小儿右室流出道起搏

由于电极位置易于固定,起搏阈值低等优点,右室起搏一般将电极固定在右室心尖部(Right ventricular apex, RVA)。但长期随访研究发现,RVA起搏可出现功能性二尖瓣反流、左室收缩功能下降、房颤和心力衰竭等现象,使患者临床症状加重,生活质量下降[1]。其原因是多方

正文

由于电极位置易于固定,起搏阈值低等优点,右室起搏一般将电极固定在右室心尖部(Right ventricular apex, RVA)。但长期随访研究发现,RVA起搏可出现功能性二尖瓣反流、左室收缩功能下降、房颤和心力衰竭等现象,使患者临床症状加重,生活质量下降[1]。其原因是多方面的,既包括异常起搏造成心肌纤维排列紊乱、心肌灌注减少,也包括由于起搏顺序异常导致心室间和心室内兴奋收缩不同步、耗氧量增加、收缩效率下降等[2]。有鉴于此,寻找更好的起搏位点以替代RVA,减少可能的并发症成为研究重点。目前临床较可行的替代点为右室流出道(Right ventricular outflow tract,RVOT)、室间隔以及His束。由于三个部位均临近正常传导系统,因此,兴奋传导接近于正常生理顺序,从而减少心室兴奋-收缩不同步状态。研究发现三个起搏位点各有优缺点,右室流出道起搏对左室血液动力学影响较小,左右心室不同步现象明显减轻,但有时电极难固定。间隔部位则是起搏阈值低,电极易于固定,虽然,理论上认为间隔部起搏接近生理状况,可减少对左室功能的影响,但临床研究发现与RVA起搏相比,两者对LVEF和活动耐量的改善并无差异。His束起搏最接近生理状态,此处起搏可抑制心室重构,明显改善心功能,尤其重要的是His束起搏可显著减少心室间/内不同步现象。由于导线难以持久固定、起搏阈值变化大等缺陷,间隔部起搏和His束起搏应用较少,目前临床多采用RVOT起搏[3,4]。

一、右室流出道(RVOT)的解剖位置:

RVOT解剖区域介于肺动脉瓣下缘,三尖瓣装置上缘(和His束在同一水平),外侧为心室游离壁、内侧为室间隔,可简单的分为前壁、后壁、游离壁和间隔壁。由于RVOT间隔部上部和升主动脉近端毗邻,因此,严格意义上的间隔部位只是RVOT间隔下部较小范围(如图)。动脉圆锥部位的间隔由于位置高,表面光滑,不利于电极固定;室上嵴下的间隔,有肌小梁,为电极固定的常用部位[5]。

二、右室流出道电极安装及定位:

1. 电极安装:与RVA起搏不同,RVOT起搏电极为螺旋主动电极,需通过体外旋转将电极拧入室间隔,操作有困难,需一定技巧。由于圆锥部间隔临近主动脉瓣,为避免损伤主动脉瓣,一般将电极固定在室上嵴下间隔,因此,位置的选择和判断至关重要。既往研究发现,小儿由于右室流出道狭小,很多电极常错误的固定到了游离壁,近期随着输送装置的改善(如图),成功率大为提高。

2. 电极定位:

1) 透视下RVOT电极定位:

RVOT可以简单的分为前壁、后壁、游离壁和间隔壁,要确定RVOT电极的具体位置,必须参考四个投照视角:

1. 后前位(PA):当电极位于RVOT底部时,PA位可较好地判断其位置,通常位于间隔部的电极指向上方,但对于间隔部的电极,往往难以区分其位于游离壁还是间隔壁,所以必须参考其他视角。

2. 右前斜位(RAO):常用来判断电极是否进入冠状窦和其他心脏大静脉。从PA视角有时较难判断电极是位于右室还是已经进入冠状窦,但RAO视角好判断。

3. 左前斜位(LAO):LAO有利于判断电极是位于间隔部还是游离壁,当电极位于间隔部时,其末端指向右后,当位于游离壁时,则指向左前[5,6]。

4. 左侧位(LL):对判断电极位置也非常有价值,LL视角电极末端指向后方时,电极位于间隔部,其特异性为100%,指向前方时,则是游离壁。(如图)

2) EKG电极定位:

较游离壁而言,RVOT间隔壁位于左后方,此部位起搏QRS间期短,电向量环背向I导联,R波向下。而游离壁起搏则QRS波宽,I导联R波向上,III导联R波向下,且有切迹,其特异性可达90%(如图)[7]。

为何要准确判断电极位于何处?主要有几点考虑,1)间隔部位更靠近His束,其产生的电-兴奋激动传导顺序更接近生理状况,2)冠状动脉前降支走行于前室间隔沟中,电极固定在前游离壁易损失冠状动脉,造成心肌缺血。有研究发现,电极如果固定在前游离壁将离前降支较近,长期可能造成冠状动脉损伤[8],3)室上嵴下间隔,起搏阈值较低,容易固定,不会造成心肌穿孔和心包炎,也不会出现膈肌刺激或肋间神经刺激现象[9],4)间隔部位电极为螺旋电极,一旦安装固定,很少发生位移,后期如果更换电极较游离壁固定更换更安全[10]。

三、右室流出道起搏优势:

1. 保护心功能,减少心肌重构

间隔部起搏由于起搏位置临近正常传导束,起搏后兴奋沿左右束支传导至心室,使双侧心室基本同步兴奋-收缩,从而避免了由于RVA起搏所致心室间不同步所导致的二尖瓣反流和心功能不全。有关儿童的研究表明无论是术后早期还是长期随访均发现,间隔部起搏左右心室不同步现象明显小于心尖部起搏,其心肌灌注、左室心肌收缩和心功能无明显改变,二尖瓣反流和房颤发生率少,心内膜下心肌活检无肌纤维排列紊乱等现象[5,6,11]。

RVOT起搏对左心功能的改善是有益的,尤其是对术前已合并心功能不全者,RVOT起搏可明显改善心功能,减轻患者临床症状,提高其生活质量。其LVEF、活动耐量均有所增加,而耗氧量却减少。与此相反,RVA起搏却可使心功能恶化,虽然有不同报道,但大多数研究表明,长期RVA起搏可造成左室扩大、二尖瓣反流增加和心功能不全加重,术前合并心功能不全者,发生率更高。心室间和心室内收缩不同步化现象明显、心肌灌注减少、心内膜下心肌纤维排列紊乱以及心肌细胞内线粒体排列异常等现象,二尖瓣和三尖瓣反流导致心房扩大,使房颤的发生率明显增加[12]。

2. 改善症状、提高生活质量

儿童右室起搏常应用于病窦综合症(sick sinus syndrome , SSS)和各种原因所致的严重房室传导阻滞患者。由于年龄小,需起搏的时间要长于成年人,而起搏器并发症的发生和起搏时间长短有明显正相关。因此,安装前应进行全面评估。对RVA起搏的研究报道虽有所矛盾,但大多数研究表明,即使术前无心功能不全者,长期RVA起搏也会导致左心收缩功能下降,出现心力衰竭,术前合并心功能不全者发生率更高,这主要是和RVA起搏导致兴奋-收缩顺序紊乱,造成左右心室和左室内收缩不同步有关。RVOT起搏可消除这种不利影响,研究发现,RVOT起搏时,其12导联EKG的QRS波窄,组织多普勒研究显示QRS起点到肺动脉收缩血流距离和QRS起点到主动脉收缩血流的距离缩短,这表明左右心室间趋向于同步收缩。长期随访,RVOT患儿心功能明显改善,其自觉症状减轻,6分钟步行试验距离增加,生活质量明显提高[13,14]。

3. 起搏稳定、可靠

RVA起搏的优点在于电极导线易于固定,起搏参数稳定。对照研究发现,RVOT起搏,其术后早期和长期随访各参数如起搏阈值、感知和阻抗均无明显改变,起搏稳定可靠。其参数变化规律和RVA起搏相同,即术后1个月和术后1天相比,阻抗增加,起搏阈值稍增加。但随激素缓释电极的广泛应用,这种现象明显减少。与RVA起搏不同,RVOT起搏电极一旦固定,基本无位移的发生,安全性较高[9]。

四、右室流出道起搏并发症

1. 术后电极移位:发生率较小,因间隔部位起搏使用的是主动螺旋电极,拧入室间隔后很少发生移位。大规模研究仅见少数报道出现术后早期电极移位需重新固定[3]。

2. 术后肺高压:原因不明,仅见个案报道RVOT植入电极后早期出现肺高压,患儿出现胸闷、气急、右心功能不全表现,予利尿和镇静等处理后好转[4]。

3. 主动脉瓣损伤:流出道圆锥部间隔靠近主动脉瓣,如安装不当可造成主动脉瓣损伤,但临床未见报道。主要是由于圆锥部间隔光滑,不易固定,且植入后电阻较高,一般流出道安装都选择室上嵴下间隔[6]。

4. 心室间和心室内收缩不同步:虽然发生率较RVA起搏少,但仍然约1/3-1/2的患者会出现此现象,即使出现,不同步间期也较短(窄QRS波),对心功能影响较小[9]。

5. 心功能不全:大多数研究表明RVOT起搏对心功能无明显影响,甚至可改善心功能不全,尤其是术前就合并心功能不全者,临床症状明显减轻。但也有报道,部分RVOT起搏者,心功能出现恶化,考虑主要和术前心功能状况以及电极安装位置不当有关,位置不当可造成起搏阈值增加,感知不良,甚至心室不同步现象增加,从而影响心功能[15]。

虽然从目前的实验结果看尚有矛盾之处,需进一步深入研究,但由于间隔部起搏更接近生理状况,且以后电极更换也较RVA起搏容易,因此,在儿童起搏器安装时应更多选择RVOT起搏。

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