浅谈高危前列腺癌根治性治疗方案的选择

前列腺癌危险度分级与其他肿瘤常用的TNM分期不同,前列腺癌有其专用的危险度分级标准,这是基于早期的研究结果,发现T分期、GS评分、PSA值均是影响前列腺癌预后的因素,因此为前列腺癌定义了危险度分级,并以此来指导治疗。根据NCCN指南,局限期高危前列腺癌是指满足T3a或GS8-10

正文

前列腺癌危险度分级

与其他肿瘤常用的TNM分期不同,前列腺癌有其专用的危险度分级标准,这是基于早期的研究结果,发现T分期、GS评分、PSA值均是影响前列腺癌预后的因素,因此为前列腺癌定义了危险度分级,并以此来指导治疗。根据NCCN指南,局限期高危前列腺癌是指满足T3a或GS8-10或PSA>20ng/ml其中一项或多项,对仅有一项高危因素者称单项高危。极高危病例是指满足T3b-4或首要GS为5或GS 8-10的针数>4其中一项或多项。

高危前列腺癌首选的治疗手段

手术和放疗均为高危前列腺癌的根治性治疗手段,究竟该首选哪种方式取决于生存数据。目前尚无比较手术和放疗的前瞻性研究报道,回顾性研究较多,但绝大多数回顾性研究的放疗组入组病例普遍比手术组的分期晚,即便如此,多项回顾性研究显示高危前列腺癌根治性放疗的无生化复发生存率、无远处转移生存率、疾病特异性生存率、总生存率与根治术后无明显差异。来自Memorial Sloan-Kettering 肿瘤中心Zelefsky等的数据显示即使放疗组病人的分期明显晚于手术组,放疗组和手术组5年无生化复发生存率分别为80%和84%,8年无远处转移生存率分别为93%和97%。Mayo诊所和Fox Chase肿瘤中心10年肿瘤特异性生存率生存放疗组、放疗+内分泌治疗组和手术组分别为88%,92%和92%,10年总生存率放疗组和手术组分别为67%和77%,并且手术组超过60%的患者接受了辅助放疗或者内分泌治疗。因此,美国NCCN指南推荐局限期高危和极高危前列腺癌首选放疗联合内分泌治疗(1类证据)。

放射治疗技术的发展进一步提高疗效和降低毒副作用

过去几十年里前列腺癌放射治疗技术得到了突飞猛进的发展,特别是90年代中期以后逐渐开始开展调强放疗(IMRT),使得靶区的剂量得以继续提高(>80Gy),周围正常组织和器官的受照剂量降低,疗效提高的同时泌尿系和直肠反应明显减少。近年来又逐渐开展图像引导放疗和实时图像引导技术,进一步提高了治疗时的精确度。与此同时手术的技术也在不断提高,特别是目前正在逐步开展机器人辅助腔镜手术。因为前列腺癌的生存期长,10年疾病特异性生存率能达到95%以上,所以我们现在得到的长期生存数据多是使用的过去的技术和低剂量,而新技术的生存结果还需要长时间的随访才能见分晓。

尊重患者意愿,个体化综合治疗方案

前列腺癌是一种进展较为缓慢的肿瘤,即使是高危患者,预期寿命也很长,所以我们在为高危患者决定首先应该选择何种治疗手段时,需要向患者充分交代各种治疗手段可能带来的并发症、不良反应,尊重患者本人的治疗意愿。放疗常见的毒副作用有泌尿系症状如尿频尿急、直肠反应如大便次数增多、下坠感,但这些急性症状是可逆的,多在放疗后3周左右恢复。影响患者生活质量的3级及以上的晚期泌尿系和直肠反应随着新技术的应用逐渐减少,在 IMRT中为5%左右,在图像引导技术中不足1%,很少有过去常见的尿路狭窄、 长期脓血便。手术并发症主要是尿便失禁, 严重者明显影响日常生活。

在各个期别前列腺癌的治疗方案抉择上,高危组是目前争议最大的一组。现有危险度分组的标准仅是包括T分期、GS评分、PSA值三项指标,未来会不会按照现在乳腺癌的诊疗模式,发现更多基因和分子水平的生物标志物指导治疗和预后,实现个体化的治疗模式,需要我们的共同努力。

亓昕 高献书

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