黄金昶师生共谈胰腺癌的治疗

对胰腺癌诊治的新思考时间:2013年9月1日主持:黄金昶整理:赵伟鹏参加人员:赵伟鹏田叶红姜欣王泽英王德辰讨论内容:我建议将胰腺癌分为胰头癌、胰体尾癌,两者的化疗和中药治疗思路不一致,在我的《十讲》有详细论述。下面讨论问题书中部分已有论述,但绝大部分是我临床所惑,有必要深入认识。

正文

对胰腺癌诊治的新思考

时间:2013年9月1日

主持:黄金昶

整理:赵伟鹏

参加人员:赵伟鹏田叶红姜欣王泽英王德辰

讨论内容:

我建议将胰腺癌分为胰头癌、胰体尾癌,两者的化疗和中药治疗思路不一致,在我的《十讲》有详细论述。下面讨论问题书中部分已有论述,但绝大部分是我临床所惑,有必要深入认识。下面是我讨论内容。

1.为什么较早侵犯血管和淋巴管?手术后为什么容易复发与转移?对我们治疗有何指导意义?

2.胰腺癌为什么会出现肝转移?什么情况下出现肺转移?肝肺转移病机分别是什么?

3.胰腺癌外观形态:肿瘤多向胰腺表面隆起,形成硬实结节或粗大结节、灰白色,肿瘤界限往往不清。癌肿大小不等,体积小的腺癌可埋于胰实质内,但其周围的胰腺组织往往陷于硬化,有时胰腺可变形。用中医如何解释这一现象?和淋巴瘤有何相似点?

4.胰腺癌发生最多的病理类型是为什么是导管细胞癌?而不是腺泡细胞癌?说明了什么?

5.胰体尾癌疼痛,疼痛原因是什么?如何快速长期有效止痛,中药和针刺?

6.胰腺癌食欲减退如何处理?我们应该从何角度处理?

7.如何对厥阴病提纲各症状在病机深度理解?胰腺癌不仅仅是厥阴病的寒湿,是否还应包括肝的疏泄和藏血功能?

8.胰头和体尾癌中医治疗思路有何不同?

9.胰腺癌治疗除围刺外,还应该加哪些穴位?

10.胰头癌、壶腹癌、胆管癌部位相近,病机有何不同?

11.治疗胰腺癌乌梅丸方中缺什么,还应揉进哪类药物,这类药物如何选择?

黄金昶:胰腺癌发病率越来越高,跟社会节奏增快、精神压力加大、暴饮暴食等有关系。胰腺癌扁鹊管它叫伏梁,梁就是我们盖房子的梁,是横着的,伏呢,我查说文解字解释为人牵着一条狗,潜伏的意思,你们看扁鹊肯定有内视功,在当时没有任何影像学仪器的情况下就能发现胰腺肿瘤是横长的。你看解剖上胰腺的结构,胰体胰尾偏下一些,胰头偏上一些。现代医学书把胰头癌、胰体尾癌统称为胰腺癌,没有把它们细分,我把它们分开了,胰头算一部分,胰体胰尾算一部分,他们的临床表现和治疗用药不一样。胰头癌容易出现黄疸、胰体胰尾容易侵犯周围神经出现疼痛,一出现疼痛就很难手术了。总体来说,从厥阴病寒湿角度来论治,多数效果还可以,但不尽善尽美,我把我临床中的一些困惑提出来,大家一起讨论。

我先把我知道的、我所思考的跟大家说一下,然后大家在我的基础上补充订正批驳修改,这样写起来比较容易。

第一个问题:为什么较早侵犯血管和淋巴管?手术后为什么容易复发与转移?对我们治疗有何指导意义?侵犯血管呢,因为胰腺癌性质偏寒,包绕血管是为了取暖;因为它有痰湿,所以容易淋巴转移。手术后为什么容易复发转移,因为它痰湿重,有湿的因素,湿性粘浊,故而很难切净。所以我们治疗胰腺癌要注重祛寒湿,选择乌梅丸加味。

姜欣:第一个问题,这个主要跟胰腺的解剖有关系,现代医学已经解释的很清楚了。胰体布满血管、淋巴管,淋巴管壁薄,内皮跟腺泡细胞之间有开口,这样方便它吸收、回收消化液。再一个,胰腺本身包膜薄且不完整,这样很容易造成它发生局部浸润。胰体胰尾比较特殊,它沿着神经鞘蔓延。

黄金昶:你说它的形态结构影响它转移,出现这种情况?也不一定,在身体和它有相似结构的地方也未必出现这种情况,你可以查查卵巢,卵巢也有好多跟它相似的地方。

田叶红:肯定是跟它的结构有关系的,跟它的肿物的特点有关系的,胰腺癌寒热并重,从胰腺本身来说,血管、淋巴管丰富,中医辨证一般血管偏热,淋巴管偏寒湿。

黄金昶:对,这要结合它的特点来,我们要着重讨论其所蕴含的中医信息,不要光讨论西医的解剖结构,讨论西医也要为我们中医辨证思维服务。其实具备血管、淋巴管比较多的还有卵巢等,卵巢淋巴管更多,卵巢血管也很丰富,正因为卵巢血管丰富,所以极少应用介入治疗。

田叶红:但早期卵巢癌较少出现血行转移,很多是腹盆腔的种植,这也和湿重有关系。

黄金昶:对,跟结构有关系,但一定要跟中医病机对得上,这是我一直强调的。

说胰腺癌有湿,它的浸润特点就能说明问题,你看它容易局部浸润,切不干净,这就说明它有湿。淋巴转移也不能单纯从痰湿考虑,有痰湿的因素,也有气滞血瘀的因素。湿不容易切净,所以容易复发。转移它有它的特点,不一定包绕血管就容易转移,肺上肿物包绕血管很常见,包绕血管者较少转移。胰腺癌偏寒偏痰湿且有气滞血瘀,但它不容易从神经转移,而神经从中医上讲偏阳性也反证了这个观点。

第二个问题:胰腺癌为什么会出现肝转移?什么情况下出现肺转移?肝肺转移病机分别是什么?为什么出现肝转移,因为肝跟胰腺是亲兄弟,都属于厥阴病,胰腺一有不足,首先求救于它的亲兄弟,会首先伤肝,所以容易出现肝转移。出现肝转移可能还存在气滞血瘀因素。文献报道胰腺癌会出现肺转移,那到底什么时候出现肺转移?其实到现在为止,我连一例胰腺癌肺转移患者都没见过。出现肺转移原因是什么,我也不清楚。它生存期很短,是不是还没转移到肺就over了。

田叶红:出现肝转移不是因为气滞血瘀而是气滞血虚。

黄金昶:有没有气滞血瘀呢?气滞血瘀跟气滞血虚可是两码事。

田叶红:对,是两码事,从肝脏本身来说它是一个体阴用阳的脏器,本身具有藏血的功能。癌细胞血行播散,随血液运行,在整个身体里流动,为什么在那儿就停下来,聚集起来?

黄金昶:胰腺癌肝转移肯定它本身先有血虚,体虚的话就用废,然后疏泄的功能受影响,调气功能受损,同时出现血瘀,由血虚带来的气滞血瘀,是这个意思吗?因为肝脏虚了造成的气滞血瘀。

田叶红:应该说气滞血瘀是血虚的一个病理性产物。

黄金昶:气滞血瘀存在在胰腺本身,或者说胰腺肿物形成的病机,因为肝血虚所以才能转移过去。

这样看来出现肝转移除了肝跟胰腺是亲兄弟,两者位置较近,且中医辨证肝与胰腺癌同属厥阴病,是首先伤肝的因素。还因为胰腺本身存在气滞血瘀才会长肿瘤,而肝血虚,正虚之处即是留邪之所,所以出现肝转移,所以既要活血理气又要补肝血助肝用,肝用恢复则疏泄功能增强,两者相得益彰。

第三个问题:胰腺癌外观形态:肿瘤多向胰腺表面隆起,形成硬实结节或粗大结节、灰白色,肿瘤界限往往不清。癌肿大小不等,体积小的腺癌可埋于胰实质内,但其周围的胰腺组织往往陷于硬化,有时胰腺可变形。用中医如何解释这一现象?和淋巴瘤有何相似点?

胰腺是软的,像一个软面包似的,肿瘤在其表面隆起,形成硬性粗大结节,灰白色,界限不清,大小不等,这种情况有点像淋巴瘤。淋巴瘤是淋巴结凸出来,瘤子越来越大,可以看得见,淋巴瘤与气滞血瘀有很大关系。那同样情况,胰腺癌是不是也存在严重的气滞血瘀。

王德辰:往外长,肯定有内热,推动它往外走,

赵伟鹏:对,应该是有热,你看阳和汤治阴疽,它是属于寒湿的,它是漫肿无头,它虽然也会鼓包,但不会特别往外鼓。

田叶红:你看这些具有往外生长特点的植物之类的,都是因为有热在里面,有生生之机在。

黄金昶:对,热的证候还是多一点,那存在不存在气滞血瘀?

赵伟鹏:有包的话肯定存在,成形了嘛

黄金昶:那咱基本方里面是不是祛火的药少了?

王德辰:鼓包的话,肯定里面有热,欲通未通,肯定缺少通的药和祛火的药

黄金昶:你的意思是因为不通所以有火?

王德辰:我按厥阴病来理解还是寒包火,寒邪郁遏里面的相火。

黄金昶:对,寒包火,这个是对的。同时结节里面存在气滞血瘀,有寒的因素才会形成结节,“阴成形”,这跟淋巴瘤有很多相似的地方。

肿瘤为有形之物,肯定有气滞血瘀,而肿物向外突出,证明里面有火,肿物外面为硬性粗大结节,灰白色,证明外面有寒,即气滞血瘀的基础上存在寒包火。

第四个:胰腺癌发生最多的病理类型是为什么是导管细胞癌?而不是腺泡细胞癌?说明了什么?

这个问题大家各抒己见,未能解释清楚原因,待以后分析。

第五个:胰体尾癌疼痛,疼痛原因是什么?如何快速长期有效止痛,中药和针刺?

胰体胰尾癌容易疼痛,是因为癌瘤侵犯到腹膜后的一些神经及组织,中医辨证为胰体胰尾癌偏寒湿。那么中药针灸如何快速止痛?我发现胰腺癌患者后背有一个压痛点,可能是胰腧的位置,压痛特别明显,患者自己能感觉到,对那个点或灸,或刺血拔罐,疼痛很快缓解。口服汤药哪些能止痛呢?我自己体会失笑散管用。关于快速止痛,乌梅丸有一定止痛作用,失笑散也有一定疗效,后背刺血拔罐起效更快,胰腺癌疼痛问题对于我们来说问题不大。

姜欣:对于这种疼痛,马钱子行不行?

黄金昶:治疗胰腺癌疼痛我没试过马钱子,手里好久没有马钱子了,我多用马钱子治疗风湿类风湿类疾病,从理论上讲应该行。失笑散以前我用的不多,近期应用胰腺癌疼痛效果不错,乌梅丸本身就能止疼,加上失笑散这个疼痛就能缓解。

第六个:胰腺癌食欲减退如何处理?我们应该从何角度处理?

胰腺癌患者垂危时多表现为一个是疼,一个是不吃饭。谈到食欲的问题,我认为胰腺癌和长期精神压力有关,这里面可能一个有气滞的原因,大家说说还有哪些原因影响食欲?

姜欣:我们知道饥而不欲食,是一个病证名,就是指感觉饥饿但是不想进食。首见于《素问·至真要大论》,但是《伤寒论》中论述的比较详细,第228条“阳明病下之,其外有热,手足温不结胸,饥不欲食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”,热陷于胃,消谷善饥,胃气逆而不欲食;第355条“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥而不欲食,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。”邪在上焦不在中焦,故知饥,但上焦之痰饮阻遏中焦升降,故不欲进食;第326条厥阴病提纲“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,则利不止。”病不在胃,故知饥,木不疏土,胃气上逆,故不欲食,第120条“一二日吐之者,腹中饥,口不能食”用吐法疗宿食在上腕,用之不当易致邪陷津伤,虛阳亢进则消谷善饥,脾胃虛则受纳、转输、运化不及故不能食;总之,饥饿是因为脾运化尚可或邪热消谷,而不欲食是因为胃气不降,应当健脾和胃兼清热疏肝。

赵伟鹏:我补充两点,病人太虚弱了,不一定要运化,可能要补一下,比如山药,黄精这些。第二,可以加些醒脾的药,在常规健脾治疗的基础上,这两点可以考虑一下。

黄金昶:灸中脘管用吗?上脘管理食物进入,下脘管理食物外出,中脘是健运。这个胰腺癌食欲减退很讨厌,我们常用的五种改善食欲方法不好使。那我们基本方中缺的是什么?中脘可化湿,胰腺癌有湿的因素,湿容易困脾,脾困则食欲减退。

赵伟鹏:您说的那个治疗痰多不欲食的方子是金水六君煎吗?

黄金昶:不是,是另一个方子,治疗痰特别多不想吃饭的,这个方子有时候吃六七天才有效。这个方子本来是河北一位中医用来治食道癌的,后来我拿它治疗一个食道癌患者,食欲改善特别好,后来拿它来治疗痰多不思食欲,有一定效果。

田叶红:老师你说这些药是在乌梅丸基础上加吗?

黄金昶:肯定是

王泽英:厥阴本来应该是上寒下热,现在状态是上热下寒,所以我倾向于原方温阳药力度加大。我觉着老师主要是调病,调局部的,但中药还有一个很大的功能是调体质,如果体质可以使厥阴这个生生不息的力量继续下去,它就可以对抗肿瘤。

黄金昶:其实刚才我们讲吐,胃寒了能吐,热了也能吐,其实胃是喜欢寒的,因为胃多偏火。那你给它过多的热药,它食欲能起来吗?

王泽英:胃怎么会是喜寒的呢?

黄金昶:你看半夏泻心汤就知道了,它本身是调脾胃的,胃偏喜欢寒喜欢润,脾喜欢燥喜欢温。

赵伟鹏:应该说胃喜润恶燥,按中基理论这么说,而不能说它喜欢寒,尤其是东方人,亚洲人,还是喜欢吃热一点的东西,不喜欢吃凉的。你看像什么温胃舒胶囊之类的,都是温胃的,都用偏热的药,没有用凉药。

田叶红:不能这么说,亚洲人也有好多喜欢吃凉的。

黄金昶:半夏泻心汤是寒热并调的,寒对应胃使其降,温对应脾使其升。你要加过热的药,你是调什么?

王泽英:其实也不是过热的药,我意思是按照它这个寒热比例给它调,因为它是上热下寒嘛,有的真的是因为上面热太重了,你得给他点凉药降一降,有的是因为下面寒气太重了,能量升不上去,你再给它疏肝,没有能量支持它上去。

黄金昶:有道理。

王泽英:所以我觉着这个热药的剂量可不可以加大一点

黄金昶:要根据情况来调。

王泽英:对。

黄金昶:对于食欲减退,除了常规的健运脾胃之外,还应考虑情绪的因素,即存在气滞,还有虚的因素可酌加山药、黄精等纯补之药,再加藿香、丁香等醒脾理气之品。乌梅丸的寒热药比例可根据实际情况适当调整。

第七个问题:如何对厥阴病提纲各症状在病机深度理解?胰腺癌不仅仅是厥阴病的寒湿,是否还应包括肝的疏泄和藏血功能?厥阴病争议很大,这几个症状的病因病机是什么?我从厥阴病的提纲里悟出胰腺癌的治疗思路,这就是为什么我一直说六经辨证高明,因为我一直找不出咱中医的哪个脏腑跟胰腺相对应,它既是一个消化器官又是一个内分泌器官。胰腺癌不仅是厥阴病的寒湿,还得考虑肝的疏泄和藏血功能,气滞血瘀的问题。以后的方子里面还要加点理气活血的药。

第八个问题:胰头和体尾癌中医治疗思路有何不同?胰头偏湿热,胰体胰尾偏寒湿,为什么呢?从表现来说,胰体胰尾表现为疼,胰头表现为黄疸,一开始黄疸一般是阳黄,肯定夹热。治疗思路肯定是不一样的。那可不可以按我们治胆囊的方法来治疗胰头癌?胆囊癌的方就是清利湿热养肝,我现在正在有意识的去试用。

第九个问题:胰腺癌治疗除围刺外,还应该加哪些穴位?

王德辰:加手少阳三焦经和胰腧,胰腧放血可以止胰腺的疼痛,三焦经的一些穴位也可以调节胰腺的功能。

黄金昶:为什么加三焦经的穴位呢?

王德辰:三焦的功能跟胰腺有点像,而且胰的形态很像脂肪组织,三焦为人体网膜结构,又为元气之别使,也很像类似神经系统的东西,把气传到各处。且厥阴少阳互为表里,相互联系,都为人体之枢。

黄金昶:第十个问题:胰头癌、壶腹癌、胆管癌部位相近,病机有何不同?病机上有什么大的区别?哪个地方有区别?壶腹癌算肠道的,胆管癌算胆管的,胰腺癌算胰腺内的,病机有什么不同?这三个地方肯定都有湿,它们病机的区别是什么呢?壶腹在十二指肠,中医讲属于脾系统,肯定偏寒湿。

王泽英:我曾经见过一个胆管癌病人,我看他那个人还很有脾气,感觉跟情绪关系特别大,我不知道这有没有关系?

黄金昶:胆的肿瘤,跟情绪关系特别大?这个我不清楚。胰腺癌,百分之三四十的人是企业高管和政府高官,他们压力都很大,跟情志抑郁有没有关系?要是和情志抑郁有关系,这肯定与气滞有关系,而且胰腺癌病人性格偏内向。

王泽英:老师有一个跟这个关系不大的情况,就是抑郁症的病人照阳光可以治疗,温阳药也可以治。

赵伟鹏:麻黄附子细辛汤可以治抑郁症。

王泽英:所以抑郁症这种情绪低落,能量低的,是不是可以理解为热量不够?用在胰腺癌上是不是可以……?

黄金昶:胆囊可能更偏于湿热,胰头则可能是寒包着火了。

王德辰:胆囊可能相火不降的多,算命理八字也是,我观察不管是胆结石还是急性胆囊炎病人,都是金热,木火刑金。

黄金昶:那说明什么问题?

王德辰:还是相火大,相火不降。

黄金昶:就是火大一点,胆囊的话有火,夹着湿,胰腺可能湿偏重一些,火轻一些,外面还包有寒。能这样理解吗?

王德辰:只能说哪个偏重,肯定还包有湿。

王泽英:都有湿,只不过寒热比例不一样。

黄金昶:你看我治胆囊癌的基本方,田叶红知道,我不用理气药,胆囊癌效果很好。有一个北京科技大学的老师,患胆囊癌,没做手术,到现在4年了,病情没变化,胆囊癌可能跟气滞还是关系不大。我总结胰头这部位湿可能偏重一些,热相对少一些,外包着寒,还夹着气滞血瘀。

王泽英:胰腺癌如果是厥阴的话胆囊是少阳,刚好是一对,一个往上走一个往下走,病理状态下,一个上不去一个下不来。

黄金昶:这个也能说通,胆是少阳偏火一点,壶腹更偏寒湿一点。

田叶红:壶腹更偏寒湿?

黄金昶:因为壶腹在小肠,属脾,故寒湿重一些。

田叶红:壶腹不是胰总管和胆总管汇合的地方吗?

黄金昶:壶腹虽然和胰总管、胆总管有汇合,容易出现黄疸,别忘了它在肠道上,更偏脾虚一些。中医讲胆,它是一个器官,是奇恒之腑之一;壶腹虽然在十二指肠上,但它属脾所主;胰头呢,古人没有胰腺这个概念,治疗胰腺癌古人没有现成的方子。

这三个部位肿瘤的病机肯定都有湿,只不过寒热比例不同,壶腹属脾所主,偏寒湿;胆管则偏湿热且跟气滞关系不大;胰头除有湿热外跟气滞血瘀关系较大。

第十二个问题:治疗胰腺癌乌梅丸方中缺什么,还应揉进哪类药物,这类药物如何选择?要往里面加药是加膈下逐瘀汤还是大柴胡汤?其实我倾向于膈下逐瘀汤,我看网上说止疼的话元胡好,五灵脂次之,乳香第三,其实乳香止疼作用很好的,元胡力度不够。所以我倾向于膈下逐瘀汤,那要从肝经来调,是膈下逐瘀汤合适还是大柴胡汤合适呢?

咱基本方里面我已经加强了利湿,加进了养肝血的药,当归,白芍,应该再加点什么药?

田叶红:刚才不是说加醒脾的吗?

黄金昶:我以前倾向于膈下逐瘀汤,解决胰腺癌气滞血瘀问题。目前加失笑散解决了血瘀的问题,关于气滞可能大柴胡更好一些,因为很多胰腺癌患者大便秘结,通便之后很多症状会缓解所以通便很关键。再加点芳香化湿的药改善食欲。

姜欣:膈下逐瘀汤与大柴胡汤都可以选用,前方侧重理气活血止痛,后方侧重疏肝理气通便,后者可能对于便秘食欲差的患者更有效。

黄金昶:分析的有道理。

最后黄老师对今天讨论总结如下:

1.将胰腺癌分为胰头癌、胰体尾癌是有根据的,根据胰头癌偏热、胰体尾癌偏寒选择化疗和靶向药物疗效会有所提高,胰头癌可用紫杉醇加健择,胰体尾癌可选用健择加特罗凯。

2.胰腺癌较早侵犯血管和淋巴管是因为胰腺癌的病机是偏于寒湿。

3.胰腺癌容易肝转移是因为胰腺癌和肝转移癌同属厥阴病,胰腺癌病机中有气滞血瘀与肝的疏泄密切相关,肝血不足其转移的根本因素。

4.胰腺癌肿瘤多向胰腺表面隆起,形成硬实结节或粗大结节、灰白色,肿瘤界限往往不清,是因为内有火外有寒,也即寒包火,而且也与气滞血瘀有关。此与淋巴瘤及淋巴转移瘤机制相似。

5.胰体尾癌疼痛可在背部相关部位刺血拔罐、胰腺体表对应部位火针治疗;乌梅丸加味本身祛寒湿可止痛,如加膈下逐瘀汤、失笑散等可止痛,胰腺癌的疼痛治疗不复杂、不困难。

6.胰腺癌食欲减退不是胰酶胶囊能解决的,也不是我们改善食欲的五板斧能解决的,胰腺癌食欲减退可能与湿阻气滞有关,要理气、芳香化湿并举可能有一定疗效。

7.胰腺癌不仅仅是厥阴病的寒湿,还包括肝的疏泄和藏血功能,养肝血、理气活血也是其治疗重要内容。

8.胰头和体尾癌中医治疗思路不同,两者皆有湿邪、气滞血瘀;胰头癌偏热夹寒,胰体尾癌偏寒。

9.胰腺癌治疗除围刺外,理论上还应加手少阳三焦经的穴位。

10.胰头癌、壶腹癌、胆管癌部位相近,病机有别,胆管癌热重于湿;胰头癌湿重于热,外有寒邪;壶腹癌寒湿重。胰头癌、胆管癌还有肝血不足,胰头癌兼有气滞血瘀;壶腹癌兼有脾虚。

11.治疗胰腺癌乌梅丸方中已经含有养肝血、祛寒湿、咸寒清热、抗癌药物,还应加强清肝胆湿热、理气活血药物,清理肝胆湿热用茵陈蒿汤加金钱草、理气活血用膈下逐瘀汤;如出现气滞便秘食欲减退可将膈下逐瘀汤换成大柴胡汤。

12.胰腺癌发生最多的病理类型是为什么是导管细胞癌?而不是腺泡细胞癌,原因不清楚,有待以后逐步认识。

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