阴道封闭术对老年盆腔器官脱垂患者肠道困扰症状的疗效观察

张迎辉 鲁永鲜 刘昕 王文英 刘静霞 沈文洁 赵英 葛静 牛珂(解放军总医院第一附属医院妇产科,北京100048)【摘要】 目的:观察阴道封闭术对老年重度盆腔器官脱垂(POP)患者肠道梗阻及失禁等肠道困扰症状的疗效。方法:在2005年10月-2010年2月期间,采用盆底功能障碍症

正文

张迎辉 鲁永鲜 刘昕 王文英 刘静霞 沈文洁 赵英 葛静 牛珂

(解放军总医院第一附属医院妇产科,北京100048)

【摘要】 目的:观察阴道封闭术对老年重度盆腔器官脱垂(POP)患者肠道梗阻及失禁等肠道困扰症状的疗效。方法:在2005年10月-2010年2月期间,采用盆底功能障碍症状问卷结直肠肛门困扰量表(colorectal-anal distress inventory,CARDI-8)及生活质量问卷结直肠肛门影响问卷(colorectal-anal impact questionnaire,CARIQ-7),对60例因POP-Q Ⅲ~Ⅳ期重度POP而实施阴道封闭手术的患者,分别于术前、术后2个月、6个月及1年进行肠道困扰症状以及生活质量调查。问卷评分越低表明肠道困扰症状越轻,对患者生活质量影响越小。结果:术后2个月、6个月及1年时随访率分别为93%(56/60例)、88%(53/60例)和87%(52/60例)。11例术前有排便梗阻者于术后2个月时有6例症状消失,其余5例有不同程度改善。3例粪失禁者于术后2个月时有2例症状缓解,1例无改善。术后无新发肠道困扰症状。CARDI-8与CARIQ-7在术前及术后2个月、6个月及1年时的平均得分依次为(12.92±15.80)分、(5.19±7.18)分、(4.57±5.95)分、(4.48±5.93)分和(8.10±14.33)分、(4.51±8.92)分、(3.85±5.97)分、(3.78±5.93)分,术后评分较术前均有显著下降(PCARDI-8=0.0000,PCARIQ-7<0.01)。结论:阴道封闭手术可以有效缓解老年POP患者排便梗阻症状并改善患者的生活质量;对粪失禁的疗效仍有待于进一步的临床研究。

关键词 阴道封闭术;盆腔器官脱垂;肠道症状

Effects of colpocleisis on bowel symptoms among women with sever pelvic organ prolapse

ZHANG Ying-hui,LU Yong-xian,LIU Xin,et al.Department of Obstetrics and Gynecology, First Affiliated Hospital, General Hospital of People’s Liberation Army, Beijing 100048,China

Corresponding author: LU Yong-xian, email: yongxianlu@sina.com

Abstract Objective: To observe the effects of colpocleisis on bowel symptoms in selected elderly patients with sever pelvic organ prolapse. Methods: From Oct. 2005 to Feb. 2010,60 severe POP patients with stage Ⅲ and Ⅳ by POP-Q system underwent total and partial colpocleisis. Patients completed the colorectal-anal distress inventory (CARDI-8) and colorectal-anal impact questionnaire(CARIQ-7) before the operation and repeated them at 2 months ,6 months and 1 year after the operation.. Results: 56(93%,56/60) ,53(88%,53/60) and 52(87%,52/60) patients respectively completed the questionnaires at 2 months,6 months and 1 year after operation. Obstructive defecation symptoms resolved in 6 patients and improved in other 5 patients at 2 months after surgery. Fecal incontinence symptoms improved in 2/3 patients.No de novo bowel symptoms occured after surgery. This improvement was maintained at the 1 year follow-up. Mean CARDI-8 score improved significantly from 12.92±15.80 at baseline to 5.19±7.18 at 2 months, 4.57±5.95 at 6 months and 4.48±5.93 at 1 year after the operation(P=0.0000). Mean CARIQ-7 score improved significantly from 8.10±14.33 at baseline to 4.51±8.92 at 2 months, 3.85±5.97 at 6 months and 3.78±5.93 at 1 year after the operation(P<0.01=. Conclusions : Colpocleisis effectively relieaved bothersome obstructive symptoms related to pelvic organ prolapse and improved patients quality of life .It’s effects on fecal incontinence needs further research.

Key words colpocleisis;pelvic organ prolapse;bowel symptom

排便困难、排便不尽感、粪失禁(fecal incontinence,FI)等肠道困扰症状是盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)患者常见的盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction,PFD)症状之一,严重时可影响患者的生活质量。据统计,在尿失禁和POP人群中,88%的患者至少有一种肠道困扰症状,其中最为常见的是排便困难(60%)、排便不尽感(59%)及FI(58%)[1]。随着人口老龄化程度日益加重,老年POP患者数量随之增加,肠道困扰症状亦更为常见。此类人群常为年老体弱、合并较多内科疾病者,难以耐受较为复杂的盆底重建手术。阴道封闭术因其手术风险小、术后恢复快、解剖成功率高以及复发率低的优势已成为此类患者的常用术式之一[2]。目前关于阴道封闭术的研究多关注其解剖成功率以及对患者排尿困扰症状的疗效,而较少关注对患者肠道困扰症状的影响。为此,解放军总医院第一附属医院妇产科于2005年10月-2010年2月对60例因重度POP行阴道封闭术患者进行了肠道困扰症状及其对患者生活质量影响的调查,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年10月-2010年2月于我院妇产科采用全或部分阴道封闭术治疗POP患者共63例,其中除3例老年性痴呆及精神障碍外余60例完成了术前的调查问卷。60例患者年龄58~84岁,平均(73±5)岁;体重指数(BMI)18.7~32.4 kg/m2,平均(25±4)kg/m2; 产次1~11次,平均(3.5±2.2)次; 绝经时间6~38年,平均(24±6)年。60例患者POP定量分度(POP-Q)法分期均为Ⅲ~Ⅳ期,其中Ⅲ期50例(83%),Ⅳ期10例(17%)。阴道后壁膨出39例(65%)。6例(10%)有阴道后壁特定部位的筋膜缺陷,56例(93%)有会阴Ⅱ度陈旧性裂伤。无肛门括约肌损伤者。术前平均会阴体长度(2.6±0.9)cm。术前有排便用力及排便不尽感者各11例(18%),干大便失禁者3例(5%)。无患者需手辅助排便,无排便疼痛及直肠脱垂等症状。

1.2手术 采用阴道全或部分封闭术、直肠筋膜特定缺陷修补术及肛提肌缝合+会阴体修补术[2]。

1.3调查问卷 采用经典POP症状问卷盆底困扰量表简表中的分量表结直肠肛门困扰量表(CARDI-8)以及生活质量问卷盆底影响问卷简表中的分量表结直肠肛门影响问卷(CARIQ-7)[3]。CARDI-8问卷共包括排便困难、排便不尽感、干大便失禁、稀大便失禁、气体失禁、排便急迫感、排便疼痛及直肠脱垂等8个问题。其评分标准为:无症状0分,有症状但对生活质量无影响1分,轻度影响2分,中度影响3分,重度影响4分。CARDI-8得分(0~100分)=各题评分相加除以相应的题目数×25,分值越高,表示肠道困扰症状越重,反之越低。CARIQ-7问卷主要评估患者肠道困扰症状对日常家务劳动、日常锻炼、娱乐、乘车外出、人际交往、精神焦虑及心理挫折等7个方面的影响,籍此评估对患者生活质量的影响程度。其评分标准:对生活质量无影响0分,轻度影响1分,中度影响2分,重度影响3分。CARIQ-7得分(0~100分)=各题评分相加除以相应的题目数×100/3,分值越高表示肠道困扰症状对生活质量影响越大,反之越低。

1.4 结果判断标准  将单项症状评分≥2分的症状视为肠道困扰症状。术后肠道困扰症状缓解标准为术后症状消失或原有症状评分降低。新发症状定为术后出现不同于术前的肠道困扰症状。

1.5 调查方法  问卷调查由非手术人员专人实施,与患者共同完成。术前问卷于入院后实施手术前完成,术后调查问卷则于术后2个月、6个月及1年门诊随访时完成。未能来院随访者采用电话随访。所有完成问卷随访的患者均为意识清醒、能独立回答问题者。

1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析,定量数据采用t检验或秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2

60例完成调查问卷患者中,实施全阴道封闭术45例(75%),部分阴道封闭术15例(25%),同时行肛提肌缝合+会阴体修补术56例(93%),行直肠特定筋膜缺损修补6例(10%)。60例患者均无手术副损伤。术后病率5%(3/60例),其中泌尿系统感染2例,菌血症1例。术后2个月、6个月、1年时随访率分别为93%(56/60例)、88%(53/60例)和87%(52/60例),其中1例患者于术后8个月因心脏病死亡。所有随访者术后POP-Q分期均≤Ⅰ期,手术客观成功率100%。术后一年时会阴体平均长度为(3.5±0.9)cm。11例术前有排便梗阻者于术后2个月时有6例症状消失,其余5例有不同程度改善。3例粪失禁者有2例于术后2个月时症状缓解,1例无改善。术后2个月时CARDI-8、CARIQ-7评分均有显著下降(表1、2),并维持至术后1年。术后1年时无一例患者新发肠道困扰症状。

表1 60例患者阴道封闭术前后评分(`x±s )

调查问卷

术前

(n=60)

术后2个月(n=56)

术后6个月(n=53)

术后12个月(n=52)

CARDI-8

CARIQ-7

12.92±15.80

8.10±14.33

5.19±7.18*

4.51±8.92**

4.57±5.95*

3.85±5.97**

4.48±5.93*

3.78±5.93**

注:* 表示P=0.0000,** 表示P<0.01。

表2 14例肠道困扰患者阴道封闭术前后评分(`x±s )

调查问卷

术前

(n=14)

术后2个月(n=14)

术后6个月(n=14)

术后12个月(n=14)

CARDI-8

CARIQ-7

55.37±15.56

34.71±17.55

20.76±18.79a

18.04±17.14b

17.31±17.90a

14.58±15.63c

16.64±11.80a

14.04±10.18c

注:a 表示P=0.0000,b表示P<0.05,c表示P<0.01。

3

排便困难、排便不尽感等排便梗阻症状以及FI是老年重度POP患者常见的肠道困扰症状。据统计,美国普通人群中便秘的发生率约为2%~30%,9%年龄>20岁的社区女性曾有FI的经历[4,5]。其老年重度POP人群中的发病率更是明显增加。Gutman等的研究发现77% POP-Q Ⅲ~Ⅳ期患者至少有一种肠道困扰症状,其中排便梗阻与FI症状分别占17%~26%及12%~35%[6]。Raza-Khan等[7]对463例POP患者的调查研究同样发现,83%的患者至少有一种肠道困扰症状,其中主要为排便困难(54.9%)、排便不尽感(56.2%)、气体失禁(53.5%)。这些症状因程度及种类不同,对患者生活质量的影响也有不同。当症状加重,尤其是FI,可对患者的生活质量带来严重影响[8]。然而,很少有患者关注甚至忽略了自身的肠道困扰症状。Raza-Khan等[7]的研究还显示仅有0.7%~3%患者的就诊主诉中包括肠道困扰症状。本研究中也无一例患者因肠道困扰症状而就诊。分析其原因可能有如下几点:①多数肠道困扰症状在POP之前即有,患者认为与POP无关;②患者认为这些症状属于老年人常见症状,无关紧要;③其它PFD症状更重而忽视了肠道困扰症状;④患者因涉及问题尴尬而不愿提及。

尽管较多文献表明POP患者多见肠道困扰症状,但目前尚无确切证据表明此与阴道后壁膨出及膨出程度有关 [9-14]。部分患者盆腔器官脱垂前即可能存在肠道功能障碍或许与此有关。本组调查结果表明,25例患者虽有不同程度阴道后壁膨出,但并无明显肠道困扰症状;而有排便梗阻症状(11例)以及干大便失禁(3例)的患者中,也仅有4例为阴道后壁POP-Q Ⅲ~Ⅳ期膨出,其余均为POP-QⅠ~Ⅱ期。尽管如此,国外较多文献仍然表明,某些盆腔重建手术,如修复阴道顶端缺陷的骶骨阴道固定术以及修复阴道后壁缺陷的直肠膨出修补术,确实可以改善POP患者的肠道困扰症状[15-18]。阴道封闭手术虽非盆腔重建手术,但术中所形成的阴道纵隔很好修复了阴道顶端及后壁缺陷,在一定程度上起到了盆底重建的效果,因而也有效改善了肠道困扰症状[6,17,19]。有文献报道阴道封闭术后排便梗阻及失禁症状缓解率可高达50%~100%,而新发症状的发生率只有0%~14%[6]。本组研究结果显示患者术前CARDI-8及CARIQ-7评分于术后2个月时显著下降并持续至术后1年,表明患者的肠道困扰症状在阴道封闭术后确实得到了改善。

目前多数学者主张在阴道封闭术中同时采用肛提肌缝合及会阴体修补,但其目的主要是减少阴裂大小及进一步加强盆底支持以减少脱垂复发,而非针对改善肠道困扰症状。国外文献表明,患者的肠道困扰症状在阴道封闭手术+肛提肌及会阴体修补术后获得改善[6,17,19]。尽管这些研究并未明确肛提肌及阴体修补与肠道症状改善的关系,但至少表明阴道封闭术+肛提肌及会阴体修补并没有对肠道功能带来不利影响。本组研究对此14例患者实施阴道封闭+肛提肌、会阴体缝合术,结果显示CARDI-8、CARIQ-7评分均明显降低。而对无肠道困扰症状患者实施此术式,亦无新发肠道症状,似乎表明此种联合术式对老年POP伴肠道功能障碍者是有益的。阴道封闭术中是否同时行直肠特定筋膜缺损修补目前仍存在争议[20]。有作者提出,在阴道封闭术时应单独对直肠膨出进行修补,甚至加用修补材料,认为由此可提高手术效果[21]。Gustilo-Ashby等人分别采用单纯阴道后壁缝合术、特定筋膜缺损修补以及使用合成网片的特定筋膜缺损修补等3种方法进行直肠膨出修补的随机试验,术后1年的结果显示3种方式的结果并无差异,大多数患者的肠道困扰症状得以缓解;但仅有排便不尽感及排便困难症状与阴道后壁的解剖学治愈相关 [18]。本组11例术前有排便梗阻者中有6例检查出有直肠特定筋膜缺损者,术中同时对此进行了修补,术后排便梗阻症状好转。

FI在老年POP患者的肠道困扰症状中占据一定的比例,其对患者生活质量的影响要明显大于其他肠道困扰症状[8]。本组研究中3例FI患者的CARDI-8及CARIQ-7评分就高达43.75~59.38分及33.33~57.14分。FI的临床病因复杂,除与分娩损伤等因素导致肛门内、外括约肌缺陷有关外,还涉及盆底血管及神经支配、雌激素受体、肠道功能等诸多因素。尽管目前文献显示阴道封闭术可在一定程度上改善患者FI症状,但均未对其原因作进一步阐述。阴道封闭术后患者盆底的支持获得整体改善或许与此有关。本组3例患者经肛门指诊及肛门超声检查除外肛门括约肌损伤,未行肛门测压、直肠球囊测压、排便造影以及电生理等检查进一步明确病因。但是该3例患者在阴道封闭术+肛提肌及会阴体修补术后有2例FI症状获得了缓解,CARDI-8及CARIQ-7评分也降至6.25~18.75分及14.29~23.81分,1例FI症状仍无改善。因本组FI患者例数较少,故本文未作进一步分析。

总的来讲,阴道封闭手术可以有效缓解POP患者排便困难、排便不尽感等肠道梗阻症状;对FI的疗效仍有待于进一步的临床研究。

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