一例脾脏巨大的G/D T细胞淋巴瘤的成功诊治过程

经验:1. gdT细胞淋巴瘤的恶性T细胞抗原受体(TCR)表达gd链(正常T细胞的TCR多为αb链,少部分T细胞的TCR表达gd链),TCR是表达αb链还是gd链主要采用流式细胞免疫分析技术(FCM),组织病理免疫组织化学难以检测gd链,因此难以诊断gdT细胞淋巴瘤。2. 诊断淋

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经验:

1. gdT细胞淋巴瘤的恶性T细胞抗原受体(TCR)表达gd链(正常T细胞的TCR多为αb链,少部分T细胞的TCR表达gd链),TCR是表达αb链还是gd链主要采用流式细胞免疫分析技术(FCM),组织病理免疫组织化学难以检测gd链,因此难以诊断gdT细胞淋巴瘤。

2. 诊断淋巴瘤必须用肿瘤累及的标本进行诊断,检测标本中无肿瘤细胞不能排除淋巴瘤。

3. 肝脾gdT细胞淋巴瘤以肝脾肿大为主要表现,脾脏切除后肝脏会迅速长大,肿瘤细胞可迅速侵犯骨髓、血液等部位,因此在脾切除前应做好后续治疗准备。

4. 化疗治疗肝脾gdT细胞淋巴瘤疗效很差,异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是根治的方法,尤其对那些有遗传易感或家族史的患者。

患者,女,21岁,因“反复发热1月余”入住我院。

入我院前1个月无明显原因出现高热,体温达39.3℃,伴畏冷、寒战。在当地医院予左氧氟沙星抗感染治疗无明显好转。后转入当地某三甲医院,查血白细胞(WBC)2.07×109/L,红细胞(RBC)2.64×1012/l,血小板(PLT)51×109/l;骨髓穿刺示组织细胞3.2%,主要吞噬色素颗粒;FCM免疫分析示2.41%细胞可疑为异常系淋巴细胞;骨髓免疫球蛋白(Ig)及T细胞抗原受体(TCR)基因未发现克隆性重排。腹部B超示肝大、脾巨大。一哥哥于两岁时死于视网膜母细胞瘤。

考虑患者为青年女性,以发热为主要表现,病程1月余,肝大,巨脾,三系明显减低,骨髓形态中可见吞噬细胞,其诊断主要有以下2种:1、淋巴瘤;2、免疫缺陷导致病毒感染、噬血细胞综合征。所以重点从以上2个方面开始检查。

入院后查体温38.9 C°,肝肋下50px,脾巨大至髂前上脊。血WBC 2.49×109/L、血红蛋白93g/L、PLT 41×109/L。血液FCM免疫分析示自然杀伤细胞(NK)细胞比例偏低,NK细胞颗粒酶穿孔素比例均接近正常低限。骨髓形态分析见少数淋巴细胞形态异常及少数噬血细胞;穿刺骨髓及活检组织行FCM免疫分析均未见异常淋巴细胞;染色体正常;IgH、TCRg、TCRd基因克隆性重排均阴性;骨髓活检未见明显异常。血生化检查示血转氨酶及胆红素正常,白蛋白34.3g/L略低于正常,甘油三酯2.4mmol/L略高于正常;血凝血象正常;血清铁蛋白正常;血腺病毒(ADA)-DNA、微小病毒B19-DNA、EBV-DNA、HTLV1-RNA阴性,血片未找到疟原虫、其它寄生虫及病原菌,内毒素检测阴性,真菌抗原阴性;血免疫球蛋白定量正常;多种自身抗体正常。腹部增强CT发现肝脾弥漫肿大,未见占位性病变。入院后每日高热,用多种抗细菌及真菌抗生素治疗无效,用解热止痛药或地塞米松0.75mg后体温可暂时正常。

以上检查不符合噬血细胞综合征的诊断;但无明显原因的肝脾肿大、尤其脾脏巨大,高热,不能排除淋巴瘤。入院后4天查血WBC 1.43×109/L、血红蛋白(HGB) 88g/L,PLT 17×109/L,故建议家属行脾切除检查明确诊断。考虑到如果肝脾均为淋巴瘤,脾切除后,如果淋巴瘤对化疗反应不好,肝脏可能迅速长大,且哥哥死于恶性肿瘤,可能有遗传肿瘤易感因素,因此需要做好异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)准备,所以在准备脾切除的同时检查准备移植供者。

脾切除的脾脏组织进行了以下检查: 1.组织病理及免疫组织化学检查示脾结构破坏,考虑为恶性T细胞淋巴瘤;2. TCRγ基因克隆性基因重排阳性,IGH及TCRd基因克隆性基因重排阴性;3. EBV-DNA 定量4×103拷贝/106单个核细胞,明显升高;4.脾脏组织印片见弥漫均匀一致的异常淋巴细胞,且见较多的噬血细胞;5.FCM分析示:gdT细胞占89.8%,为异常gdT细胞;6.染色体为46,X,-X,i(7q),+8[20] / 46,XX[3]。综合临床表现以肝脾肿大、高热、三系减少为主,脾脏显示大量的异常gdT细胞,TCRγ克隆性基因重排阳性,染色体检查符合肝脾gdT细胞淋巴瘤,故诊断为EBV相关的肝脾gdT细胞淋巴瘤。

脾切除后术后体温正常或低热,血WBC 8.94×109/L、HGB 99g/L、PLT 130×109/L。但几天后肝脏增大一倍;查骨髓gdT淋巴瘤细胞明显增加到20.5%。待脾切除伤口愈合后立即化疗一疗程:依托泊苷50mg/天×4天,卡铂30mg/天×4天,地塞米松 10mg/天×7天, 阿糖胞苷2g/天×1天, 左旋门冬酰胺酶5000u/次 ×4次。化疗后体温正常,肝脏缩小一倍。考虑到EBV相关的肝脾gdT细胞淋巴瘤化疗治愈率很低,骨髓大量侵犯淋巴瘤细胞,且有免疫低下,有恶性肿瘤家族史,自体移植治愈的可能性也很小,故在化疗后血细胞正常后行同胞相合的allo-HSCT,此后一切正常至今已6年。

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