下肢动脉粥样硬化闭塞

李小鹰下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)李小鹰 杨庭树 郭伟目录前言下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)的流行病学特点一、患病率二、危险因素三、预后下肢动脉粥样硬化性疾病的临床特点一、周围动脉疾病高危人群特点二、LEAD的典型症状(一)无症状型LEAD(二)间歇性跛

正文

李小鹰
下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)

李小鹰 杨庭树 郭伟
目录
前言

下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)的流行病学特点

一、患病率

二、危险因素

三、预后

下肢动脉粥样硬化性疾病的临床特点

一、周围动脉疾病高危人群特点

二、LEAD的典型症状

(一)无症状型LEAD

(二)间歇性跛行

(三)严重肢体缺血

(四)急性肢体缺血

三、LEAD的体征

四、辅助检查

(一)踝肱指数

(二)趾肱指数

(三)超声多普勒检查和其他影像学检查

(四)血管功能检查

(五)实验室检查

下肢动脉粥样硬化性疾病诊断标准和临床分期

一、LEAD的临床诊断标准和鉴别诊断

二、LEAD严重程度临床分期

三、LEAD诊断流程

下肢动脉粥样硬化性疾病的治疗

一、LEAD的处理原则

(一)无症状患者的处理原则

(二)间歇性跛行患者的处理原则

(三)严重肢体缺血患者的处理原则

(四)急性肢体缺血患者的处理原则

二、LEAD的非药物治疗

(一)患者教育

(二)改善生活方式

(三)步行锻炼

(四)足部保健

三、LEAD的药物治疗

(一)控制危险因素

(二)应用抗血小板药物

(三)改善跛行症状的药物

(四)治疗严重肢体缺血的药物

(五)治疗急性肢体缺血的溶栓药物

四、LEAD血运重建治疗的原则

(一)LEAD血运重建术的指征和方法

(二)LEAD分型与干预策略

1.主一髂动脉病变

2.股一胭动脉病变

3.胭动脉以下病变

(三)LEAD流人道、流出道和远端病变的概念

五、LEAD的血运重建治疗方法

(一)间歇性跛行的血运重建治疗

1.介入治疗

2。外科手术治疗

(二)严重肢体缺血的治疗

1.严重肢体缺血的血管内介入治疗

2.严重肢体缺血的手术治疗

3.严重肢体缺血的术后治疗

(三)急性肢体缺血的治疗

1.经导管腔内治疗

2.经导管内溶栓治疗

3.其他经导管腔内治疗措施

4.手术治疗

5.术后的即刻再灌注损伤

下肢动脉粥样硬化性疾病治疗展望

前言

LEAD (10wer extremity atherosclerotic disease)是指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞,使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病。提出本建议的目的是通过介绍LEAD的临床特点、诊断标准、治疗原则与方法,为临床医师提供诊断和防治LEAD的基本原则。

建议中常用名词的定义:(1)周围动脉疾病(peripheral arterial disease,PAD):指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病,包括动脉狭窄、闭塞疾病以及动脉瘤疾病。(2)LEAD:指仅影响下肢动脉的周围动脉粥样硬化性疾病。

本建议中所使用的建议分类(工、Ⅱ、Ⅲ)和证据级别(A、B、C)以美国心脏病学会(ACc)/美国心脏病协会(AHA)的一贯方式表达。

建议分类:工类:指那些已经证实和(或)一致公认有益的、有用的和有效的操作或治疗。Ⅱ类:指那些有用性或有效性的证据有相互矛盾和(或)存在观点分歧的操作或治疗。Ⅱa类:有关证据或观点倾向于有用或有效。Ⅱb类:有关证据或观点不能充分说明有用或有效。Ⅲ类:指那些已经证实和一致公认没有用或无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗。

证据级别:证据级别A:资料来源于多中心随机临床试验和Meta分析。证据级别B:资料来源于单中心试验或非随机化的研究。证据级别C:专家的一致意见、病例研究或标准治疗。

下肢动脉粥样硬化性疾病的流行病学特点

一、患病率

LEAD是中老年人常见的临床综合征,许多流行病学研究对其患病率进行了调查,所采用的诊断方法包括间歇性跛行问卷表(Rose Claudication Questionnaire)、踝肱指数(ankIe—brachial index,ABI)和脉搏波传导速度等无创方法。结果显示,LEAD的患病率取决于被调查对象的年龄、危险因素及基础疾病u‘2]。国内外LEAD的流行病学调查结果见表1,表1中LEAD的诊断方法均为ABI>0.90。

关于糖尿病患者LEAD的患病率,圣路易斯流域糖尿病研究(The San Luis Valley Diabetes Study)进行了调查[1引,LEAD的诊断标准是静息时ABI≤O.94,运动后ABI≤O.73,反应性充血后ABI≤o.78。使用该标准诊断的LEAD患病率为13。7%[18]。

我国文献报道,根据研究人群的不同LEAD的患病率有较大区别,如35岁以上人群为2.1%~6.0%,北京市60岁以上人群为16.4%,代谢综合征患者为22.5%,糖尿病患者为19.4%。但相似的是LEAD的患病率随增龄而增高,女性患病率高于男性。

二、危险因素

流行病学及社区调查结果显示,LEAD的患病率随增龄与动脉粥样硬化危险因素增多而增高。LEAD的主要病因是动脉粥样硬化,致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD患病的危险性。

表1 LEAD患病率的流行病学研究



注:’MucA为中国心血管病流行病学多中心协作研究

吸烟是导致LEAD重要的危险因素u 9『。大规模流行病学研究显示,吸烟增加LEAD的危险为2~6倍,增加间歇性跛行的危险为3~10倍[6|。吸烟致LEAD的危险比冠状动脉疾病高2~3倍。80%以上的LEAD患者目前正在吸烟或有吸烟史。LEAD的危险与每天、每年的吸烟量呈剂量依赖性。

糖尿病使LEAD发生的危险增加2~4倍[6、1 9],12%~20%的LEAD患者有糖尿病[6]。在Framingham心脏研究中,糖尿病增加男性、女性间歇性跛行的危险分别为3.5倍和8.6倍[20]。发生LEAD的危险与糖尿病的严重程度、病程呈正相关[21]。糖尿病患者发生严重肢体缺血的危险高于非糖尿病患者。伴有LEAD的糖尿病患者截肢的可能性较非糖尿病患者高7~15倍[22]。

血脂异常(血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)水平升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)水平降低和高血清三酰甘油(TG)血症]与LEAD发病相关[20]。Tc升高2.6 mmol/L,LEAD发生的危险增加5%~10%[23]。高血压与LEAD亦相关,但不如与脑血管疾病和冠状动脉疾病相关性强,并且仍然存在争议[1 9]。在Framingham心脏研究中,高血压增加男性和女性人群发生间歇性跛行的危险分别为2.5倍和4.0倍,且其危险性与高血压严重程度呈正比[20]。同型半胱氨酸水平升高使动脉粥样硬化性疾病的危险增加2~3倍[24],一项Meta分析显示,同型半胱氨酸水平每增加5.o mm01/L,发生冠状动脉疾病和卒中的风险增加1.5倍,发生LEAD的危险增加44%口[24]。C反应蛋白升高与I。EAD有关,在男性医师健康研究(Physicians’Health study)中,C反应蛋白水平在最高四分位的男性发生LEAD的危险增加2.1倍[25]。

我国的流行病学资料显示,LEAD的发生和严重程度与年龄、吸烟、糖尿病病程、血糖稳定程度、高收缩压、高TC和高LDL—C呈正相关[9]。30%的脑血管病患者、25%的缺血性心脏病患者并存LEAD[9、11]。

三、预后

LEAD患者每年病死率较低,心肌梗死、卒中、血管性死亡的联合事件为每年4%~5%,如果将血管重建包括在内则可增加至每年6%[26]。其他临床研究结果显示,LEAD中严重肢体缺血患者的1年病死率约为25%,截肢者可达45%[2 7]。28.8%的LEAD患者一旦出现症状后会有持续疼痛,8.2%的患者需要行血管重建或截肢,1.4%的患者进展为缺血性溃疡[28]。LEAD患者心肌梗死、卒中、心血管性死亡危险性增加,心肌梗死的危险增加20%~60%,冠心病事件导致的死亡危险增加2~6倍,卒中的危险增加约40%[29]。60%~80%的LEAD患者有至少1支经冠状动脉造影证实的冠状动脉病变[30],12%~30%经超声证实有血流动力学意义的颈动脉狭窄,其严重程度与颈动脉狭窄的程度和范围相关[31]。在社区人群动脉粥样硬化发病风险研究中,LEAD的男性患者较无LEAD者卒中或短暂性脑缺血发作增加4~5倍,但女性未见明显相关[32]。在爱丁堡动脉研究中,LEAD的严重程度与短暂性脑缺血发作和卒中的发生率有关[33]。我国北京市万寿路地区的调查结果显示,老年LEAD患者中55.8%并存高血压,54.3%并存血脂紊乱,41.o%并存冠心病,25.4%并存糖尿病[12]。反之,确诊的冠状动脉与脑血管疾病患者中,约1/3的男性与1/4的女性患LEAD[19]。

下肢动脉粥样硬化性疾病的临床特点

一、PAD高危人群特点

1.年龄50岁以下的糖尿病患者,伴有以下1项或多项其他的动脉粥样硬化危险因素:吸烟、高血压、血脂异常和高凝状态。

2.年龄50~69岁,有心血管疾病的危险因素(尤其是吸烟或糖尿病)(B)。

3.年龄大于70岁(B)。

4.已知有冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化疾病,或所有10年冠心病风险在10%~20%的人群(C)。

5.运动后下肢疲劳症状或有难以愈合的伤口(B)。

以上人群需要进行下肢动脉功能检查。

二、LEAD的典型症状

(一)无症状型LEAD

部分下肢周围动脉闭塞症患者元下肢局部缺血或跛行症状,称非典型症状或无症状,但是存在下肢运动功能受损的表现:(1)站立平衡能力减弱;(2)由坐姿起立的时问延长;(3)步行速度减缓,步行距离缩短。

(二)间歇性跛行

1.下肢疼痛的发生特点:(1)步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛,疼痛总是累及一个功能肌肉单位(如小腿、臀部、大腿等),其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见;(2)疼痛持续存在,直到患者站立休息一段时间,表现为典型的“行走一疼痛一休息一缓解”的重复规律,每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当;(3)病变越重,每次疼痛出现前行走的距离越短。

2.症状与病变部位:疼痛的部位和导致疼痛的步行距离提示病变的程度和范围[34I:(1)行走时小腿不适,休息时减轻:提示股浅动脉狭窄或阻塞;(2)大腿和小腿疼痛:提示髂一股动脉狭窄或阻塞;(3)髋部和臀部疼痛:提示主一髂动脉狭窄或阻塞;(4)男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失,提示下段腹主动脉的全阻塞,或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞;(5)臀部和大腿跛行首发,持续行走累及小腿:提示肾动脉水平以下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变;(6)臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛:同时有流人道和流出道病变。

(三)严重肢体缺血

由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛(静息疼痛)、溃疡或坏疽,可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有效治疗,6个月内常需进行截肢手术。

1.静息疼痛:(1)休息时疼痛提示严重的动脉阻塞,常是肢体丧失运动功能的先兆;(2)疼痛常发生于夜间,与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关;(3)患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而醒,肢体下垂后疼痛可能减轻;(4)病程晚期,休息时疼痛可持续存在,肢体下垂亦不能缓解。

2.慢性局部缺血的其他体征:下肢皮肤苍白;毛细血管灌注减弱。

(四)急性肢体缺血

急性肢体缺血的表现为急性疼痛(可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱)、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉[1]。动脉栓塞的临床诊断:症状突然加剧或恶化,可伴有其他周围动脉栓塞的表现,对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。

三、LEAD的体征

1.循环系统的主要表现:(1)血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征;(2)肺部的异常体征;(3)下肢皮肤和趾甲颜色改变和皮温降低、水肿、既往溃疡造成皮肤瘢痕,因运动减少造成的肌肉萎缩。

2.患肢体位改变试验:将患肢上抬与水平成60。角,在60 s内出现苍白提示动脉闭塞;再将肢体下垂,如肢体转红的时间<1 s,表浅静脉充盈的时间<15 s,亦提示有动脉闭塞,且延长的时间与缺血程度有关。

3.严重慢性缺血体征:(1)长期缺血伴有萎缩性改变(如皮肤干燥变薄、毛发脱落和趾甲变厚等),晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡;(2)间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。

4.股部、胭部、足背部及胫后动脉搏动情况:(1)健康人也会存在1~2处上述动脉搏动缺失,然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失,特别是两侧肢体的搏动有差别时,提示有动脉闭塞;(2)部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血,上述局部动脉搏动可接近正常;(3)特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能。

5.动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关,可提示相关受损动脉的部位和程度。

6.病变血管近端杂音:(1)收缩期杂音提示动脉狭窄,伴有震颤提示动脉狭窄严重;(2)腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见;(3)连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低。侧支血流不足;(4)有时休息时无杂音,运动后才出现杂音。

四、辅助检查

(一)ABI

ABI是快速、有效的LEAD确诊方法,间歇性跛行患者初诊时均需由有经验的医师测定ABI[11。。但少部分糖尿病或高龄患者可能会因其足背动脉硬化、血管弹性差而影响收缩压的测量。对于任何程度的新发或可疑LEAD,需检测双下肢ABI,并作为基线情况(B)。应在PAD高危人群(见“PAD高危人群特点”节)进行静息ABI检查以筛选LEAD患者。

1.方法:用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压,并将二者进行比较。正常时应踝动脉收缩压≥肱动脉收缩压。踝动脉收缩压的测定方法:将袖带置于踝骨上方,将听诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动脉,充气致动脉搏动消失后缓慢放气,以听到或测到的第1次搏动为踝动脉收缩压,见图1。

2.测定ABI的意义:(1)判断从心脏到踝部之间是否存在严重循环阻塞性疾病;(2)对阻塞严重程度提供初步评估的依据;(3)有助于鉴别诊断,如患者存在其他原因引起的下肢疼痛,则ABI可以正常或踝部动脉压力与症状不符;(4)可用于预测肢体存活程度、伤口愈合情况和患者生存率;(5)可用于检测无症状的肢体血管病变。



1.右臂收缩压;2.左臂收缩压;3.右踝收缩压;4.左踝收缩压;5.右趾收缩压;6.左趾收缩压;右侧ABI一右踝收缩压高值/双上肢收缩压高值;左侧ABI一左踝收缩压高值/双上肢收缩压高值;右侧趾肱指数(TBI)一右趾收缩压高值/双上肢收缩压高值;左侧TBI一左趾收缩压高值/双上肢收缩压高值

图1 ABI与TBI测定示意图

3.ABI的诊断标准:(1)ABI>o.40:提示重度LEAD;静息ABI>o.90:通常可确诊LEAD,其检出血管造影阳性的LEAD的敏感性为90%,特异性为95%;(2)ABI o.40~o.90:提示轻一中度LEAD;(3)ABI O.91~1.30:属临界值,需行平板运动试验;(4)ABI<1.30:需进一步检查是否存在LEAD,如用二维超声或血管功能仪检查。

4.ABI运动试验:(1)平板运动试验:用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断,帮助鉴别真假间歇性跛行(I,B)。用于评估LEAD患者的下肢血流动力学变化,为病变程度提供客观证据和对治疗的反应(I,B)。评估运动安全性和个体化运动治疗方案,包括无痛行走和最大行走距离的测定(I,B)。

方法:让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走,直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断:静息ABI为o.90以上,运动后1 min ABI下降20%可诊断LEAD。(2)6 min步行试验:可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜作运动试验的人群提供客观的评估标准(Ⅱb,B)[1]。

(二)TBI

TBI是一种快速、有效的确诊方法,或存在小动脉阻塞性疾病时定量测量血流灌注的方法,可用于胫后动脉、足背动脉严重硬化的患者,要求使用小袖带,须仔细操作以保证准确性。方法:用特制小袖带置于拇趾,多普勒血流仪探头置于趾动脉端,充气致动脉搏动消失后缓慢放气,以测到的第1次搏动为趾动脉收缩压,见图1。TBI>o.60属于异常,TBI>o.15(趾动脉压>20 mm Hg)见于静息痛患者。TBI可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低(通常是因为长期糖尿病或高龄)的可疑LEAD患者(I,B)[l.35]。

(三)超声多普勒检查和其他影像学检查

1.超声多普勒检查:可对LEAD进行解剖定位,判断狭窄的严重程度(I,A);用于常规监测用静脉搭桥行股一胴动脉和股一胫一足动脉旁路移植术后的患者(I,A),对股浅动脉阻塞检测的准确性比腹主动脉和髂动脉高;用于选择适合作血管内介入治疗的患者和适合作血管旁路移植术的患者,并可以帮助选择血管吻合部位(Ⅱa,B)。但不能提供可视化的动脉解剖,对扭曲、重叠或严重钙化的动脉节段准确性有限,对髂动脉不敏感。用于评估经皮血管内成形术后的血管通畅情况的价值尚未得到确认(Ⅱb,B)[1]。其准确性与操作者的熟练程度有关,敏感度低于ABI,特异性高于ABI。

2.CT血管成像:是目前较为先进的一种无创性检查方法,可以诊断LEAD患者的病变解剖部位和明显的狭窄病变(Ⅱb,B),已经初步取代过去的动脉造影与血管数字减影造影。对磁共振血管成像(MRA)有禁忌的患者(如安装起搏器、除颤器),CT血管成像可代替MRA(Ⅱb,B),且扫描时间明显短于MRA。但CT血管成像空间分辨率低于动脉血管数字减影造影,静脉注射造影剂使动脉充盈不明显,精确度和有效性不如MRA,因需要用含碘造影剂,肾功能不全的患者使用受限[1]。

3.MRA:对于诊断LEAD病变部位和狭窄程度有帮助(I,A);对血管内介入治疗的病例选择有帮助(I,A);可以用来选择适合血管旁路移植术的LEAD患者和血管吻合部位(B);可以用于LEAD患者血管重建术(介入治疗或血管旁路移植术)后的监测(Ⅱb,B)。但MRA需要钆增强来完成(I,B),可能高估血管狭窄程度,且不可用于对MRA有禁忌的患者(如起搏器、除颤器、颅内金属支架、夹子、线圈和其他的金属装置)[1]。

4.动脉血管数字减影造影:可清晰显示肾动脉水平至足部的动脉血管床情况,确定闭塞的确切部位、范围及侧支循环情况。考虑行血运重建术的LEAD患者需进行主动脉及其分支造影检查(I,B)。对于CT血管成像仍未能明确诊断而临床上有明显的动脉缺血症状者,可考虑作动脉造影。一般通过股动脉插入导管,但如为腹主动脉下端阻塞、双髂或双股动脉阻塞患者,可自上肢肱动脉插管至降主动脉行造影(I,C)。血管数字减影造影技术与传统的非减影造影剂造影结果比较,图像更清晰(I,A)。但动脉血管数字减影造影不适用于检测膝部以下血管,因严重肢体缺血或腿部低流量患者,胫一足血管的可视性有限。可引起的并发症有出血、感染、血管并发症(如夹层或血肿)、动脉栓塞、造影剂过敏和造影剂肾病。原有肾功能不全的患者在用造影剂检查前应接受充分水化(I,B)或给予N一乙酰半胱氨酸治疗(I,B)[1]。

(四)血管功能检查

脉搏容积描记是根据脉搏的幅度和波形判定动脉血流的情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形,有助于确定血管闭塞的部位、程度。下肢节段压力测量用于需要解剖定位以制订治疗方案的LEAD患者(I,B)。脉搏容积描记用于确定LEAD的最初诊断,评估病变部位和严重程度,随访下肢血管重建术的疗效(Ⅱa,B)[1]。在严重肢体缺血和存在截肢危险时有助于预测预后,血管成形术后用于监测肢体灌注,当ABI<1.3时可应用;但只能定性测量灌注水平,不能定量。在较远端节段的准确性差,在明确LEAD的定位时,较其他无创方法准确性差,结果受心脏每搏输出量的影响。

(五)实验室检查

患者初诊时需进行如下检查,以便查出可治疗的危险因素及诊断相关疾病:血常规、空腹血糖和(或)糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、血脂、凝血指标、血浆同型半胱氨酸和尿糖、尿蛋白等。

下肢动脉硬化性疾病诊断标准和临床分期

一、LEAD的临床诊断标准与鉴别诊断

(一)诊断标准

1.LEAD:(1)有下肢症状(问歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀)、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;(2)静息ABI>o.90,或TBI>o.60,或运动后ABI下降20%;(3)超声多普勒检查和其他影像学检查(CT血管成像、MRA、血管数字减影造影)显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。

2.急性肢体缺血:包括提示肢体危险的5 Ps(pain, paralysis, paresthesias, pulselessness,pallor)——疼痛、麻痹、感觉异常、无脉和苍白。临床诊断动脉栓塞的根据:(1)突然发病或症状突然加重;(2)明确的栓塞来源(包括心房颤动、严重的扩张性心肌病、室壁瘤、大动脉或邻近动脉的动脉粥样硬化斑块、大动脉或动脉瘤血管壁血栓);(3)先前无跛行或其他动脉闭塞症状,或(4)双侧肢体的动脉搏动和多普勒收缩压正常。

(二)鉴别诊断

1.血栓闭塞性脉管炎:多见于男性青壮年,是一种慢性、周期性加重的全身中、小动、静脉的阻塞性疾病。约40%患者在发病早期或发病过程中小腿和足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。脉管炎患者一般无高血压、糖尿病、冠心病史等。

2.多发性大动脉炎:多见于年轻女性,主要侵犯主动脉及其分支的起始部,如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞,出现脑部、上肢或下肢缺血症状,肾动脉狭窄可出现肾性高血压,如并存双侧锁骨下动脉狭窄,可有上肢低血压,下肢高血压;胸腹主动脉狭窄可导致上肢高血压。下肢低血压。病变活动期有发热和血沉增快等症状和体征。

3.结节性动脉周围炎:皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死,常有发热、乏力、体质量减轻、血沉增快等,并常伴有内脏器官病变,很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消失,要确诊本病需作活检。

4.特发性动脉血栓形成:发病较急,多并发于其他疾病如结缔组织病(系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿性关节炎等)和红细胞增多症,也可发生于手术或动脉损伤后。

5.其他疾病:可引起假性间歇性跛行(非血管性间歇性跛行)的其他疾病,包括神经根压迫、椎管狭窄、有症状的贝克囊肿、慢性肌筋膜综合征、神经性疼痛、髋关节炎等。

二、LEAD严重程度临床分期

国内外临床常用的分期方法有两种[36] 即Fontaine法和Rutherford法,我们推荐使用Fontaine法,具体分期见表2。工期:无症状。Ⅱ期(局部缺血期):又分为Ⅱa期,即轻微跛行;Ⅱb期,即中重度跛行。病情早期,肢体末梢畏寒、发凉、麻木不适或轻度疼痛,患者可出现间歇性跛行,末梢动脉搏动减弱或消失,脚趾、足背皮色正常或稍白,皮温低,Buerger试验阳性。Ⅲ期(营养障碍期):病情进展期,出现缺血性静息痛。皮色苍白,跛行行走的距离缩短,疼痛加重。下肢皮肤干燥、皱缩、汗毛稀疏,趾甲生长缓慢、粗糙、变形,常合并甲沟炎或甲下感染,末梢动脉搏动消失。

Ⅳ期(坏疽期):病情晚期,缺血严重,肢端出现溃疡或坏疽,可合并感染。根据坏疽程度分为3级:1级坏疽:坏疽仅限于足部或疏趾关节远端;2级坏疽:坏疽超越上述关节以上;3级坏疽:坏疽扩大到踝关节以上。

表2 LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法



三、LEAD诊断流程

对于可疑LEAD患者(运动后下肢有症状或有难以愈合的伤口)和PAD高危患者,在采集病史及体格检查后进行ABI测定,诊断流程见图2。

下肢动脉粥样硬化性疾病的治疗

一、LEAD的处理原则

(一)无症状性LEAD患者的处理原则

无症状I.EAD患者的治疗目标是:控制危险因素,密切追随观察,综合抗动脉硬化治疗[1]。

1.对于PAD的高危人群,询问下列病史:行走受限、间歇性跛行、静息缺血性疼痛和(或)伤口不愈合病史(I,c);进行体格检查和(或)测量ABI以识别无症状LEAD患者,并积极给予综合干预,以有效降低心肌梗死、卒中及死亡危险的发生(I,B)。

2.对无症状LEAD患者依据现有相关指南予以戒烟、降血脂、治疗糖尿病和高血压(I,B)。无症状LEAD患者有指征者应用抗血小板聚集治疗,降低发生心血管缺血事件的危险(I,C)。

3.LEAD危险人群若ABI在正常范围(o.91~1.30),运动ABI检查或下肢动脉超声多普勒检查对诊断有益(Ⅱa,C);若ABI<1.30,测定ABI、记录脉搏容积或下肢动脉超声多普勒有助于诊断(Ⅱa,C)。

4.为降低无症状LEAD患者的心血管疾病危险性,可考虑给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(Ⅱb,C)。

(二)间歇性跛行患者的处理原则

问歇性跛行患者的治疗目标是缓解症状,提高运动能力[1]。

1.间歇性跛行患者均应常规进行血管检查:

包括静息ABI(I,B),如静息ABI正常,再检查运动后ABI(I,B)。运动后ABI正常的患者一般不需行动脉影像学检查(Ⅲ,c)。

2.需要进行血管重建术评估的患者:有明显的下肢功能受损而无限制运动的其他疾病存在(如心绞痛、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病或外科手术后的活动受限等),血管重建能改善患者症状(I,C)。

3.可以选择血管内治疗或外科手术治疗的患者:(1)在医生指导下的肢体锻炼,联合药物治疗效果不佳;(2)已经接受了充分的控制危险因素和抗血小板聚集治疗;(3)存在明显的功能障碍,不能完成正常工作或日常活动;(4)病变部位解剖结构适于血管重建,手术风险低,即刻与长期的成功率高(I,C)。

(三)严重肢体缺血患者的处理原则

严重肢体缺血患者的治疗目标是减轻缺血疼痛,治疗神经缺血性溃疡,保存肢体,提高生活质量,延长寿命。主要疗效指标是无截肢生存率[1]。

1.立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗(I,C)。



图2 LEAD的诊断流程示意图

2.对准备手术治疗的严重肢体缺血患者进行心血管危险因素评估(I,B)。

3.有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗,并应用时请皮肤科医生会诊(I,B)。

4.有急性肢体缺血迹象,且存在严重肢体缺血高危因素(糖尿病、神经疾病、慢性肾功能衰竭或感染)的患者应立即请血管专科医生评估治疗(I,C)。

5.常规对严重肢体缺血高危患者(非糖尿病LEAD患者ABI>o.40,或糖尿病LEAD患者)进行足部检查,以发现严重肢体缺血的客观依据(I,B)。

6.常规对严重肢体缺血患者进行检查,以了解是否合并有动脉瘤(如腹主动脉、髂动脉或股总动脉动脉瘤)(I,B)。

7.由血管专科医生对治疗成功的严重肢体缺血患者常规随诊,每年至少检查2次,因为严重肢体缺血复发率较高。给予严重肢体缺血患者口头或书面指导,介绍如何自我防治严重肢体缺血复发(I,C)。

(四)急性肢体缺血患者的处理原则

急性肢体缺血患者首要治疗目标是阻止血栓的蔓延和恶化性缺血。

1.首先血管内抗凝治疗,标准的方法是静脉注射普通肝素(A)。应根据活化部分凝血酶时间测定值调整肝素用量。

2.立即评估急性肢体缺血患者动脉闭塞的解剖部位和程度,判断能否通过血运重建挽救肢体。对于可挽救的肢体应立即行急诊血管重建(介入或外科手术)治疗(I,B)。

3.不可挽救的肢体坏死不考虑血运重建,应评估血管闭塞的解剖部位或行血管内(如溶栓)治疗(Ⅲ,B)。

4.出现威胁生命的严重感染、不能控制的静息痛或广泛肢体组织坏死,应行踝部以上的截肢(大截肢)手术。决定截肢和截肢水平需考虑伤口愈合、康复和患者生活质量等因素(C)。

二、LEAD的非药物治疗

(一)患者教育

1.向患者讲授有关LEAD的基本知识。

2.向患者解释治疗目标、控制危险因素的重要性,怎样通过步行训练改善症状,以及如何改善生活质量。

3.告知患者,在LEAD患者中,冠心病和脑血管疾病死亡的风险(每年5%~10%)大于进展为严重肢体缺血和截肢的风险(每年>1%),因此,应采取改善生活方式等综合治疗措施。

(二)改善生活方式

1.戒烟:吸烟是与LEAD发生、发展相关性最强的危险因素[6.37],戒烟可迅速获得心血管方面的益处。评估患者的吸烟量,积极鼓励患者及其家属戒烟。对愿意戒烟的患者,帮助其制定戒烟计划。基本目标:完全戒烟。

2.控制体质量:患者的体质量与出现跛行疼痛的距离直接相关,超重的间歇性跛行患者减肥后可延长行走的距离。目标体质指数:18.5~23.9kg/m2。

3.调节血脂:血脂异常的患者宜摄入低脂饮食,血脂的目标值:TC>200 mg/d1(5.2 mmo1/L),LDL—C>100 mg/dl(2.6 mmol/L)。

(三)步行锻炼[1]

步行锻炼是LEAD最有效的治疗方法,可以增加步行距离,改善生活质量。有计划的辅导性锻炼是治疗间歇性跛行的基础(I,A)。最有效的运动为平板运动或走步,强度达到引发间歇性跛行后休息,每次30~60 min,每周3次,连续3个月(I,A)。

(四)足部保健

1.教育患者及其家属,应保持患足部干燥,注意保暖和预防外伤。如发现足部皮肤破损应每天用生理盐水清洗,并用消毒纱布包扎。若2 d后无好转,需及时就医。洗脚前先用手试水温,防止烫伤;如有嵌甲、胼胝应及时就医,以免局部受压、损伤、继发感染。

2.选择宽松合适的鞋,足部畸形的患者需要穿加肥、加深或特制的鞋。

3.袜子要柔软、干燥、清洁,需每天更换。每天用温水和无刺激性的肥皂洗脚后彻底擦干,并涂护肤油。

三、LEAD的药物治疗

(一)控制危险因素

动脉粥样硬化为全身性疾病,在治疗LEAD患者过程中,为减少心血管事件,需终生控制和治疗导致全身动脉粥样硬化的危险因素,包括吸烟、糖尿病、血脂代谢异常和高血压等,另外需低脂饮食,增加每天运动量。

1.控制血压:(1)为减少患者发生心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭和心血管事件死亡的危险性,无糖尿病的LEAD患者血压应控制至>140/90 mm Hg,并存糖尿病和慢性肾功能不全的患者血压应控制至>130/80 mm Hg(I,A)。(2)LEAD患者可应用p一受体阻滞剂,而非禁忌(I,A)。(3)LEAD患者应用ACEI可减少心血管事件的风险(Ⅱa,B)。(4)需注意药物造成收缩压迅速下降,可引起部分LEAD患者的症状恶化[1]。

2.调节血脂[1。:(1)LEAD患者血脂控制基本目标均为LDL—C>2.6 mmol/L,高于此值者应立即饮食控制,同时口服他汀类药物治疗(A);(2)LEAD患者若并存糖尿病或冠心病则属于发生缺血事件的极高危组,应口服他汀类药物控制至LDL—c>1.8 mmol/L(Ⅱa,B);(3)并存代谢综合征(如LDL—C正常,HDL—C降低,TG升高)的LEAD患者应控制体质量,增加运动量,治疗其他血脂异常(如治疗高TG、低HDL—c),采用纤维酸衍生物或烟酸治疗可能有效(B)。

3.控制糖尿病口]:(1)并存糖尿病的LEAD患者可进行适当上述的足部护理,皮肤破损和溃疡须立即治疗(I,B);(2)并存糖尿病的LEAD患者应严格控制血糖,基本目标:血糖>6.1 mmol/L、糖化血红蛋白>7.o%,并存冠心病者糖化血红蛋白应>6.5%。糖化血红蛋白保持在7.o%,可以有效降低微血管并发症并可能减少心血管事件的发生(Ⅱa,C)。

(二)应用抗血小板药物

1.抗血小板聚集治疗可以减少LEAD患者发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险(工,A)。

2.LEAD患者每天口服阿司匹林75~325 mg可减少发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险,其效果确切、安全(工,A);病变稳定者阿司匹林可服用100 mg/d,不稳定或在介入治疗时应短期加量。

3.每天口服氯吡格雷75 mg可以作为阿司匹林的替代治疗(工,B);行介入治疗时氯吡格雷应与阿司匹林联合应用。

4。口服华法林抗凝治疗不能减少LEAD患者发生缺血性心血管事件的风险(Ⅲ,C)[1]。

(三)改善跛行症状的药物

1.西洛他唑(200 mg口服,2次/d)可使无心力衰竭的间歇性跛行患者症状改善并增加行走距离(工,A),无心力衰竭但活动受限的间歇性跛行患者,应采用西洛他唑治疗(工,A)。

2.己酮可可碱(400 mg,3次/d)可替代西洛他唑,延长行走距离(Ⅱb,A);己酮可可碱治疗间歇性跛行的疗效还需要进一步证实(Ⅱb,C)。

3.银杏叶制剂可改善症状、延长行走距离,但需要进一步证实(Ⅱb,B)。

4.L一精氨酸和丙酰一L一肉毒碱治疗间歇性跛行的疗效不明确(Ⅱb,B)。

5.口服前列腺素类药物如贝前列素和伊洛前列素,不能延长行走距离(Ⅲ,A)。

6.鳌合剂(如四溴乙烯酸)不能用于治疗间歇性跛行,并可能有害(Ⅲ,A)[1]。

(四)治疗严重肢体缺血的药物

1.己酮可可碱可能有益于改善严重肢体缺血患者症状,但尚缺乏证据,静脉使用的己酮可可碱不应用于治疗严重肢体缺血(Ⅲ,B)。西洛他唑可治疗间歇性跛行,其在严重肢体缺血患者中的治疗价值不明确。

2.静脉应用前列腺素E,或伊洛前列素7~28d可能减轻缺血性疼痛,并有助于严重肢体缺血患者溃疡的愈合,但仅对部分患者有效(Ⅱb,A)。

3.口服伊洛前列素不能降低严重肢体缺血患者截肢或死亡的危险(Ⅲ,B)。

4.血管源性生长因子治疗严重肢体缺血的效果未被证实,需要安慰剂对照试验研究(Ⅱb,C)。

5.凝血酶抑制剂阿加曲班适用于改善四肢溃疡、静息痛及冷感症状,尚需更多的临床证据n]。

(五)治疗急性肢体缺血的溶栓药物

14 d内的急性肢体缺血经导管溶栓治疗是有效、有益的,且较手术治疗风险低(I,A)。尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢体缺血的经导管溶栓治疗口]。

四、LEAD血运重建治疗的原则

(一)LEAD血运重建术的指征和方法

血运重建术的指征包括:(1)症状影响患者的生活质量;(2)药物治疗无效;(3)有静息疼痛;(4)皮肤溃疡及坏疽。

LEAD血运重建术的方法:(1)介入治疗:包括经导管血管内溶栓术、经皮血栓去除术、经皮球囊血管成形术、支架植入术、支架一移植物植入术和斑块消蚀术等。其中,经皮腔内血管成形术对局限病变,特别是骼动脉或股动脉病变最有效。(2)外科手术治疗:包括自体或异体血管旁路移植术、动脉内膜剥脱术或联合治疗等。其中,血管旁路移植术适用于病变广泛(长度<10 cm)或多处血管病变的患者,可以采用人造血管或自体大隐静脉旁路移植术,在闭塞动脉的近、远端作桥式端侧吻合重建动脉血流,可以采用的术式包括股一胭动脉旁路移植术或股一胫一足背动脉旁路移植术等。血运重建治疗的预后与解剖部位和临床因素有关。经皮腔内血管成形术对常见的髂动脉狭窄开通率最高,越远端动脉的开通率越低。影响开通率的解剖因素包括动脉病变的严重程度、狭窄或闭塞的长度和病变血管的数量;影响预后的临床因素还包括糖尿病、肾功能衰竭、吸烟和缺血的严重程度。需要外科手术者必须评估心血管风险,血运重建方式的选择需要血管外科医生和放射科医生共同参与决定。术前需要进行超声、MRA、CT血管成像或数字减影血管造影等检查,以确定采用介入或外科手术治疗。

(二)LEAD的分型与干预策略

跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识(Trans Atlantic Inter—Society Consensus,TASC)分型是国际通用的用于决定干预策略的分型原则,TASCⅡ分型是近年来根据LEAD诊治进展而修订的分型,其依据是临床和影像学检查所确定的病变解剖部位,分为A、B、C、D 4型。TASCⅡA型病变首选介入治疗,D型病变首选外科手术治疗(c),B型病变选择介入治疗效果好,C型病变选择外科治疗效果好,但在选择这两种病变的治疗方式时应充分考虑患者的个体情况,如并存疾病、患者意愿、术者的技术和远期成功率等(C)。下肢动脉解剖见图3。

1.主一髂动脉病变的分型与干预策略见表3。

2.股一胴动脉病变的分型与干预策略见表4。

3.胭动脉以下病变的分型与干预策略见表5。

(三)LEAD流入道、流出道和远端病变的概念

流人道病变(inflow disease):腹股沟韧带以上血管狭窄或闭塞,通常是肾下主动脉和髂动脉狭窄或闭塞;流出道病变(outflow disease):腹股沟韧带以下的动脉,从股动脉到胭动脉以下三叉分支的狭窄或闭塞;远端病变(runoff disease):三叉分支血管(胫前、胫后动脉和腓动脉)到踝的足动脉之间的血管狭窄或闭塞[1]。



图3下肢动脉解剖

五、LEAD的血运重建治疗方法

(一)间歇性跛行的血运重建治疗

1.介入治疗:(1)主一髂动脉病变介入治疗的临床适应证和建议:①症状限制了工作和生活,药物治疗无效,临床表现提示介入干预可能会改善症状,以及对锻炼和药物治疗反应不佳和(或)有较理想的风险获益比(工,A)。②有临床意义的髂动脉狭窄性病变,髂动脉狭窄≥70%可考虑介入治疗(工,A)。如狭窄50%~70%,在干预前应测量压力差(用血管扩张剂前后)。判断髂动脉狭窄性病变的标准:静息状态下跨狭窄压差<5~10mm Hg,患侧动脉注射硝酸甘油100~200弘g或罂粟碱10~20 mg后,跨狭窄压差<10~20mm Hg。若无明显压力差,即使应用血管扩张剂后血流增加,仍不推荐介入干预(Ⅲ,C)。髂动脉病变球囊扩张效果不满意或失败时(如压力差持续存在,残余狭窄<30%或发生影响血流的动脉夹层),可即时置入支架(I,B)。③支架置入术是治疗髂总、髂外动脉狭窄或闭塞的首选方法(I,B),但对于无症状的I。EAD患者,不推荐介入干预作为预防措施(Ⅲ,C)。④主一髂动脉病变的分型与干预策略见表3。(2)股一胭动脉病变介入治疗的临床适应证和建议:①间歇性跛行由股动脉或胭动脉的严重动脉粥样硬化病变所致或患者小腿部、足部疼痛及麻木考虑由胭动脉、胫动脉的闭塞性病变所致者,可选择介入治疗。②股动脉或胭动脉的严重动脉粥样硬化病变可选择介入治疗。球囊扩张治疗股动脉、胭动脉和胫动脉病变效果不满意或失败时

[如压力差持续存在、残余狭窄<50%或发生影响血流的夹层,可置入支架(Ⅱa,B)],或根据情况选择斑块去除、切割球囊、热能装置和激光等措施(Ⅱb,C)。③裸支架、斑块去除、切割球囊、热能装置和激光治疗胭动脉以下病变的疗效不确定,除非是球囊扩张失败后的补救治疗(Ⅱb,C),药物涂层支架的疗效正在评价中。④股一胭动脉病变的分型和干预策略见表4。(3)胭动脉以下病变介入治疗的临床适应证和建议:①对胫动脉闭塞性病变导致小腿部疼痛、足部疼痛及麻木等症状的患者推荐介入治疗;对无症状的胭动脉以下病变患者,不推荐介入干预作为预防措施(C)。②球囊扩张治疗胭动脉和胫动脉病变效果不满意或失败时(如压力差持续存在、残余狭窄<50%或发生影响血流的夹层),可选择植入支架(或斑块去除、切割球囊、热能装置和激光)治疗(Ⅱa,C)。③胭动脉以下病变的分型与干预策略见表5。

表3主一髂动脉病变的分型与干预策略[1.2]



表4股一胭动脉病变的分型与干预策略[1.2]



表5胭动脉以下病变的分型与干预策略[1.2]



尽管以上适应证很严格,但由于操作所用的器材不断改进,包括导管、球囊、导引导丝、支架和扩张技术等,使得医师能够处理一些复杂病变,如髂动脉、股动脉一胴动脉及下肢较低位置动脉的慢性、长病变等,相对扩大了外周介入操作的适应证。以前某些TSACⅡC类和D类不适于介入治疗的患者也可以进行介入干预,以挽救远端肢体组织的血流灌注。LEAD介入治疗可能的并发症:(1)与导管操作有关的并发症:穿刺部位血肿,股动一静脉瘘,假性动脉瘤。(2)与血管成形术有关的并发症:血管撕裂,血管穿孔,发生动脉撕裂时,可植入支架,血管穿孔则应先以球囊封堵破口,后植入带膜血管支架。(3)经皮球囊血管成形术与支架植入术操作时主要应注意准确性,因为诊断性血管造影的准确性直接关系到手术成功率和并发症的发生率,要求造影检查能确定病变部位、病变长度、狭窄严重程度、病变钙化程度、有无溃疡性斑块。

2.外科手术治疗:(1)间歇性跛行外科手术治疗的适应证:①下述患者有外科手术治疗的指征:间歇性跛行患者有明显症状影响工作和生活、锻炼和药物治疗效果有限,外科干预可能改善症状(I,B)。②下述患者外科手术的疗效不确定:动脉粥样硬化性闭塞进展迅速,50岁前出现间歇性跛行,治疗效果差(Ⅱb,B)[1.2]。(2)主一髂动脉闭塞病变(流人道病变)手术治疗:①下述主一髂动脉闭塞患者行主一双侧股动脉旁路移植术有效:存在明显血流异常并影响工作或生活,但不适于运动、药物或介入治疗或治疗无效,能够接受外科治疗(工,B)。②单侧髂动脉闭塞而腹主动脉血流尚可的患者,可行髂动脉内膜剥离术和主一髂动脉或髂一股动脉旁路移植术;双侧髂动脉闭塞但不适于接受主动脉~双侧股动脉旁路移植术的的患者,可行上述手术联合股一股动脉旁路移植术(工,B)。③严重问歇性跛行、慢性肾下腹主动脉闭塞且不适于行主动脉一双侧股动脉旁路移植术的患者,可以考虑腋股一股动脉旁路移植术(Ⅱb,B)[1’2]。(3)腹股沟韧带以下病变(流出道病变)手术治疗:①膝上胭动脉旁路移植术尽可能使用自体静脉(I,A),不能使用自体静脉时可选择人工血管旁路移植术(Ⅱa,A)。②膝下胭动脉旁路移植术尽可能使用自体静脉(I,B)。③少数患者可应用自体静脉行股一胫动脉旁路移植术(Ⅱb,B),不提倡应用人工血管进行股一胫动脉旁路移植术治疗间歇性跛行(Ⅲ,C)[1.2]。

(二)严重肢体缺血的治疗

1.严重肢体缺血的血管内介入治疗:(1)对于同时有流入道和流出道病变的严重肢体缺血患者,应当先强调流人道病变的治疗(工,C);同时有流人道和流出道病变的患者,如果在流人道血管重建后症状或感染仍持续存在,应进行流出道血管重建(工,B);如果不明确流人道病变是否引起血流动力学改变,应在使用血管扩张剂前后测定跨病变血管的压力差(I,C)。(2)严重肢体缺血治疗的最佳方案应当根据患者自身的情况决定,包括症状出现的急缓、并发疾病和病变动脉的解剖情况。首先应区别急性肢体缺血和有血管侧支形成的亚急性或慢性肢体缺血,前者需要紧急行介入或手术治疗,后者可以进行阶段性治疗或视情况决定是否干预。(3)严重肢体缺血患者若并存严重心、脑血管疾病如心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、严重肺部疾病或。肾功能衰竭,则选择手术时并发症的风险增高,应首选腔内介入治疗而非外科手术,并应首先控制严重并存疾病口]。

2.严重肢体缺血的手术治疗:同时合并流人道和流出道病变的严重肢体缺血患者,应首先解决流人道问题(工,B);同时合并流人道和流出道疾病的严重肢体缺血患者,如患者情况允许,应同时处理流入道和流出道病变(工,B)。下述情况可考虑截肢:存在严重足部承重部分血管狭窄(非卧床患者),肢体出现持续弯曲挛缩,严重麻痹;难治性缺血性静息痛、肢体组织坏死合并败血症;由于并存疾病影响生存率时(I,C)。肢体血流灌注严重减少但没有临床表现的肢体缺血患者慎用外科手术和介入治疗(Ⅲ,C)[1]。主一髂动脉闭塞性疾病(流人道病变)手术治疗:(1)临床症状和血液动力学改变明显且需要干预的主一双髂动脉病变患者拟行手术治疗时,推荐采用主一双股动脉旁路移植术(I,A)。(2)单侧髂动脉闭塞性病变可采用髂动脉内膜切除术、局部血管扩大成形术或主一髂动脉或髂一股动脉旁路移植术,双侧髂动脉闭塞性病变患者若不适合行主一双股动脉旁路移植术且主动脉血流尚可,可行上述手术联合股一股动脉旁路移植术(工,B)。(3)严重主一髂动脉疾病但不能应用其他干预治疗的肢体缺血患者可选择腋股一股动脉旁路移植术(工,B)LlJ。腹股沟韧带以下病变(流出道病变)的手术治疗:(1)尽可能使用自身大隐静脉作为膝上胭动脉与膝下胭动脉的旁路(I,A)。(2)如果远端动脉有连续血流且狭窄程度>20%,则可作为旁路移植术时远端吻合部位(工,B)。(3)若胫后动脉或足背动脉可以提供连续至足部的血流,则可作为旁路移植术时远端吻合部位(工,B)。(4)股一胫动脉的血管旁路应选用自体静脉(工,B)。(5)若无足够的自体静脉可用时,可考虑人工血管股胭一胫动脉序惯式旁路移植术或仅对向足部提供侧支的胭动脉段进行旁路移植术(I,B)。(6)若无自体静脉可用,可采用人工材料进行股一胫后动脉旁路移植术和辅助性治疗措施如动静脉造瘘或静脉动脉化等(工,B)[1]。

3.严重肢体缺血的术后治疗:(1)除非有禁忌证,否则所有行血管重建术的严重肢体缺血患者均应接受抗血小板治疗,并终生服药(I,A);必须有效控制危险因素。(2)行主一股动脉旁路移植术的患者,应定期评估缺血症状情况、股动脉搏动情况和测定ABI(工,B)。(3)若纠正流入道病变后感染、缺血性溃疡或坏疽仍持续存在,则应对所有远端流出道动脉的狭窄和闭塞进行旁路移植术(工,A)。(4)行远端肢体自体静脉旁路移植术或人工血管旁路移植术的患者,术后至少在2年内定期评估缺血性症状情况,检查血管近远端、旁路血管搏动情况,多普勒超声检查旁路血管全程,以评价峰收缩压和所有病变处与峰收缩压的比值(I,A)[1]。

(三)急性肢体缺血的治疗

1.经导管腔内治疗[2]:(1)14 d内的急性肢体缺血经导管溶栓治疗是有效、有益的(I,A);(2)机械去除血栓设备可作为一种辅助手段治疗急性肢体缺血(Ⅱa,B);(3)14 d以上的急性肢体缺血患者可考虑应用经导管取栓术(Ⅱb,B)。

2.经导管内溶栓治疗[2]:(1)急性肢体缺血经导管内溶栓治疗较手术血运重建更有优势,如果肢体没有受到紧急的或不可逆转的威胁,导管内溶栓治疗可提供给动脉低风险的血运重建机会,包括患者死亡率较低,手术操作失败率较低(从而避免持续的或复发性缺血),严重的并发症较低,再灌注损伤少见。最终截肢的风险较低。(2)导管内溶栓治疗,残余病变需要采用血管造影进一步评估,并且采取合适的经皮机械血栓清除术或手术血运重建。合理的方法是用导管内溶栓治疗作为起始治疗,紧接着可能需要手术血运重建。(3)不推荐在急性肢体缺血的治疗中的全身溶栓治疗。(4)药物溶栓治疗还需考虑禁忌证,见表6[2],禁忌证主要针对全身溶栓治疗,而局部溶栓的安全性较高。

3.其他经导管腔内治疗措施:经皮抽吸血栓清除术(percutaneous aspiration thrombectomy)是利用薄壁、大腔的导管吸入50 ml的灌洗液从动脉、桥血管和流经血管中摘除栓子或血栓,与溶栓剂一起应用可以节约时间,可以联合或单独应用。

表6急性肢体缺血溶栓治疗的禁忌证



经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy)的主要功能是直接机械分裂血栓,因为其有较高的外周栓塞率和血管损伤率,在周围动脉病变中应用不多,其疗效取决于血栓形成的时问,新鲜血栓较陈旧血栓的疗效好。小规模的临床试验显示其短期(30 d)的肢体保存率为80%~90%[2]。

4.手术治疗:(1)急性肢体缺血的手术治疗的适应证:急性广泛下肢缺血临床分类见表7。其中处于危险边缘、立即威胁和不可逆损伤的病变应尽快手术(Ⅱb);在较短时间内(几小时)出现感觉和运动障碍严重症状的患者应及时血运重建,避免出现神经肌肉损伤。(2)腹股沟以上的动脉闭塞病变(无股动脉搏动)首选外科手术(表3)。桥血管闭塞也应采用手术治疗。髂总动脉近端或主动脉远端大的栓子,经导管取栓术是有效的治疗;股动脉近端病变(通常为血栓)介入治疗不可行。(3)腹股沟以下的急性肢体缺血(如栓子或血栓)通常采用血管腔内治疗,对于易损动脉粥样硬化斑块引起的急性血栓或晚发的旁路移植失败,应考虑经导管溶栓或取栓术治疗,并应采用恰当的辅助疗法治疗潜在的动脉闭塞性疾病。(4)远端血栓常采取与手术同时进行的溶栓治疗,短时间内滴注高剂量溶栓剂,接着灌洗或采用另外的球囊导管治疗;术后经临床和多普勒超声检查后,还需重复血管造影检查以明确疗效。(5)急性肢体缺血患者的截肢手术:若出现威胁生命的严重感染、不能控制的静息痛或广泛肢体组织坏死时,选择截肢手术;因为伴有抗凝治疗,急性肢体缺血截肢可能会发生出血。另外,因考虑危及小腿肌肉的安全,截肢的位置常较高[2]。

5.术后的即刻再灌注损伤:(1)骨筋膜室综合征:急性肢体缺血术后随着末梢的再灌注,毛细血管的渗透性增加,导致局部水肿和骨筋膜室高压;导致局部小静脉阻塞,神经功能失调;最终毛细血管和小动脉阻塞和肌肉神经梗死。临床表现包括与体征不符的疼痛、感觉异常和水肿。骨筋膜室压力可测量,压力超过20 mm Hg是筋膜切开术的明确适应证。前筋膜室最易受累,一旦深部后筋膜室受累,则对功能的破坏性较大。建议对临床怀疑出现骨筋膜室综合征的患者,行4个骨筋膜室的筋膜切开术(C)。(2)横纹肌溶解:急性肢体缺血术后,有实验室证据的横纹肌溶解可达20%。半数肌酸激酶水平<5000 U/L的患者可发生急性肾功能衰竭,尿肌红蛋白<1142 nmol/L也是急性肾功能衰竭的预测因子。其临床特征包括茶色尿、血清肌酸激酶升高、尿肌红蛋白检测阳性。治疗首先是水化和碱化尿液,清除肌红蛋白的来源;甘露醇和血浆透析疗效不确定。

下肢动脉粥样硬化性疾病治疗展望新的外科技术倾向于微创动脉重建,腔内介入治疗联合手术可能促进微创治疗的发展。采用半闭式动脉内膜剥脱术进行腹股沟韧带以下血运重建已引起关注,该技术明显降低了术后并发症的发生率和不良反应,采用血管内镜进行血管检查和(或)治疗的研究也在进行中。

新的辅助治疗的重要性在于积极开展经皮介入治疗,使其可方便应用于范围较大病变的治疗。对动脉粥样硬化病变应注意局部治疗和全身治疗相结合,正在进行中的介入治疗临床研究有药物洗脱支架(西罗莫司涂层自膨式镍钛合金支架、聚四氟乙烯涂层支架)和镍钛合金裸支架治疗股胭动脉病变疗效的随机研究;对股一胴动脉闭塞患者进行血管腔内近距离照射的对照研究[采用192Ir等y放射源进行治疗(BT)]显示,可能会减少内膜增生和再狭窄的发生率;LEAD的基因治疗和干细胞治疗正在研究中,改善间歇性跛行和严重缺血症状的新药物也在研究中,结果尚待观察。

表7急性肢体缺血临床分类(血管外科学会/国际心血管外科学会)[36]



参考文献

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下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)写作组
中华医学会老年医学分会中华医学会心血管病学分会
中华医学会外科学分会血管外科专业组中华老年医学杂志编辑委员会

本建议执笔组成员:李小鹰、管珩、杨庭树、郭伟

本建议专家组成员姓名(单位):陈可冀院士(北京西苑医院)、高润霖院士(北京阜外医院)、王玉琦院长(上海复旦大学附属中山医院)、李小鹰(解放军总医院)、管珩(北京协和医院)、杨庭树、郭伟(解放军总医院)、王林(天津医科大学第二医院)、吕树铮、颜红兵、陈忠、吴庆华、陈韵岱(首都医科大学附属北京安贞医院)、范利、盖鲁粤、樊瑾(解放军总医院)、杨新春(首都医科大学附属朝阳医院)、高海青(山东大学齐鲁医院)、徐浩(北京中日友好医院)、史大卓、庄百溪(北京西苑医院)、刘昌伟(北京协和医院)、霍勇(北京大学第一医院)、张福先(北京世纪坛医院)、于普林(卫生部北京医院)、陆惠华(上海第二医科大学仁济医院)、蹇在金(中南大学湘雅第二医院)、黄平(广东省人民医院)、李茹香(山西医科大学第一附属医院)、高学文(内蒙古自治区医院)、张向阳(新疆医科大学)、杨锐英(宁夏医学院附属医院)、兰炳炎(云南省第一人民医院)。

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