抗血小板治疗对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者围手术期出

随着经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intermention, PCI)治疗的普及和发展,抗血小板聚集是预防治疗支架内血栓形成的重要方法,并成为冠脉造影术前的常规[1] 。许多冠心病(coronary artery disease, CAD)临床治疗

正文

随着经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intermention, PCI)治疗的普及和发展,抗血小板聚集是预防治疗支架内血栓形成的重要方法,并成为冠脉造影术前的常规[1] 。许多冠心病(coronary artery disease, CAD)临床治疗大型研究[2]奠定和明确了抗血小板药物在CAD治疗中的地位,越来越多的患者从中获益。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是治疗严重冠心病最常用和最有效的方法之一。随着人口的老龄化以及PCI治疗的发展,CABG患者变得更加地高龄和病情严重。CABG作为CAD内科治疗的延续和深入,阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物也逐渐成为CABG术前的常规,联合使用的病例越来越多[3-4]。非体外循环冠状动脉旁路移植术(off pump coronary artery bypass grafting, OPCABG),排除了体外循环的不利因素,可减少围手术期出血并发症的发生率[5]。对于高龄、高危患者,围手术期出血仍然是影响CABG治疗效果和手术死亡率的主要因素之一[6-7]。本文回顾性分析611例择期OPCABG患者的临床资料,以期探讨常规抗血小板治疗对OPCABG患者围手术期出血的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料和分组

在江苏省人民医院2007年8月至2011年9月期间胸心外科心脏手术数据库中抽取年龄大于40岁且首次单纯择期OPCABG患者611例。根据术前是否服用抗血小板药物分为两组:抗血小板药物组(Y组)466例和未用抗血小板药物组(N组)145例。Y组,男性380例,女性86例,年龄44~81岁,平均65.22±7.60岁;N组,男性117例,女性28例,年龄42~82岁,平均65.88±7.73岁。Y组患者中根据药物类型分为两个亚组:阿司匹林组(A组)94例和阿司匹林+氯吡格雷组(AC 组)372例。A组,男性73例,女性21例,年龄43~83岁,平均66.38±8.51岁;AC组,男性307例,女性65例,年龄42~82岁,平均64.92±7.33岁。全部611例患者均为严重冠心病,术前的冠状动脉造影显示为多支或(和)左主干病变。患者临床资料详见表1、2。

1.2 手术相关资料

术前3~7d常规停用抗血小板药物,低分子肝素替代治疗。全部患者常规全麻下行OPCABG,具体手术方法见相关文献[8]。记录手术时间、移植血管总数、近端吻合口数、失血量(术中吸引器瓶中血液量和术中纱布数折算)、输血浆、红细胞、血小板量,术后24小时引流量、术后24小时输血浆、红细胞量、血小板量,以及术后总引流量、引流时间、术后输血浆、红细胞和血小板总量。1.3 统计学处理

统计软件采用SPSS 17.0。计量资料用均数±标准差表示。两组间比较采用独立样本t检验,独立样本非参数Mann-Whitney秩和检验。分类资料间的比较采用卡方检验。采用多元线性回归分析,根据相关文献报道的与围手术期出血相关的危险因素[3,9-10],在全部患者数据中分析: 术中失血量与是否抗血小板治疗、年龄、性别、糖尿病、高血压、EF、血小板记数、PT、手术时间、移植血管总数和近端吻合口数等因素的关系。在Y组患者数据中分析:冠心病类型、年龄、性别、糖尿病、高血压、EF、血小板记数、PT、手术时间、移植血管总数和近端吻合口数等因素与术中失血量的关系。P<0.05提示差异有统计学意义。< p="">

2 结 果

所有患者手术顺利,无重大手术并发症,无二次开胸止血,无手术死亡,均顺利出院。

全组临床资料中,与N组相比, Y组患者糖尿病比例高(30.9% vs 22.1%,P= 0.046),Y组患者术中输血浆量少(584.65±322. 81ml vs 681.47±359.38ml,P=0.006)。其他观察指标方面两组情况相似,差异无统计学差异(P>0.05)见表1 。抗血小板药物组临床资料中,与AC组相比,A组患者ACS比例低,PT时间长,但两组患者PT均在正常范围内,无手术禁忌;A组患者手术时间短,近段吻合口数多,术中红细胞使用率低,术中输血浆量多,术中血小板使用率低;A组患者术后血浆使用率低,术后血浆总使用量多,术后总引流时间短,术后住院时间延长。其他观察指标方面两组情况相似,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。2.2 手术失血因素

全组数据中,是否抗血小板治疗因素(r=-13.770, P=0.618)对术中失血量无显著相关性;手术时间因素(r=1.16, P=0.000)是影响术中失血量的相关因素,见表3。

抗血小板药物组数据中,冠心病类型因素(r=-22.625, P=0.545)对术中失血量无显著相关性;手术时间因素(r=0.738, P=0.010)是影响术中失血量的相关因素。2.3 出院随访

门诊或电话随访498例,失访113例(Y组91例, N组22例), 随访时间6-54月。随访期间8例死亡, 3例心源性死亡(Y组2例N组1例),2例恶性癌症(Y组),2例肺部感染(Y组N组个1例),1例不明原因(Y组)。其余患者恢复良好, 无心肌缺血表现,活动量较术前明显增加。

3 讨论

本临床研究的对象为611例在我院胸心外科接受首次单纯择期OPCABG的患者。Y组和N组患者术前基本情况分析,Y组糖尿病患病比例稍高于N组(30.9% vs22.1%,P= 0.046),其他各项无统计学差异。糖尿病被认为是CABG手术的一个危险因素[3,9],故在手术失血危险因素的多元回归分析中,加入糖尿病因素,本研究中糖尿病因素与术中失血量无相关性(P=0.166),因此可以认为两组患者术前临床资料间的差异不对手术失血并发症产生影响。

Y组和N组在手术失血量上差异无统计学意义,血制品的使用率上也无统计学差异。围手术期血制品的用量与手术出血关系密切[4-7],输血制品用量除了N组术中输血浆量较多外,红细胞、血小板的用量也相似。进一步分析术中输血浆情况,N组中平均用血浆量较多,这可能是N组患者术中应用较多的血浆扩容的原因。术后24小时内的病情变化较多,围手术期出血也常常发生在术后24小时内[4,11],两组术后24小时内胸腔引流量、输血制品用量等各项指标均无显著差异,同时术后总血制品使用率、使用量也都相量、输血制品用量等各项指标均无显著差异,同时术后总血制品使用率、使用量也都相似。通过术中、术后的各项观察指标的分析,说明抗血小板治疗并不增加择期OPCABG患者手术失血量、术后引流量及围手术期血制品的使用率。多元回归分析表明,手术时间因素是影响术中失血量的独立相关因素,这与临床经验和相关报道相符合[8]。而是否服抗血小板治疗因素与术中失血量无显著相关性,进一步证明了抗血小板治疗在择期OPCABG的安全性。

随着CABG术前抗血小板治疗的普及,以及不稳定冠心病双联抗血小板治疗患者的增多,阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗与手术相关出血并发症的关系是心脏外科医生关心的问题[12-13] 。我们因此将抗血小板药物组进一步分成两个亚组,阿司匹林组(A组)和阿司匹林+氯吡格雷组(AC组)。按照常规对两亚组的术前、术中、术后资料进行比较分析。术前资料中AC组急性冠脉综合症(acute coronary syndrome, ACS)的比例高,说明AC组的患者病情较重,符合目前临床治疗指南[14]中对ACS的患者应用双联抗血小板治疗的建议。在随后的手术失血危险因素的多元回归分析中,冠心病分类因素与术中失血量无相关性,这就校正了两组术前临床资料间的差异对手术失血并发症产生影响。A组的PT时间比AC组长,但两亚组患者PT都在正常范围内,对于手术是安全的。这一现象在另一个临床研究中也同样被发现[8],理论上抗血小板聚集药物不影响血凝检验结果,以上的现象可能是药物的其他作用,其原因还待进一步研究。

AC组手术时间比A组要长,而近端吻合口数却比A组少。两亚组桥血管数量相似,近端吻合口数少的AC组反而手术时间长,再考虑到AC组ACS患者的比例高,可解释为AC组患者病情严重,手术难度大。围手术期出血的重要指标手术失血量两组差异无统计学意义,也说明了双联抗血小板药物治疗不增加手术出血量。术中红细胞和血小板的使用率,AC组高于A组,而红细胞和血小板的使用量上两组无明显差异,双联抗血小板治疗可能增加术中红细胞和血小板的使用率。术中输血浆率相似的情况下,血浆用量A组多于AC组,这可能是A组术中应用较多血浆控制容量的原因。术后各指标中,总引流量无差异,但AC组术后引流总时间长于A组。这个可能跟临床医生事先知道患者用抗血小板药物情况而产生的主观偏倚有关。术后红细胞和血小板的使用率和使用量均无明显差异,血浆的使用率AC组高,而使用量A组高,可能与术后使用血浆控制容量有关。

本临床研究也存在一定局限性,表现为以下几个方面:1.本临床研究为回顾性分析2.非双盲研究,临床实践中会引起主观偏性3.围手术期出血与多个因素相关,本研究仅选取了常见的十余个因素4.没有进一步研究停药时间和手术出血的关系,仅仅按照临床常规术前服用和停止抗血小板药物[13-16]5.随访资料不够翔实。综上所述,术前抗血小板治疗不增加择期OPCABG患者手术失血量,围手术期红细胞和血小板的使用率和使用量。术前阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗与单用阿司匹林抗血小板治疗相比,前者不增加手术失血量,不增加术后红细胞、血小板的使用率、使用量及术后总引流量,但增加术中红细胞和血小板的使用率。

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