手术根治糖尿病-不是梦(健康报约稿)

武汉同济医院器官移植研究所 明长生武汉的李先生当初刚入中年,上有老、下有小,是家里顶梁柱,不幸在2000年初被确诊为糖尿病并发肾衰竭,生命垂危,家人焦急万分,四处求医。后辗转来我院就医 经过细致的术前检查和精心准备,2000年5月22日接受了胰肾联合移植手术,术后胰腺和肾脏功能很

正文

武汉同济医院器官移植研究所 明长生

武汉的李先生当初刚入中年,上有老、下有小,是家里顶梁柱,不幸在2000年初被确诊为糖尿病并发肾衰竭,生命垂危,家人焦急万分,四处求医。后辗转来我院就医 经过细致的术前检查和精心准备,2000年5月22日接受了胰肾联合移植手术,术后胰腺和肾脏功能很快恢复正常,并重新回到了工作岗位。出院后严格按照医嘱,定期复查随诊。十个春秋,弹指一挥间,用他自己的话说,“怀着感恩之心 笑对人生 快乐生活” !十岁“生日”这天,他复查了移植胰、移植肾功能,完全正常。

糖尿病的危害

糖尿病是威胁人类健康的主要疾病之一。国际糖尿病联合会(IDF)公布的最新数据,全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目—2.85亿。中国现有4320万,仅次于印度(5080万)居第二位。但最近发布的“全国糖尿病流行病学调查(2007-2008)”数据显示,在我国20岁以上的人群中,糖尿病男女性的患病率分别达10.6%和8.8%,总体糖尿病患病率为9.7%,由此,推算出全国糖尿病总患病人数约位9200万人。而更为严重的是,该调查中显示,糖尿病前期的患病率已高达15.5%,推算出全国糖尿病前期的患病人数约1.48亿人。

目前,糖尿病导致全球每年约300万人死亡,糖尿病可能是全球死亡病因中的第五位”。糖尿病人死亡的主要原因并非糖尿病本身,而是由其引发的慢性并发症,如冠心病、脑中风、糖尿病肾病等。糖尿病患者因血糖升高引起的全身血管病变,它既可影响大血管,也可影响微血管。心脏的冠状动脉病变(冠心病)导致心衰,脑血管病变可发生脑血管意外(中风),眼底血管病变可引起失明,糖尿病的肾血管病变包括大血管病变如肾动脉硬化、肾小动脉硬化和肾小球硬化等,可发展成尿毒症。

有统计资料表明:患糖尿病死亡者中,心血管病占23%、脑血管病占23.6%尿毒症占9.8%。

为什么要施行胰腺或胰肾脏联合移植?

虽然已进人21世纪,但是人们依然被糖尿病晚期并发症所困扰。糖尿病仍然是成人致盲的主要原因,接近一半病人发生糖尿病肾病,并最终导致肾功能衰竭。此外,糖尿病性神经病变还是导致非创伤性肢端切除的主要原因。近年来,2型糖尿病并发冠心病的比例日益增多。所以,减少糖尿病并发症的发病风险是重要的基本措施。

象换机器零件一样,给病人换一个功能完好的器官来根治糖尿病一直是人类的梦想。上世纪20年代发明的胰岛素是治疗1型糖尿病的有效药物,应用胰岛素可使病人的血糖控制在相对较低的水平。但是,它并不能象正常人的胰腺那样,根据血糖的变化产生胰岛素,使人体24小时内血糖都稳定在一个狭小的生理范围(3.9-6.1mmol/L或70-110mg/dL);也不能延缓糖尿病系列并发症(眼病、肾病等)的发生和发展。尤其是病情发展到尿毒症时,透析治疗并发症多,不少病人失明,生活质量差;糖尿病患者单纯肾移植常常在几年后再次患糖尿病肾病;科学家们研究发现,联合施行胰腺和肾移植可同时纠正糖尿病和糖尿病引起的尿毒症,并且明显提高生活质量。

胰肾联合移植是通过外科手术,在糖尿病合并肾病的病人体内同时移植功能良好的胰腺和肾脏。单纯胰腺移植能治疗需要胰岛素治疗的1型糖尿病和部分2型糖尿病,胰腺肾脏联合移植则能同时治疗糖尿病及糖尿病引起的尿毒症。1996年美国学者Kelly施行了全球首例胰腺和肾脏联合移植,从此,胰腺移植和胰肾联合移植外科技术及术式历经探索,不断创新、完善并日趋成熟。移植成功之后病人不再需要长期注射胰岛素,不必象糖尿病病人那样控制饮食,而血糖能维持正常水平,并可逆转或阻止糖尿病的心血管、眼睛及神经系统并发症的发展,同时纠正了糖尿病引起的尿毒症,停止血液透析,一般移植后3-6个月,病人可恢复正常人的生活和工作,除了每天服用抗排斥药外,和正常人没什么两样, 明显提高了病人的生活质量。截至2002年,全球胰腺移植及胰肾联合移植累计总数已近2万例,术后存活时间最长者至今已20多年。近10年来,胰腺移植的成功率和病人长期存活率已接近单纯肾移植的水平。胰腺移植及胰肾联合移植是外科领域开展的一项高新技术,目前已成为国际公认的治疗1型糖尿病、部分2型糖尿病合并尿毒症最有效的方法。


胰肾联合移植成功率有多大?
近年来,胰肾联合移植的成功率与其他实质性器官移植相似,移植胰1年存活率达84%以上。在有经验的移植中心,受者1年存活率可达95%-100%,移植胰1年存活率达90-95%%。我国胰肾联合移植起步晚,武汉同济医院1989年施行了我国第一例胰肾联合移植。初期阶段胰肾联合移植的成功率不高,所采用的膀胱引流术式,容易导致尿道感染,并发症多,少有长期存活病例。近年来,同济医院通过深入研究,胰肾联合移植技术有了新的突破,在国内首先应用改良的空肠引流手术方法。这种方法简化了手术方式,减少了移植后外科及代谢并发症。并且在术后预防移植胰胰腺炎、血栓形成、排斥反应和胰漏等方面,摸索出一套独到的治疗方案。自2000年1月以来,已施行了55例胰肾联合移植,手术成功率达95%以上,是我国施行胰肾联合移植例数最多、成功率最高的单位,形成了独特的优势。其研究项目通过湖北省科技厅成果鉴定,达国际先进水平。

哪些患者可做胰肾联合移植?

1. 1型糖尿病伴终末期肾功能衰竭(尿毒症):糖尿病并发尿毒症时,多伴有糖尿病其他并发症,如糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。此时,胰腺移植不但是为了预防晚期糖尿病综合征,而且更主要是为了治疗糖尿病性晚期肾病。但单纯肾移植的远期效果不佳,所以需要做肾移植的I型糖尿病病人最好施行胰肾联合移植。一般选择患尿毒症、已在透析的糖尿病患者。血清肌酐达300-500μmol/L的透析前期患者,一般情况较好,更移植术后更易于恢复。

2. 1型糖尿病患者已行肾移植后,如移植肾功能良好,术后无并发症,需要作胰腺移植来防止糖尿病并发症的发生,中断糖尿病的进程。胰腺移植一般应在移植肾出现继发糖尿病肾病病变的临床表现以前施行。

3. 2型糖尿病伴终末期肾功能衰竭:由于2型糖尿病同时存在胰岛素阻抗和胰岛素相对不足,移植功能完全正常的胰腺能克服2型糖尿病的胰岛素阻抗。

胰腺可不可以单独移植?

80年代中期前,由于胰腺移植的效果不佳及内科治疗的进步,考虑到糖尿病应用胰腺移植的目的是改善病人的生活质量,而不是象肝移植、心脏移植那样,目的是尽早挽救患者的生命,加上术后终身免疫抑制剂的应用会导致相应的副作用,所以一度并不主张施行单纯胰腺移植。因此,单纯胰腺移植的指征控制较为严格,大多数患者在糖尿病的晚期,尤其是并发了尿毒症才考虑作胰腺和肾脏联合移植或是肾移植后再作胰腺移植。实际上,胰腺移植实施愈早,患者发生糖尿病并发症的发生率越低,生活质量愈佳。随着移植技术的提高,接受单纯胰腺移植的患者逐渐增多。其原因是,对糖尿病肾病最根本的措施,还是在发生肾病以前实行胰腺移植,使血糖恢复正常,防止糖尿病肾病的发生和发展。

近年来,由于外科技术的改进,高选择性强效抗排斥药如骁悉、FK506的问世,美国威斯康星(UW)器官保存液的应用,对器官损害降低到最低限度,以及胰腺排斥反应早期诊断方法增多,大大提高了移植胰的存活率,单纯胰腺移植后移植胰1年存活率达80%以上,取得了与胰肾联合移植相近的效果。
单纯胰腺移植的主要对象为:

1. 需胰岛素治疗的1型或2型糖尿病患者

2. 1型糖尿病患者出现下列情况应尽早手术:

① 增殖前期视网膜病变,或激光治疗无效

② 血糖波动大,胰岛素治疗难以控制

③ 需要超常规剂量胰岛素才能控制血糖

④ 严重神经性疼痛

⑤ 尿毒症前期肾病,持续蛋白尿大于0.5g/24h

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