大柴胡汤解读

【方名】 大柴胡汤【出处】 《金匮要略》【分类】 和解剂-和解少阳【组成】 柴胡(15克) 黄芩(9克) 芍药(9克) 半夏(9克) 生姜(15克) 枳实(9克) 大枣(4枚) 大黄(6克)【功用】 和解少阳,内泻热结。【主治】 少阳阳明合病。往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦

正文

【方名】 大柴胡汤

【出处】 《金匮要略》

【分类】 和解剂-和解少阳

【组成】 柴胡(15克) 黄芩(9克) 芍药(9克) 半夏(9克) 生姜(15克) 枳实(9克) 大枣(4枚) 大黄(6克)

【功用】 和解少阳,内泻热结。

【主治】 少阳阳明合病。往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力。(本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。)

【用法】 水煎2次,去渣,再煎,分两次温服。

【禁忌】 斟酌。

【方解】 本方系小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成,亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成,是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方,因兼阳明腑实,故去补益胃气之人参、甘草,加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。因此,本方主治少阳阳明合病,仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满,表明病变部位仍未离少阳;呕不止与郁郁微烦,则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重,再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参,说明病邪已进入阳明,有化热成实的热结之象。在治法上,病在少阳,本当禁用下法,但与阳明腑实并见的情况下,就必须表里兼顾。《医方集解》说:“少阳固不可下,然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药,配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪;轻用大黄配枳实以内泻阳明热结,行气消痞,亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可以理气和血,以除心下满痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治呕逆不止,共为佐药。大枣与生姜相配,能和营卫而行津液,并调和脾胃,功兼佐使。总之,本方既不悖于少阳禁下的原则,又可和解少阳,内泻热结,使少阳与阳明合病得以双解,可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说:“斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷;枳芍得大黄之少,攻半里之效徐,虽云下之,亦下中之和剂也。”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大,名曰“大柴胡汤”。

【化裁】 兼黄疸者,可加茵陈、桅子以清热利湿退黄;胁痛剧烈者,可加川楝子、延胡索以行气活血止痛;胆结石者,可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。

【附方】 厚朴七物汤(《金匮要略》)

【附注】 本方为治疗少阳阳明合病的常用方。临床应用以往来寒热,胸胁苦满,心下满痛,呕吐,便秘,苔黄,脉弦数有力为辨证要点。

【文献】 方论 吴谦,等《医宗金鉴·删补名医方论》卷8:“柴胡证在,又复有里,故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者,仍解其外以和其内也。去参、草者,以里不虚。少加大黄,以泻结热。倍生姜者,因呕不止也。斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷。枳、芍得大黄之少,攻半里之效徐,虽云下之,亦下中之和剂也。”

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”

黄煌经方沙龙

大柴胡汤的现代应用(师生对话“大柴胡汤”)

老 师:我们今天一起来探讨一张古方的临床运用……

 学生甲:老师,我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤!

 老 师:猜得很对!你为什么一下子猜中此方?

 学生乙:因为这张方是老师善用之方,上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢!

 学生甲:大柴胡汤治颈椎病?第一次听说。近来我没去随师抄方,能谈谈病案吗?

 学生乙:病案是这样的:冯某,女,56岁,右肩背连及上臂疼痛2年余,曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。来诊时诉右肩部疼痛,颈项及上肢活动受限,夜间痛苦而睡眠不安,伴头痛、头晕、食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适,大便不畅。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。右上腹,右季胁部按之拘急疼痛。诉有胆囊炎病史一年。老师用处以大柴胡汤:柴胡10g,生大黄8g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍15g,生姜3 片,大枣10粒。

 学生甲:该病人服后效果如何?

 老 师:这个病人昨日复诊,诉肩背疼痛明显减轻,其它头晕头痛等也有较大改善。说明方已对证,惟大便仍二日一行。原方生大黄增为10g,继服7剂。

 学生甲:老师,能谈谈该病例的用方思路吗?

 学生乙:大柴胡汤是治少阳阳明合病之方,与颈椎病有何相关?

 老师:你们问的问题很好!应该说明,大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。相反,倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。这一方面,我有充足的证据。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今中外运用大柴胡汤的文献加以收集,整理,分析,发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。本案颈椎病是痼疾,暂抛一边不问,而治胆囊炎。不想随消化道症状改善颈椎病症状也随之缓解,这说明人体是一个有机整体,功能是相互联系,相互影响的。

 学生乙:此案如果从病机来看,又该如何分析呢?

 老 师:如果从整体而论,将颈椎病与胆囊炎合看。用少阳阳明合病之说也能解释得通。颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处,我把它称为“少阳带”,而胃脘痞闷、餐后嗳气,便秘此又可视为阳明腑实证。病虽为二,机却出一。本方取效似乎也在原理之中。

 学生甲:如果从方剂用药来分析,又该如何理解呢?

 老 师:从药物来看,方中白芍是重要之处。观仲景之用芍,多以缓急止痛。此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛,都为挛急之象,以芍药缓之,也在其理。

 学生乙:老师运用大柴胡汤真可谓“得心应手”,能结合治验谈谈本方的运用体会吗?

 老师:可以。我的体会有以下几个方面。第一,大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。这主要表现在本方既可治疗失眠,又可治忧郁。方中半夏与柴胡都有镇静作用,尤其半夏,在《内经》中即有治失眠的记载。本方中柴、枳、芍,又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁,故可治肝气郁结之忧郁症。我的“八味解郁汤”即是以此为底方。

 学生甲:可否认为大柴胡汤是治情志病之专方。

 老 师:这样认为不完全正确。本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统统疾病,且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦,多加栀子、黄连等,治忧郁则可合半夏厚朴汤。

 学生乙:大柴胡汤治忧郁,可否举例说明。

 老 师:忧郁既可为他病的继发,又可引发他病。比如男子阳萎,只要年轻体壮,脉实有力,心情忧郁即可与此方疏肝解郁,而不可投以温补。日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效,临床不妨一试。

 学生甲:您刚才不是说本方是治肝胆胰病之专方嘛,如何理解这方面呢?

 老师:观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下满痛”,可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知:肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域,即是“心下”,且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍,此即“枳实芍药散”可治腹挛痛,仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”,其中枳实之治,又以心下为目标,枳术汤可证。这就是我的第二点体会:大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。大柴胡汤在这方面的临床报道很多,你们可自己去查阅。

 学生甲:老师的第三点体会是什么?

 老师:第三么,大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉,西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相比美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎,胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动,症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”,用半夏生姜治之,且方中生姜用了半斤,而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外,方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看,大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。

 学生乙:随师抄方,发现老师经常以此治肥胖及高脂血症,可以顺便谈谈这方面经验么?。

 老师:你所说的正是我要谈的第四个体验,即大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛,但此类患者多体质壮实,属“实胖”之体型。腹部充实,按压有力,如果伴有失眠,心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减,可加降泻、山楂之类等,但要久服才能见到效果,一般疗程2个月左右;且一定要控制饮食,这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥,一定要详辨体质。一般而言,其人多颈短肩宽,胸围及肋弓角较大,且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白,皮松肌软,赘肉下垂,动则汗出气喘,神疲乏力的“虚胖”,那是万万不能用本方的。这种情况,多半是黄芪体质,要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂,决不能用于松驰的体质,只能用于紧张型体质。

 学生乙:大柴胡汤中含大黄,临证是否一定要有大便秘结呢?

 老师:那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘,且此方又可治菌痢,可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂,生用,后下”的特点,大柴胡汤用大黄既非大剂,也不后下,显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄,量可偏大;无便秘者,则应量小,可用制品。我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏,服本方后大便反转为正常。另外,现代药理研究也表明,大黄含鞣酸,有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏,而鞣酸却不被破坏,此时发挥的却是止泻作用,前人也有用大黄久煎治痢的经验。

 学生甲:今天这一课收获可真不少。看来大柴胡汤真值得好好钻研。

 老 师:是啊!大柴胡汤还有许多东西值得探讨。比如柴胡用南柴好还是北柴好,为什么不加甘草以及煎服法等问题。限于时间,我们今天就讨论到这里吧。

大柴胡汤解读

作者:张步桃

【出处】

《伤寒论·少阳病篇》第232条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”

第233条:“太阳病,过经十余日,反二、三下之,后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也。与大柴胡汤下之则癒。 ”

【组成】

柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升洗、芍药三两、枳实四枚炙、大黄二两、生姜五两切、大枣十二枚擘。

概说

本方出自《伤寒论·少阳病篇》第232条,原条文:“伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”又第233条:“太阳病,过经十余日,反二、三下之,后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也。与大柴胡汤下之则癒。”

本方是由小柴胡汤七味药去人参、甘草二味,加芍药、枳实、大黄而成。为什么会去人参、甘草?因为从条文内容就可以得知是实证,也就是里不虚。为什么加枳实、芍药?目的是要解其外以和其内,加大黄则是泻其结热。

谈到本方,我特别提一位毕业于台北医学院医学系的赖鹏举先生,因热爱中医,尤其对《伤寒论》研究颇有心得,几乎以大柴胡汤为临床处方用药,很少用其它伤寒方。据说在明末清初有一位陈平伯先生,一辈子只用小柴胡汤,所以被称陈柴胡。他从小柴胡汤演变出二千多处方,说好听是已到炉火纯青,说不好听是走火入魔。就像有些同道开方,开来开去都是龙胆泻肝汤。以我个人看法,应该没有这么多大柴胡汤证 。

“太阳病过,过经十余日,反二、三下之,后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。”是指太阳是表病,理应以桂枝汤解肌发汗,或以麻黄汤开腠发汗,或以大、小青龙汤、葛根汤表里二解。却一而再,再而三使用攻下法。幸亏病患体质壮实未发生严重变化,柴胡证仍在,就先投小柴胡汤和解。“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也。与大柴胡汤下之则癒。”小柴胡用在少阳证,内有半夏、生姜可以止呕,服了又仍呕不止,心下即胃部有内热烦躁,可用大柴胡汤的下法,病就痊愈了。

从原条文看,似乎看不出任何端倪。但本方原架构的小柴胡汤被称为“后天汤”,是因能增强免疫功能,又能作用在淋巴系统。 

主治病症

1.白血球升高或血小板下降

因热性病引发白血球升高或血小板下降,本方疗效好。

2.便秘

本方因有大黄、枳实加厚朴就是小承气汤与小柴胡汤的合方,可治胃肠蠕动不良之便秘。

3.消肿瘤

一般脾肿大,血小板会减少,所以血小板降低时,就应考虑脾脏是否肿大。人体有自我调适系统,正常人血小板是十五万至三十万,我们曾看过六十万、一百二十万、两百多万的。当血液过多,脾脏会主动吞噬或吸收。因此血小板降低,应考虑脾脏是否肿大。

有一位黄姓小男生,小学五年级就发现肝指数升高,在某大医院治疗三年多,始终无任何进展。后来发现脾脏比同龄者大一倍,所以血小板偏低。我们以大柴胡汤加软坚散结的天花粉、浙贝母、元参、鳖甲治疗,很快消肿,让最初治疗的医院惊奇不已 。

血小板降低,也应考虑骨髓造血功能是否发生障碍。那要从肾主骨(因为红骨髓是造血的单位)的方向思考,若是受病毒破坏者,则又须从抗病毒的角度用药。

4.往来寒热

不规律的发烧,实证用大柴胡汤,虚证用小柴胡汤。

5.肋脇疼痛

人体两侧属于少阳经,如疼痛实证用大柴胡汤,虚证用小柴胡汤。

6.胃管发炎

肚脐上或心窝下都属胃。脐下少腹比较接近泌尿系统或妇科生殖系统,所以呕吐吞酸,病患自觉有灼热感时,即民间称火烧心,我们会用寒凉药治疗。本方有黄芩、芍药、枳实、大黄,对胃部发炎伴有呕吐现象,本方疗效良好。但前提是辨证很重要,例如龙胆泻肝汤是用于肝经湿热或实热,虚证就不宜用 。

7.胰脏炎

胰液与十二指肠液都是帮助胃液消化。现代医学发现胰脏病变,会用断食疗法,因为无食物进入胃部,就可减低胰脏与十二指肠的负担。不过这是消极做法。我们用大柴胡汤加味,反应良好。临床以胰头部位炎症患者最多。

8.睡眠障碍

〈坏病篇〉的柴胡龙牡汤是大柴胡汤的变方,原条文提到“伤寒八、九日下之,胸满烦惊,小便不利,酽语,一身尽重不可转侧者,柴胡龙牡汤主之。”因为柴胡龙牡汤有柴胡、半夏、大枣、生姜、大黄,已经占大柴胡汤的五味,所以用本方治严重睡眠障碍,确定有疗效。

9.黄疸

除用茵陈蒿汤、茵陈五苓散外,有时配合大柴胡汤或小柴胡汤可癒。

10.精祌官能症

临床很多不明原因造成之棘手的精神官能症,常使医者束手无策。可用仲景的少阳方,能得到神奇疗效。

每次我讲到大柴胡汤的时候,都要提到那位可敬的现代经方家胡希恕先生,特别是要提到刘渡舟先生为《中国百年百名中医学家——胡希恕》一书写的序言中的一段话:“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,惟先生能独排众议,不但辩证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意外,此皆得力于仲景之学也。”这到底是说的是哪一件往事?今年7月11日在兰州举行的甘肃经方论坛上,冯世纶先生告诉我,那是当年会诊单玉堂老先生的事。我上网查到单老儿子单志华先生的一段回忆录:

“1982年,单玉堂先生患肺心病住院,高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通,已出现心衰合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医(包括董建华、王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三)会诊,有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主,先保心肾控制住病情。84岁的胡老诊完舌象脉象后,提出一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法并处方案,还说:“小大不利治其标”,必须先解决大小便问题——这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高,便都依了。但大家都捏着一把汗。服药到第二天,奇迹发生了: 大便五次,开始排尿。到第五天,尿量已达正常,肾积水消失,父亲开始下地活动......”。

那么,到底用得什么方?冯世纶先生告诉我,胡老用的方是大柴胡汤合桃核承气汤。他说,这是单老第二次住院,第一次住院时,单老肺部感染发热,也是胡老开的方,用的是大柴胡汤加桂枝茯苓丸生石膏甘草。后来还给我寄来了当年的病案。

大柴胡汤是胡希恕先生的最爱。他不仅用大柴胡汤加生石膏治疗肺炎,也用大柴胡汤加桂枝茯苓丸治疗哮喘,治疗单老肺心病多脏器功能衰竭,则用大柴胡汤加桃核承气汤。这是胡老的智慧!大柴胡汤本是张仲景用来治疗宿食病的方,但不限于宿食病,伤寒发热,张仲景就用大柴胡汤,后世也是这样用法。其着眼点是方证,即“按之心下满痛”。而且,从方证相应出发,大柴胡汤的应用范围不断扩大。

日本和田东郭(1744-1803)在《蕉窗杂话》书中提到:“长病之喘,喘而甚者,每不治,然始终用大柴胡汤加以灸治者,可治”。现代汉方大家大塚敬节的经验是大柴胡汤加半夏厚朴汤治疗哮喘,还用大柴胡汤治疗高血压。本人也用大柴胡汤治疗胃及食管反流病,合茵陈蒿汤治胆道感染,合栀子厚朴汤治疗抑郁症,合小陷胸汤治疗肺部感染,合三黄泻心汤治疗高脂血症。其使用的依据均是“按之心下满痛”。

何为“按之心下满痛”?这是古代医学的腹诊法。心下,为剑突下三角区,小三角仅限在剑突下,所谓的心窝;大三角则可至两肋弓下,即整个上腹部。按之心下满痛,指剑突下或上腹部有明显的压痛,医生指尖也有明显的抵抗感,而且局部有胀满。这是大柴胡汤证的重要客观指征。

有"按之心下满痛"的人,经常伴有胃肠动力障碍。比如,,或呕吐、嗳气、上腹胀痛;或反流酸水、流口水、口干苦,或食欲不振,或虽有食欲而不敢多吃,一吃就胀痛。而且舌苔多厚。这种患者,不论何种疾病,用大柴胡汤特别有效。

后来,临床多了,还发现那些适用大柴胡汤的患者,大多体格壮实,肌肉比较坚紧,上身宽大饱满,面宽肩宽,颈部粗短,胸围大。面部肌肉僵硬紧张,而且中老年多见。以后,看到这种体型的患者,脑海中必定浮现大柴胡汤,必定要去按压其人的上腹部……。我管这种人叫“大柴胡汤体质”。

大柴胡汤体质的高血压、高脂血症、糖尿病、胆囊炎胆石症、胰腺炎、胃炎胃溃疡、肠梗阻、单纯性肥胖、心律不齐、便秘、乳腺小叶增生、头痛、耳鸣、失眠等等,均可以使用大柴胡汤。我不知道单玉堂先生是否属于大柴胡汤体质?

一方治多病,是经方的特色。其实,经方治的不是病,而是人,就是调整的是体质,调动的是机体自身的抗病能力和平衡能力。大柴胡汤方证出现的“按之心下满痛”,正是机体出现反流、上逆、不畅、结滞、郁热、充实的一种状态,按八纲理论,属于实热证。大柴胡汤就是解决这种状态的最佳配方。这,就是古代中国人的智慧。

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