膝关节置换术中的标准

膝关节置换术是一个精细的手术,是“毫米级”的手术,为使手术后能获得良好的效果,必须在手术中的每一步达到相应的标准。我的手术风格是,不图快,严格按照步骤一步一步的来,不省略任何步骤,每做一步,都做相应的检查和验证,达到相应的标准,如果出现偏差达不到标准,立即修整偏差使之达到标准,然

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膝关节置换术是一个精细的手术,是“毫米级”的手术,为使手术后能获得良好的效果,必须在手术中的每一步达到相应的标准。我的手术风格是,不图快,严格按照步骤一步一步的来,不省略任何步骤,每做一步,都做相应的检查和验证,达到相应的标准,如果出现偏差达不到标准,立即修整偏差使之达到标准,然后再进行下一步骤。这样能够保证膝关节正确的截骨、良好的伸屈间隙平衡和合适的软组织张力。这样做的优点是手术质量好、术后患者的满意度高、手术时间相对恒定,不会出现返工的情况。

以常见的膝内翻畸形为例,简要介绍一下膝关节置换术的手术步骤和达到的标准:切开显露,初步去除骨赘、切除交叉韧带和部分半月板。股骨髓内定位,股骨远端截骨,截骨前、后检查股骨内、外侧髁的截骨厚度(标准:截骨厚度与股骨假体远端的厚度相等)。髓外定位检查股骨力线(标准:指向股骨头中心,一般为髂前上棘内侧3-100px,注意变异)。以合适的后倾行胫骨近端截骨,以外侧平台的最低点(含半月板)为标准进行截骨,检查外侧平台的截骨厚度(标准:截骨厚度与最薄的胫骨衬垫的厚度相等)。检查胫骨力线(标准:力线杆的上端对准胫骨结节中内1/3,下端对准距骨中心)。测量胫骨平台型号。再次去除骨赘、用间隙测量块测量伸直间隙及内外侧平衡(伸直间隙的标准:放入间隙测量块后施加外翻应力时内侧张开1-2mm,施加内翻应力时外侧张开1-3mm。如果伸直间隙小,通过后关节囊松解和增加股骨远端和/或胫骨近端截骨来达到。如果内外侧平衡达不到标准,通过软组织松解来达到内外侧的软组织平衡)。综合参考股骨后髁、通髁线、Whiteside线、软组织张力来确定股骨截骨模板的旋转、测量确定股骨截骨模板的型号。放入四合一截骨模板,屈膝90°撑开膝关节间隙,用直尺测量屈膝间隙和内外侧平衡,然后行前后髁截骨。如果屈膝间隙内外侧不平衡,通过调节截骨模板的旋转来解决,如果屈曲间隙与伸直间隙不相等,通过改变截骨模板型号、前移或后移模板来解决。前后髁截骨完毕,放入椎板撑开器,切除残余内外侧半月板,去除股骨后髁骨赘和多余的骨质。屈膝90°放入间隙测量块检查屈曲间隙及内外侧平衡(标准是内侧张开1-2mm,外侧张开1-3mm。)如果屈伸间隙不平衡,通过截骨、松解等方法使伸屈间隙平衡。然后行前后斜面和髁间截骨。安装试模,检查伸直(标准:膝关节完全伸直)、屈曲(标准:重力法确定屈曲角度, 130°以上)、伸直稳定性(标准:完全伸直时,膝关节非常稳定,施加内外翻应力时内外侧张开均小于2mm。屈膝20°时,施加外翻应力时内侧张开1-2mm,施加内翻应力时外侧张开1-3mm)、屈曲稳定性(标准:屈膝90°时,施加外翻应力时内侧张开1-2mm,施加内翻应力时外侧张开1-3mm)、髌骨轨迹(标准:屈伸过程中,髌骨始终在股骨滑车沟内。用无拇指试验、布巾钳、缝线、松驱血带的方法进行检查。如果轨迹不好,行外侧支持带松解,直至髌股轨迹良好为止)。采用屈伸活动法、同时参照胫骨结节中内1/3的方法来确定和标记胫骨假体的旋转(标准:伸膝时胫骨衬垫与股骨假体之间没有缝隙,胫骨假体中心在胫骨结节内缘与正中之间)。胫骨髓内准备,冲洗,骨水泥固定股骨和胫骨假体,放置衬垫试模。骨水泥凝固后,再次检查伸直、屈曲、伸直稳定性、屈曲稳定性和髌骨轨迹,放入合适厚度的衬垫。松止血带、止血、放引流、缝合伤口。

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