强直性脊柱炎的新认识

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种累及中轴骨关节病变为主的全身性慢性炎症性疾病,早期侵犯骶髂关节,然后逐渐向上或向下蔓延。主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节僵直。AS 是一种血清

正文

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种累及中轴骨关节病变为主的全身性慢性炎症性疾病,早期侵犯骶髂关节,然后逐渐向上或向下蔓延。主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节僵直。

AS 是一种血清阴性脊柱关节病。病变特点是从骶髂关节开始,沿脊椎缓慢向上进展,或同时向下蔓延,累及双侧髋关节和膝关节,累及上肢关节少见。早期病理性标志为骶髂关节炎,脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。AS 从初次出现慢性症状到确诊一般要经过 5-10 年。控制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。

流行病学特点

我国的患病率约为0.3%。好发于15-30岁的男性,女性少见。有遗传倾向。

病因

(一)、遗传基础 患者的直系亲属中50%具有HLA-B27,发病者为20%.本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患者的家属。

(二)、感染因子 感染可能是病的发生的因素之一,可能与克雷白杆菌感染有关。本病常合并前列腺炎,溃疡性结肠炎的等。

(三)、自身免疫 60%的患者血中补体增高,血中有免疫复合物,IgA,IgG、IgM和C4水平均增高。

病理基础

基本病理:以非特异性肉芽肿性滑膜炎及纤维素沉积为主,伴以纤维化和骨化、滑膜增厚,巨噬、淋巴和浆细胞浸润,可出现滑膜炎症、软组织水肿及骨质疏松。

原发部位:韧带和关节囊的附着部。

病变发展:滑膜炎症及血管翳侵蚀破坏关节软骨及软骨下骨,以增殖性变化明显,而渗出性变化较轻。明显的纤维增殖后,出现软骨化生及软骨内化骨,从而导致关节骨性强直及关节囊钙化。

影像病理:

a.韧带附着部病变导致韧带骨化形成,椎体方形变,椎骨终板破坏,跟腱炎和其他改变。

b.韧带、关节囊附着部的炎症使骨质破坏、缺损、被含有淋巴和浆细胞的结缔组织取代,填充与修补的网状骨在侵蚀的骨表面形成韧带骨化。随后,网状骨再塑形。形成板状骨。髂骨、b.股骨大粗隆、坐骨结节、髌骨表面等韧带附着处均可发生同样病变。

c.椎间盘纤维环前外侧外层纤维中形成的韧带骨化不断纵向延伸,最后成为相邻两个椎体的骨桥。

d.炎症性变化易造成椎体尤其是前缘上下角骨质侵蚀、破坏。椎间盘纤维环外层形成的韧带纤维赘及椎间盘的钙化将相邻椎体连接在以前形成竹节样脊椎。

e.随病变进展和演变,关节和关节附件出现骨化倾向,早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯,被肉芽肿组织所取代,导致关节破坏和骨质硬化,修复后,最终发生关节纤维性和骨性强直,椎骨骨质疏松,肌肉萎缩,胸腰椎后凸畸形。椎骨的软骨终板和椎间盘边缘的炎症,最终引起局部骨化。

临床症状与体征

症状:起病隐匿、缓慢。

早期:主要表现下腰痛或骶髂部、不适、疼痛和/或发僵。也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适,症状可向下肢放射。少数可以颈、胸痛首发。症状在静止、休息时加重,活动后缓解。半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状,常为非对称性,反复发作与缓解。

随病情进展 由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位的疼痛,活动受限或脊柱畸形。整个脊柱可自下而上发生强直,先是腰椎前凸消失,进而呈驼背畸形,颈椎活动受限、胸肋连接融合,胸廓应变,呼吸靠膈肌运动。

晚期: 常伴骨质疏松,易发生骨折。

关节外症状:葡萄膜炎、结膜炎,肺上叶纤维化,升主动脉根和主动脉瓣病变,以及心传导系统失常等。

体征:

1、 腰部的后仰、侧弯、前弯、转动受限

2、Scholber征(+):从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记,令患者双腿站直弯腰,如上下两标记之间的间距着加少于4CM,即为(+).

3、肋椎和肋横突受累出现扩胸困难,胸围活动度检查(+):在第4肋间隙测量,深呼、吸之胸围差<125px,为阳性

4、4字试验(+)

AS 的诊断标准

近年来 AS 的诊断较多采用 1984 年修订的纽约标准 。但随着对 AS 研究的不断深入,特别是一些更为有效的治疗药物[如肿瘤坏死因子(tumour necrosis factor,TNF) 抑制剂]出现后,修订的纽约标准日益显现出其局限性。2009 年国际脊柱夫节炎评估协会 (The Assessment of SpondyIArthritis international Society,ASAS) 制订的脊柱关节病诊断标准中的中轴型脊柱关节病诊断标准有助于早期 AS 的确诊和后期治疗方案的确定。

确诊 AS: 满足放射学标准加上临床标准 1-3 条中的任意一条。骶髂关节炎 X 线分级:0 级,正常;I 级,可疑或极轻微的骶髂关节病变:Ⅱ级,轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙无改变:Ⅲ级,明显异常,至少伴有以下一项改变:近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、部分强直;Ⅳ级,严重异常,完全性关节强直。

对青年男性,如出现下述症状,则应警惕有无强直性脊柱炎可能。

(1)腰痛、腰僵3个月以上,经休息不能缓解。

(2)单侧或双侧坐骨神经痛,无明显外伤史、扭伤史。

(3)反复发作的膝关节或踝关节肿痛,关节积液,无明显外伤史、感染史。

(4)反复发作的跟骨结节肿痛或足跟痛。

(5)反复发作的虹膜炎。

(6)无咳嗽等呼吸道症状,无外伤史的胸部疼痛及束带感,胸廓活动受限。

(7)脊柱疼痛、僵硬感、甚至活动功能受限,无明显外伤史、扭伤史。

(8)双侧臀部及髋关节疼痛,无明显外伤史及劳损史。

(9)突然发生的脊柱及四肢大关节疼痛、肿胀、活动功能障碍。

AS 的治疗方案

治疗目标:(1) 缓解症状和体征:消除或减轻症状,如背痛、关节痛、晨僵和疲劳;(2) 预防和矫正畸形:减缓脊柱和关节破坏进程,对脊柱或髋、膝等大关节强直或严重畸形者通过手术矫正;(3) 改善功能:最大程度地恢复患者身体和心理机能,如脊柱活动度、社会活动能力及工作能力。

治疗原则:早期以药物治疗为主,晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强直或严重畸形时以外科手术治疗为主。

(一)非手术治疗

1.非药物治疗

(1) 患者教育:对患者及其家属进行定期的疾病知识宣教,使其建立对疾病的充分认知。长期治疗计划还应包括患者的社会心理和康复辅导。

(2) 姿势与体位:日常活动中保持最大功能位姿势,以防出现脊柱和关节畸形。包括站立时挺胸、收腹和双眼平视前方;坐位时胸部直立;睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位;睡矮枕,出现上胸椎或颈椎受累时停用枕头;四肢大关节应保持功能位,避免非功能位强直。

(3) 功能锻炼:规律地体育锻炼是 AS 治疗成功的基础。每周至少 5 天,每天至少锻炼 30min。深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓扩张度,增强椎旁肌肉和增加肺活量,保持关节活动度,预防或减轻残疾。

(4) 对疼痛、炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。

(5) 活动期间注意休息,摄入富含钙、维生素及营养的膳食,多吃水果。需戒烟、戒酒。

2.药物治疗

(1) 非甾体抗炎药 (NSAIDs):NSAIDs 可迅速改善 AS 患者的腰背部疼痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,可作为早期或晚期症状治疗的一线药物。与按需应用相比,长期持续应用 NSAIDs 可预防和阻止 AS 新骨形成,尤其是选择性 COX-2 抑制剂不仅具有较强的抗炎作用,还可预防和阻止 AS 影像学进展 。处方 NSAIDs 时,需权衡心血管、胃肠道及肾功能损伤酌风险。相比非选择性 NSAIDs,长期应用选择性 COX-2 抑制剂对胃肠道损伤较小,具有较好的全胃肠道安全性。

(2) 柳氮磺吡啶:可改善 AS 外周关节的疼痛、肿胀、晨僵,并可降低血清 lgA 水平和其他活动性实验室指标,但对中轴症状疗效欠佳。推荐剂量为每日 2.0g,分 2-3 次口服。柳氮磺吡啶起效较慢,最大药效通常出现在用药 4-6 周。为弥补其起效较慢及抗炎作用较弱的缺点,可选用一种起效快的 NSAIDs 联合应用。

(3) 糖皮质激素:糖皮质激素不能阻止 AS 进展,且不良反应大。一般不主张口服或静脉应用糖皮质激素治疗 AS。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素反应好。对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎(如膝关节)可行关节腔内糖皮质激素注射,一般每年不超过 2-3 次。

(4) 生物制剂:生物制剂是一种新型的控制 AS 药物,具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。经研究证实能有效治疗 AS 的生物制剂只有 TNF-α抑制剂 [6]。TNF-α抑制剂主要包括依那西普(etanercept, 25 mg/ 支,辉瑞,美国)、英夫利西单抗(inflixi mab,100 mg/ 支,西安杨森,美国)及阿达木单抗 (adalimumab,40 mg/ 支,雅培,美国),治疗 AS 的总有效率达 50% -75%。TNF-α抑制剂的特点是起效快,抑制骨破坏的作用明显,对中轴及外周症状均有显著疗效,患者总体耐受性好。TNF-α抑制剂治疗 12 周有效者建议继续使用,一种 TNF-α抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种制剂。

生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应,有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起表达跨膜 TNF 的免疫细胞裂解,使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低 。用药前应进行结核、肝炎筛查,除外活动性感染和肿瘤,用药期间定朔复查血常规及肝肾功能 。

(二)手术治疗

1.手术治疗的目的

AS 手术治疗的目的是矫正畸形,改善功能,缓解疼痛。

2.手术适应证

AS 患者出现导致明显功能障碍的脊柱后凸畸形,髋、膝关节强直,髋、膝关节疼痛及活动受限,伴有结构破坏的 X 线征象,应考虑采用脊柱矫形手术或关节置换手术。手术效果是长期的、稳定的、可靠的,但术前应告知患者手术目的是治疗 AS 导致的严重脊柱畸形和关节功能障碍,而不是治疗 AS 疾病本身。

3.术前准备

(1) 红细胞沉降率和 C 反应蛋白:AS 患者的红细胞沉降率和 C 反应蛋白一般较正常人群高,是病情活动的指标,不是判断能否手术的依据。但如果 AS 患者术前 C 反应蛋白超过正常值数倍以上,则关节置换术后感染的风险增加。

(2) 骨质疏松:脊柱强直后椎体缺乏应力刺激,导致骨质疏松在 AS 患者中非常普遍。术前应充分考虑骨质疏松给牢固内固定可能造成的困难。关节强直后也常并发骨质疏松,采用关节置换时应警惕假体周围骨折的发生。

(3)呼吸功能:AS 患者的胸廓扩张受到限制,呼吸储备功能降低。术前除咳嗽、咳痰训练外,应常规行肺功能监测。对采用全麻的患者,如果第一秒用力呼气容积 (forced expira-tory volume in one second.FEVl) 心于预计值的 40%、最大分钟通气量 (maximum ventilatory volume/minute.MVV) 小于预计值的 50%、肺功能<35%,则不能立即接受手术,必须通过训练等待肺功能改善。

术后管理

(1) 功能康复:康复重点在于提高肌肉力量、改善关节活动、控制疼痛、提高运动感觉的协调能力。提倡早期、积极的主动训练。

(2) 镇痛、预防 DVT:。

(3) 术后用药:手术并非病因治疗,术后应在内科医生的协助下尽快恢复 AS 药物治疗。

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