小儿脓胸

小儿脓胸病菌侵入胸膜腔,产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染,称为脓胸。脓胸根据病程长短可分为急性和慢性;按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸;按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。常见发病部位胸膜腔常见病因病菌侵入胸膜腔常见症状胸痛,咳嗽,呼吸困难等病因胸膜

正文

小儿脓胸
病菌侵入胸膜腔,产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染,称为脓胸。脓胸根据病程长短可分为急性和慢性;按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸;按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。
常见发病部位
胸膜腔
常见病因
病菌侵入胸膜腔
常见症状
胸痛,咳嗽,呼吸困难等
病因
胸膜腔的化脓性感染所造成的胸膜腔的积脓。病原菌可以通过以下途径进入胸膜腔:
1.肺部炎症,特别是靠近脏层胸膜的肺炎可直接扩散到胸膜腔。
2.肺脓肿或结合空洞直接破溃到胸膜腔。
3.胸壁、肺或食管的外伤。
4.纵隔感染扩散到胸膜腔,如食管自发性破裂或穿孔。
5.膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。
6.菌血症或脓毒血症的致病菌经血液循环进入胸膜腔。
7.医源性感染,如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。
在抗生素问世之前,肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌是脓胸的主要致病菌,现在较为多见的致病菌为葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌,如克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等,也可为结核菌、阿米巴原虫和放线菌等特殊病原微生物感染。
临床表现
1.病史与症状
脓胸继发于肺部感染时,通常都有急性肺炎的病史,当肺炎引起的发热等症状逐渐好转后,患者再次出现高热、胸痛、大汗、胃纳差和咳嗽加剧等症状;如果为肺脓肿破溃引起的急性脓胸病例常有突发性的剧烈胸痛、高热和呼吸困难,有时还有发绀和休克症状。如发生支气管-胸膜瘘时突然咳大量脓痰,有时有血性痰。
慢性脓胸为急性脓胸经历6~8周未能及时治愈转入慢性期,由于较厚的纤维板形成,脓液中的毒素吸收减少,临床上急性中毒症状较轻,主要为慢性中毒症状和长期慢性消耗造成的低热、乏力、消瘦、贫血、低蛋白等,并有慢性咳嗽、咳痰、气短和胸痛,活动时呼吸困难。
2.体征
脓胸急性期患者呈急性面容,有时不能平卧,患侧呼吸运动减弱,叩诊浊实,听诊呼吸音明显降低或消失。
脓胸慢性期患侧胸廓塌陷,呼吸运动减弱,脊柱向患侧侧弯,气管和纵隔移向患侧,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音明显降低或消失。如果合并支气管胸膜瘘,当患者健侧卧位时可出现呛咳加重。病程长久患者可有杵状指(趾)。
检查
1.血液化验
白细胞计数增高,中性粒细胞比例增多,核左移,可见中毒颗粒,慢性期有贫血,血红蛋白和白蛋白降低。
2.胸腔穿刺液化验
早期渗出液,继而脓性,部分有臭味,白细胞计数达(10~15)×10/L,以中性粒细胞为主;蛋白质含量>3g/dl,葡萄糖<20mg/dl,涂片染色镜检可找到致病菌,进行培养可确定致病菌,药敏试验用于指导治疗。
3.胸部X线检查
早期X线同一般胸腔积液征或包裹性胸腔积液相像,合并有支气管-胸膜瘘时有气液平。慢性期胸膜粘连,患侧胸容积缩小,肋间隙变窄,纵隔移位等。
4.肺功能检查
慢性期为限制性通气功能障碍,肺活量减低。
5.痰色检查
疑有支气管-胸膜瘘时,可于胸腔内注入1%亚甲蓝2~5ml后观察咳出痰之颜色,以助诊断。
诊断
根据症状、体征、X线表现,特别是胸穿结果,均能明确诊断。
治疗
急性脓胸的治疗原则为抗感染、排净脓液促进肺复张以消灭脓腔、全身给以一般治疗。
1.一般治疗
应加强营养、补充血浆或白蛋白、维持水、电解质和酸碱平衡及对症处理。
2.抗菌药物治疗
根据胸腔液或血培养结果和药敏试验结果,选择有效的抗菌药物,一般采用联合、足量、静脉内全身给予。特殊菌种如结核菌、真菌、放线菌等应给予有效的抗痨方案和抗真菌治疗。
3.脓胸的局部处理
(1)及早穿刺排脓、消灭脓腔是控制感染的关键。每次抽净脓液后用生理盐水灌洗,然后向胸腔内注入抗生素,如庆大霉素,溶于10~15ml生理盐水中使用,或其他对细菌敏感的抗菌药物。开始每日或间日1次,以后视病情而定。
(2)如穿刺引流脓液不佳,病情进展,毒血症明显者,或合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸,可在在局麻下做肋间插管或经肋床插管闭式引流排脓,灌洗和局部抗生素注入治疗,脓腔关闭后拔管。
4.慢性脓胸的治疗
对慢性脓胸的治疗原则是改善患者全身状况,排除造成慢性脓胸的原因,闭合脓腔,消除感染。具体可包括:
(1)纠正贫血与营养不良,改善全身营养状况,对贫血严重的患者可以少量多次输血。
(2)改善原有胸腔引流,使引流更通畅,为以后的手术创造条件,部分患者可因此得以闭合脓腔。
(3)胸膜纤维板剥脱术:剥除壁层和脏层胸膜上的纤维板,使肺组织从纤维板的束缚中游离出来,重新扩张,不仅消除了脓腔,而且还能改善肺的通气功能,这是最理想的手术。但由于肺内有广泛病变或增厚的胸膜与肺组织粘连过紧,使胸膜纤维层常无法剥除。因此,该手术的适应症比较严格,仅适用于肺内无空洞、无活动性病灶、无广泛纤维性变、肺组织能够扩张的慢性脓胸。
(4)胸膜肺切除术:慢性脓胸合并广泛而严重的肺内病变,如空洞、器官和支气管高度狭窄或支气管扩张等,需施行胸膜全肺切除或胸膜肺叶切除术。
(5)胸廓成形术:目前多用改良的Schede手术,即仅切除壁层纤维板,骨膜下切除肋骨,保留骨膜和肋间肌、肋间神经和血管,将肋间束固定在脏层纤维板上,消除脓腔。

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