保胆取石、取息肉的适应症和禁忌症

胆囊息肉保胆手术的适应症:(1)胆囊功能好;脂肪餐前后,超声检查胆囊较餐前缩小1/3以上。(2)息肉直径>5mm;息肉大小不是切胆或保胆的标准,息肉>10mm大多数仍为良性,而息肉>6mm也有恶变者。胆息肉太小,冰冻切片快速诊断有一定的困难。(3)息肉经快速病理

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胆囊息肉保胆手术的适应症:(1)胆囊功能好;脂肪餐前后,超声检查胆囊较餐前缩小1/3以上。(2)息肉直径>5mm;息肉大小不是切胆或保胆的标准,息肉>10mm大多数仍为良性,而息肉>6mm也有恶变者。胆息肉太小,冰冻切片快速诊断有一定的困难。(3)息肉经快速病理切片检查证实为良性并细胞增生部活跃;有经验的医生凭高精的内镜影像在术中也可对大部分胆囊息肉做出初步诊断。(4)息肉基底小,容易完全切除或彻底破坏。

禁忌症:(1)快速病理切片检查报告息肉恶变或者细胞增生活跃未能排除癌变;(2)息肉基底宽,息肉未能完全切除;(3)胆囊功能差,餐后胆囊体积缩小<1/3,尤其合并结石者。(4)患者心肺、凝血功能异常,不能耐受手术。

胆囊结石保胆手术适应症:(1)胆囊有收缩功能:除了胆囊急性梗阻、急性炎症以外,所有患者都须经B超或核素胆道路显像检查证实有收缩功能。胆囊功能欠佳者,只要收缩排空表现,取石后胆囊也有不同程度改善。(2)胆囊管胆总管通畅:取石后见胆囊管口有胆汁进出。胆总管有者经EST同时取出。近几年有些胆囊管急性梗阻并急性炎症患者也要求施行保胆手术,而这些患者不能进行胆囊收缩功能检测,是否施行保胆手术,医生必须根据患者的病史,影像资料,术中所见胆囊的病变程度,取石后胆管的通畅情况,对其潜在的功能情况进行评估后做术式选择。临床实践发现这些患者经抗炎和手术取石治疗,梗阻解除后有部分患者胆囊功能恢复。尤其那些初次发作,时间<24小时,或解痉抗炎治疗已缓解,取石后胆囊管口有胆汁进入者,术后胆囊功能有不同程度恢复。取石后胆囊仍无胆汁进出,不能排除胆囊管内结石梗阻,预计术后也无法取出者不适合保留胆囊。有症状不是保胆手术选择的标准(条件),无症状有功能的胆囊结石,取石后效果更佳。(3)胆囊壁后<5mm,壁间结石局限于而且能取净。(4)排除胆囊癌。

禁忌症:(1)胆囊已发生器质性病变与不可逆的功能损害。比如瓷化胆囊、萎缩性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎;(2)未排除胆囊癌;(3)胆囊管或/和胆总管阻塞未能及时解除;(4)畸形胆囊,如中隔胆囊、小胆囊、双胆囊。

现代腹腔镜内镜保胆手术治疗效果好,受到越来越多的患者和肝胆外科医生的欢迎。但保胆有严格指征和基本操作原则,没有相应的设备条件,盲目取石,术后不随访,不指导患者护胆防石治疗,效果肯定不好,结石复发。同时应遵循个体化原则上针对不同个体,不同的胆囊病理特征选择手术术式。而不是一味的切胆或一味的保胆。

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