二位的恶性肿瘤致死的原因,在30~44岁年龄组其死亡率跃居第一。全世界每年肝癌死亡病例约25万,而我国的病例数达13万 ,约占全世界死于肝癌人数的 53%。1888年德国的Langebuch 医生首先成功施行肝左叶,标志的肝胆外科的诞生,而肝癌的外科治疗则是从1891年Lucke完成第一例肝恶性肿瘤切除开始,其技术进步经过了几个发展阶段:20世纪50年代的肝脏的解剖学研究为肝癌外科的发展、进步奠定了基础,1952 年Lort-Jacob 解剖肝门的大肝癌切除标志着肝癌治疗的第一次飞跃;20 世纪 60 年代,肝移植的出现是肝脏外科另一项重要突破;20 世纪 70 年代,小肝癌的局部切除较大幅度提高了肝癌的手术疗效,同期开始的甲胎蛋白(AFP)检查方法的确立及广泛应用,极大提高了早期肝癌的诊断水平,使肝癌整体的5年生存率得到了明显的提高;长期以来,手术切除是治疗肝癌的重要手术,肝癌外科治疗技术决定其整体的预后,尤其是近几十年来影像学技术的发展、新的手术器械的应用、肝移植技术(特别是活体肝移植技术)的成熟、腔镜外科的发展以及肝癌外科理念的变迁使得肝癌的外科治疗技术得到了长足的进步。

一、术前诊断的进步

肝癌的起病隐匿、生长迅速,缺乏典型的、特异性的临床症状和体征病人就诊时多数 癌症中晚期,手术切除率低,可以手术切除者不足20%,所以说小肝癌尤其是微小肝癌早期诊断对于提高肝癌的手术切除率及延长术后生存率的至关重要。诊断包括血清学诊断、影像学诊断和病理组织学诊断等。甲胎蛋白( AFP) 仍是诊断 PLC 最特异的标志,在诊断、判断疗效、估计预后、预报复发等方面的作用较为肯定。近年来,随着免疫组化,蛋白质组学等技术的发展, 发现了多种有效的生物标志物,如异常凝血酶原( DCP) 、高尔基体蛋白 73( GP73) 、甲胎蛋白异质体 3( AFP-L3) 等是临床应用价值较值得期待的肿瘤标志物,可有效降低 AFP 阴性肝癌患者的漏检率,对 AFP 阴性肝癌患者的诊断有较 好的互补作用。尤其是DPC 在肝癌的早期诊断及提示预后方面具有较高的特异性,已在部分发达国家得到认可并应用于临床。CT的出现使肝癌的影像学诊断有了质的飞跃,带动了肝胆外科的进步,目前CTA 及 CTAP 被认为是肝脏恶性病变术前发现病灶并确定数目的最准确的技术,快速扫描序列在高场强磁共振的应用,MRI 能更准确、实时、动态显示肝脏局灶性病变的强化表现。PET-CT可以同时反映病灶的病理生理 变化和形态结构,明显提高了诊断的准确性。PET- CT对恶性肿瘤的诊断优势明显,能对肝癌病灶进行 早期诊断和鉴别诊断,鉴别肝癌有无复发,对肝癌进 行分期和再分期,寻找肝癌原发灶和转移灶,指导和 确定肝癌的治疗方案、评价疗效。在肝癌患者中,经PET-CT检查 ,有相当数量的患者因明确诊断而改变了治疗方案;PET-CT能准确评价疗效,及时调整治疗方案 ,避免无效治疗,为患者节省医疗费用,争取了宝贵的治疗时间。血管造影目前是肝癌诊断和介入治疗术前评估的常用方法,是判断肝脏血管形态的金标准,对外科手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。国外学者研究认为对直径 < 2mm的肝癌病灶DSA发现能力明显高于 CTA,考虑到DSA的有创伤性和费用,作为一种检查方式在临床上逐渐被螺旋CT和PET-CT所取代。

二、术前评估的进步

诸多临床中心研究已经证明,肝衰竭是肝癌术中乃至术后死亡的主要原因,良好肝储备功能是治疗肝癌的基础,正确评估肝储备功能对于肝癌患者选择治疗方式、提高生存率、降低术后并发症来说至关重要,常用的实验室监测已反应肝脏的排泄和储备功能为主,除了传统的Child-pugh外主要是吲哚氰绿 (indoeyanine green,ICG)排泄试验和终末期肝病模型(MELD)。ICG排泄试验是目前在中国、日本等亚洲国家临床使用最广的肝脏排泄功能测定方法。它作为一种是评估肝脏储备功能常用的方法,近年来也逐渐被欧美国家所接受。肝胆外科医师在施行肝切除前更为关注预留肝脏储备功能的评价。评价预留肝脏的储备功能时,预留肝脏的物理体积 (或相应的比例)是一个重要指标。研究发现,当预留肝脏的体积与功能性肝实质体积的比例低于30%时,肝切除术后并发症明显增加,且在ICU的时间显著延长。通过医学影像学技术可以计算出行肝切除术患者的整体肝脏、预切除肝脏及残肝的体积大小,并计算出预切除肝脏体积及残肝体积占肝脏整体体积的百分比,结合患者实际肝功能情况评估手术风险。使用三维手术模拟软件可以模拟整个切肝手术过程,并同时计算出切除肝脏体积和剩余肝脏体积,其模拟切肝体积与实际切除结果有统计学的相关性。所以说现代医学影像技术的发展对肝癌外科治疗技术的进步同样起着巨大的推动作用。

三、手术治疗的进步

肝癌具有多中心的特性,采用肝移植治疗可将肿瘤、肝硬化及其他肝脏病变全部切除,改变肿瘤生长的环 境,提供了根治性切除多病灶、多叶分布肿瘤的可能。同时通过肝移植可彻底治愈肝硬化,避免肝储备功能不足引起的肝 切除术后肝衰竭,可有效解决肝硬化门脉高压症及并发症。但肝移植同时存在肝来源匮乏、难以避免移植排斥反应、术后易发生胆管及胆管感染并发症、需终身服用免疫抑制剂和治疗 费用昂贵等弊端。目前关于肝癌患者肝移植术的选择标准 存在较大争议,主要有米兰标准、匹兹堡标准、加利福尼亚标准、中国的上海复旦标准、杭州标准等。

3、微创外科

1991年 Reich等首先报道2例腹腔镜肝切除术( Laparoscopic hepatoectomy,LH)。LH技术随着腹腔镜手术器械的发展及术者经验的不断积累,也在发生不断的进步。随着腹腔镜器械的改进和医师操作技术水平的提高以及经验的积累,这个适应证的范围不断扩大,腔镜技术已经涉及肝脏外科的各个领域。

达芬奇机器人手术系统的问世开创了肝癌微创手术治疗的新技术,解决了传统腹腔镜在视野、操作器械灵活性等方面的局限, 腹腔镜下胆管重建与血管重建非常困难,达芬奇机器人手术能顺利完成这些操作有望拓展腹腔镜外科领域,

目前国内外文献显示,对于原发性肝癌,腹腔镜手术与开腹手术两组间无显著性差异。腹腔镜手术是安全可行的,相比开腹手术显示了巨大的优势,体现了“既消灭肿瘤,又最大限度地保存机体”的观念。由于腹腔镜肝癌切除的病例都有较高选择性,同时又缺乏多中心、大样本的前瞻性随机对照研究,在肿瘤学预后上特别是长期生存率方面相对开腹手术是否具有优势还缺乏高级别循征医学依据。目前普遍接受的观点是,注意无瘤操作技术,降低气腹压力,应用标本袋等可以有效降低肿瘤种植和转移的机率。虽然腹腔镜手术已显示了优势并得到很大发展,但目前仍处于探索阶段,随着手术经验的不断积累、技术的不断成熟、器械的不断改进及腔镜超声导航系统的不断完善,腹腔镜治疗HCC将有广阔的应用前景。

四、术后肝癌复发防治的进步

肝癌肝切除术后肿瘤复发成为严重影响患者预后的一个重要因素,约有70%的患者会在肝脏切除术后5年出现复发,早期肝癌术后5年复发率也超过40%。肝癌切除术后复发已成为致死的主要因素,肝癌术后关注的重点也自然是肿瘤复发的预测、预防及治疗,国内外对此有较多的基础研究,东方肝胆医院提示的“炎-癌”防治的新理念,拓展了复发防治的视野。为筛选肝癌术后复发的高位患者,临床出现多种个体化预测方法,建立了个体化临床病理评分预测模型。

任何针对肝癌的治疗措施都可以应用于肝癌复发的治疗这些方法中再次手术切除是原发性肝癌术后复发获得根治性治疗的重要手段,可获得比其他姑息治疗措施更好的远期生存率。日本和意大利的研究均证实肝脏再切除(包括肝脏移植)对肝癌的肝内复发最有效,其中补救性肝移植 (salvage liver transplantation)作为控制肝癌患者肿瘤负荷和缓解供肝来源短缺的有效方法,是肝癌治疗过程中的有效策略,具有重要的意义。原发性肝癌术后复发再手术的长期存活率和首次肝切除术后相当。肝癌首次切除与术后复发间隔时间与预后成正比,间隔时间越长,预后越好。如无法再手术,可根据患者的具体情况选择靶向治疗、生物治疗、免疫治疗、TACE 和射频、 微波、冷冻等微创治疗以及中医中药治疗。

综上所述,近年来随着外科技术的进步及治疗理念的更新,肝癌的手术切除已无绝对手术禁忌证,越来越多的肝癌患者得以行手术切除治疗、获得了根治性治疗的机会,术后5年生存率已经明显提高。目前,已经确立了以外科为主的肝癌综合治疗模式,并以此作为目前肝癌临床治疗的重要手段;以后肝癌治疗的研究方向仍然集中在早预防、早诊断、早治疗,随着以外科治疗为主的个体外、规划化的多学科综合治疗模式的逐步形成,肝癌的总体治疗效果一定会进一步提高。

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