心肌梗死后室性心律失常:ICD还是导管消融?

心肌梗死后室性心律失常:ICD还是导管消融?一、病例介绍临床表现患者男性,50岁,6年前患有“急性下壁、前壁心肌梗死”,当时未行溶栓、PCI等血运重建治疗。近1年反复发作心悸、胸闷及气短等症状,每次持续数分钟至半小时不等,不伴有胸痛症状,给予抗心律失常药物好转。近半月心悸症状加重

正文

心肌梗死后室性心律失常:ICD还是导管消融?

一、病例介绍

临床表现

患者男性,50岁,6年前患有“急性下壁、前壁心肌梗死”,当时未行溶栓、PCI等血运重建治疗。近1年反复发作心悸、胸闷及气短等症状,每次持续数分钟至半小时不等,不伴有胸痛症状,给予抗心律失常药物好转。近半月心悸症状加重,共发作3次,每次持续数小时,气短,不能平卧,无黑曚及晕厥,给予静滴胺碘酮及口服B受体阻滞剂无明显效果,曾给予电复律转为窦性心律。既往无高血压、糖尿病史。有吸烟饮酒史30年,无家族遗传病史。

体格检查

血压119/72mmHg,心率59次/分,律不齐,偶有早搏。各瓣膜听诊区未闻及杂音,双肺底可闻及湿罗音。肝脾不大,双下肢轻度水肿。

实验室检查

Pro-BNP 4892ng/ml,心肌酶及TNT正常,血常规及肝肾功能正常,血浆胆固醇6.8mmol/L。

发作时心电图为宽QRS心动过速,考虑为室性心动过速(图1)。窦性心律见下壁及胸前导联病理性Q波(图2)。心脏超声提示:左房45mm,左室77mm,射血分数0.43,左室后壁、下壁变薄,活动明显减弱,二尖瓣中-重度返流。发作时心电图:室速

初步诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁、前壁心肌梗死 心功能III~IV级

心律失常 室性心动过速

诊疗思路:

该患者心肌梗死6年,此次入院是否先行血运重建?

此次发作室速,是否与心肌缺血有关?

患者心悸发作时考虑为室性心动过速,治疗上首选ICD还是射频消融?

临床处理:

药物治疗:对症处理,积极纠正心功能,同时给予冠心病二级预防,抗血小板、调脂、ACEI、β受体阻滞剂等,

与家属及患者商议后,先行射频消融治疗,暂不行ICD、CRT植入及血运重建治疗,原因如下:

患者室速发作时心室率较慢,120-130次/分,ICD无法识别;

患者心肌梗死6年,无心绞痛症状,室速考虑与心肌梗死后瘢痕形成有关,与急性缺血关系不大,待解决室速后考虑行血运重建。

患者无左束支传导阻滞,EF>0.35,QRS波群<150ms,非CRT适应症,暂不考虑CRT植入。

术前确定射频消融策略:

术前超声检查排除左心室血栓;

术中先做左心室造影,明确心室腔大小及室壁运动情况;

在窦律下行左心室基质标测,确定低电压区,或晚电位区;

诱发室速,如果血流动力学稳定,行拖带标测;

如果血流动力学不稳定,在窦律下消融全部晚电位区域,而后诱发,不能诱发室速为消融终点

术后随访

患者术后1年随访,未再发生室速,偶有早搏。术后口服胺碘酮及美托洛尔3个月,自行停药。目前无心悸、气短等症状。告知患者及家属积极行血运重建及ICD植入术。

讨论:

患者心肌梗死后6年频发室速,同时伴有心功能不全,是ICD植入的适应症,但该患者室速发作频率慢,为120-130次/分之间,ICD可能识别较困难,甚至无法识别,也可能将窦性心动过速伴差传误认为是室速引起不适当治疗,甚至误放电。当然,患者也可能发作快频率的室速和/或室颤,ICD植入是首选。对于目前发作的室速,导管消融更适合。因为心肌梗死后室速的发病机制较为清晰,为梗死心肌的瘢痕组织内部存在缓慢传导区,围绕瘢痕引起的折返性心动过速,消融缓慢传导区——峡部,可终止室速发作。在有经验的电生理中心,手术成功率在80-90%之间。患者心功能不全,与心肌坏死、室速频繁发作、慢性缺血均有密切联系,在消除室速后应积极进行血运重建,改善心肌供血,同时应行冠心病的二级预防及慢性心衰的长期药物治疗。

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