双联抗血小板治疗不增加老年人OPCABG出血并发症

抗血小板聚集治疗是治疗各类冠心病(coronary artery disease, CAD)的常规方法,冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是治疗严重CAD最常用和最有效的方法之一。外科CABG是CAD内科治疗的延续和深

正文

抗血小板聚集治疗是治疗各类冠心病(coronary artery disease, CAD)的常规方法,冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是治疗严重CAD最常用和最有效的方法之一。外科CABG是CAD内科治疗的延续和深入,阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物逐渐成为CABG术前常规使用的药物,且联合使用的病例越来越多[1-4]。对于病情许可的患者,许多临床观察和治疗指南建议抗血小板药物应用到术前5-7天[4-7],较多临床报道也提示术前3-5天停用抗血小板药物,并不增加围手术期出血并发症风险[2,3,8,9]。非体外循环冠状动脉旁路移植术(off pump coronary artery bypass grafting, OPCABG),排除了体外循环的不利因素,可减少围手术期出血并发症的发生率[2,3,6]。65岁及以上CAD患者OPCABG术前应用双联抗血小板药物,对围手术期出血并发症影响的临床报道较少。本文回顾性分析276例OPCABG老年患者的临床资料,探讨双联抗血小板治疗对OPCABG老年患者手术相关出血的影响。1资料与方法1.1临床资料和分组 抽取江苏省人民医院2007年9月至2011年9月OPCABG数据库中年龄65岁及以上且术前应用抗血小板药物患者276例。根据术前服用抗血小板药物种类分为两组:联合服用阿司匹林和氯吡格雷的患者216例(AC组),男性177例,女性39例,年龄70.33±3.84岁(65~82岁) ;仅服用阿司匹林患者60例(A组),男性45例,女性15例,年龄71.58±4.24岁(65~83岁)。276例患者均为严重冠心病,术前的冠状动脉造影均证实为多支或(和)左主干病变。两组患者身高、体重、冠心病分类、合并基础疾病,心脏功能,血小板计数,凝血常规等相关临床资料详见表1。1.2手术方法 全部患者术前5-7天停服抗血小板药物。手术均采用全身麻醉,胸骨正中切口,游离左侧乳内动脉,同时取大隐静脉或/和桡动脉备用。常规切开心包,肝素化,探查心脏,根据术前冠状动脉造影情况,暴露病变冠状动脉,心脏稳定器固定靶血管行OPCABG。所有患者先行左侧乳内动脉与左前降支。对于其他移植血管则通常先吻合远心端,行单一端侧吻合或续贯式吻合,再将近心端吻合到升主动脉根部。手术结束前,常规鱼精蛋白中和肝素。 记录手术时间、移植血管总数、术中失血量、术中输血浆量、红细胞量、血小板量,术后机械通气时间、术后24小时引流量、术后24小时输血浆量、红细胞量、血小板量,以及术后总引流量、引流时间、术后输血浆量、红细胞量、血小板总量、术后ICU停留时间。1.3统计学方法 统计软件采用SPSS 17.0。计量资料用均数±标准差表示。两组间比较采用独立样本t检验,独立样本非参数Kruskal Wallis 秩和检验。计数资料间的比较采用卡方检验。采用多元线性回归和逐步回归,分析全部患者术中抗血小板药物治疗类型、年龄、性别、糖尿病、高血压、高血脂、血小板记数、PT、APTT、INR、手术时间和移植血管总数等因素与失血量的关系。P<0.05提示差异有统计学意义。2 结果 所有患者手术顺利,无重大手术并发症,无二次开胸止血,无手术死亡。两组患者术前,AC组比A组年龄小(P=0.043),AC组比A组血小板计数少(P=0.022), AC组比A组PT(P=0.000)和APTT(P=0.001)的时间都减少,AC组比A组INR值小(P=0.000),尽管两组间由以上差异,但两组的各项凝血功能指标均在正常范围内。其他术前临床资料如身高、体重、性别、冠心病分类、心功能、糖尿病、高血压、高血脂、左室射血分数方面两组患者情况均相似,无统计学差异(P>0.05)。(表1)

两组患者术中, AC组比A组术中输血浆量少(P=0.000),AC组要比A组术中输血小板量多(P=0.013)。两组在手术时间、移植血管总数、术中失血量、术中输红细胞量方面差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)。

两组患者术后,AC组比A组引流总时间长(P=0.002),AC组比A组术后住院天数短(P=0.005)。其他术后情况如术后机械通气时间,24小时红细胞用量,24小时血浆用量,24小时血小板用量,24小时引流量,总引流量,术后总血浆,术后总血小板用量,术后ICU时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。(表3)

分别用全模型法和逐步法对自变量进行筛选,进行多元线性回归分析,所得方程分别为:Y=-7.344+1.294X(r=0.324,P=0.005); Y=214.766+1.423X(r= 0.262,P=0.000)。综合上述两种方法的结果,术中失血量与其影响因素的多元线性回归方程为:Y=214.766+1.423X(r= 0.262,P=0.000)。由此可见,抗血小板治疗类型因素对术中失血量(r=-0.044,P=0.453))无显著相关性。手术时间因素是影响术中失血量独立相关因素(r=0.262, P=0.000)。此外,方程提示手术时间的变化影响术中出血量的6.9%。(表4)

门诊或电话随访119 例,失访77 例(A 组21 例, AC组56例), 随访时间6-56月。随访期间1例死亡,术后26个月癌症死亡(A组)。其余患者恢复良好, 无心肌缺血表现,无抗血小板治疗相关出血并发症, 活动量较术前明显增加。3.讨论 CABG是治疗严重冠心病的主要方法之一。尽管OPCABG手术已被广泛应用于临床,成为一项常规的心脏术式,但是对于老年患者(65岁及以上)仍然是一项高难度、高风险的手术。抗血小板治疗是冠心病药物治疗的基本方法之一,多中心、长期、大样本的研究是安全有效的,并且在多个临床治疗指南中均有详细记载[5,6]。随着对冠心病认识的深入,治疗理念上的转变,内、外科治疗理念上相互融合。抗血小板治疗是CAGB围手术期药物治疗的重要方法之一。 本临床研究的对象为65岁及以上患者,术前的患者基本资料分析,AC组年龄比A组年龄稍小,因为没有更多经验可资借鉴,出于安全考虑,抗血小板药在老年患者中应用比较谨慎。可能导致双联抗血小板治疗组年龄相比较小,但两组的差异不大,通过相关分析,全组患者年龄因素与手术出血量无关(P=0.238)。 凝血指标PT,APTT,INR在AC组中都比A组相对缩短,进一步分析两组数值虽然有差异,但是都在正常范围内,因此对于手术是安全的。AC组患者术前的血小板计数较A组患者要少,但两组患者血小板计数都在正常范围。理论上抗血小板聚集药物不影响凝血功能检验结果。以上的现象可能与药物的其他作用、或其他治疗有关,其原因有待进一步研究。术中指标中A组术中输血浆数稍多,可能跟患者年龄较大,术中需应用较多血浆维持循环量及胶体渗透压有关。AC组术中输血小板量较A组多,可能与临床医师事前知道到患者抗血小板治疗情况,在术中为预防出血,应用血小板有关。两组在手术时间,出血量,输血量无差别。通过多元线性回归和逐步回归分析,手术出血只与手术时间有低度相关性。这也印证了两组在手术时间、出血量这两个因素上比较无差异。 术后相关指标中,机械通气时间,两组患者无统计学差异。Song等[3]认为术后24h内的引流量、血制品的用量与手术关系密切,两组患者这些指标之间无差异。AC组仅在引流时间上稍长于A组,但引流总量无差异,可能与临床医师事先知道到抗血小板治疗情况,在临床实践中存在主观偏性。 对影响手术出血量的多种因素,我们做了多元线性回归和逐步回归分析,发现是否联合服用抗血小板药物与手术出血之间无显著相关性。对于手术出血量,手术时间因素是独立相关因素,这与临床经验基本符合。 本临床研究也存在一定局限性,表现为以下几个方面:1回顾性研究分析;2,非双盲研究,临床实践中可能存在主观因素影响;3,没有具体分析术前服用药物时间,以及停药时间因素。按照临床常规术前服用和停止抗血小板药物;4,样本量偏小。 综上所述,65岁及以上患者OPCABG术前联合应用阿司匹林+氯吡格雷与单独应用阿司匹林治疗相比不增加手术出血量、术后引流量,术后血制品用量,不增加手术出血并发症。

参考文献1. Sullivan J, Amarshi N. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin. Am J Health Syst Pharm. 2008, 65: 1134-1143.2. Zhang YY, Cao KJ. The clinical application of clopidogrel in current coronary artery surgery. Journal of Nanjing Medical University, 2008, 22(6): 329-334.3. Song SW, Youn YN, Yi G, Lee S, Yoo KJ. Effects of continuous administration of clopidogrel before off-pump coronary artery bypass grafting in patients with acute coronary syndrome. Circulation Journal. 2008, 72: 626-632.4. Pickard AS, Becker RC, Schumock GT, Frye CB. Clopidogrel associated bleeding and related complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Pharmacotherapy. 2008, 28: 376-392.5. James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos, Frederick A. Spencer, Michael Mayr, Amir K. Jaffer, Mark H. Eckman, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012, 141: e326S-e350S.6. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011, 58(24): e123-210.7. Berger JS, Herout PM, Harshaw Q, Steinhubl SR, Frye CB, Becker RC. Bleeding-associated outcomes with preoperative clopidogrel use in on- and off-pump coronary artery bypass. J Thromb Thrombolysis. 2012, Feb 16. Epub ahead of print.8. Maltais S, Perrault LP, Do QB. Effect of clopidogrel on bleeding and transfusions after off-pump coronary artery bypass graft surgery: impact of discontinuation prior to surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2008, 34: 127-131.9. Reichert MG, Robinson AH, Travis JA, Hammon JW, Kon ND, Kincaid EH. Effects of a waiting period after clopidogrel treatment before performing coronary artery bypass grafting. Pharmacotherapy. 2008, 28: 151-155.

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