成人、青少年和 6 - 11 岁儿童哮喘的治疗--(2)

第一部分 哮喘管理通用原则关键点哮喘管理的长期目标是达到症状的良好控制,尽可能降低未来急性加重、固定气流受限和治疗副作用风险。同时明确哮喘患者治疗目标。有效哮喘管理需要哮喘患者(或父母/照顾者)和医生的共同参与。医生应掌握良好的沟通技巧,这样可以增加患者满意度、改善患者健康转归、

正文

第一部分 哮喘管理通用原则

关键点

哮喘管理的长期目标是达到症状的良好控制,尽可能降低未来急性加重、固定气流受限和治疗副作用风险。同时明确哮喘患者治疗目标。

有效哮喘管理需要哮喘患者(或父母/照顾者)和医生的共同参与。

医生应掌握良好的沟通技巧,这样可以增加患者满意度、改善患者健康转归、减少医疗费用。

患者的「健康素养」是指患者获取、理解和掌握基本健康知识和制订正确临床决策的能力。应培养患者的健康素养能力。

基于症状控制的哮喘管理是指根据患者症状控制情况和未来风险(急性加重和副作用),调整治疗方案。继而根据疗效再次进行评估,再次调整治疗方案,形成一个不断循环往复的过程。

根据随机对照研究、meta 分析和观察性研究对不同治疗方案有效性和安全性的评估结果以及不同治疗方案净费用的比较,可指定一般哮喘患者治疗方案。这对于大多数患者是最佳治疗方案。

对于个体患者,治疗方案制定时还应考虑患者表型(可预测患者对治疗的反应)、患者喜好和临床实践操作性(吸入器使用、依从性和费用)等问题。

1. 哮喘管理的长期目标

哮喘管理的长期目标是:

达到哮喘症状的良好控制,维持正常活动水平;

尽可能减少未来急性加重、固定气流受限和副作用风险;

明确患者自身哮喘治疗目标也很重要,因为这可能不同于传统医疗治疗目标。可通过多种方法来达到哮喘管理目标,包括:医疗机构、药物、文化和个人喜好。

2. 患者和医生共同参与哮喘管理

有效哮喘管理需要患者(或者父母 / 照顾者)和医生的共同参与。这有助于哮喘患者了解哮喘相关知识和技术,可使哮喘患者在哮喘管理中发挥积极作用。对哮喘患者进行自我管理宣教可以降低成人(A 级证据)和儿童(A 级证据)哮喘患者死亡率。

不少研究证实,患者和医生共同参与哮喘管理可改善转归。应鼓励患者参与哮喘治疗决策的制定,给予其表达自身期望和担忧的机会。这是一种个体化的合作关系。患者参与哮喘自我管理的意愿和能力可能各不相同,取决于下列因素包括:种族、文化、对健康概念的理解(健康素养)、计算能力、对哮喘和药物治疗理解、自我管理意愿和医疗体系。

(1)良好的沟通

医生应掌握良好的沟通技巧,这样可以改善患者健康转归(B 级证据)。医生通过改善沟通技巧(图3 - 1)可在不增加就诊时间的基础上,提升患者满意度、改善患者健康转归、减少医疗资源的浪费。也可以促进患者依从性。帮助患者清楚表达意愿、评估其对医生指导的理解程度,也有助于改善治疗的依从性。

达到良好沟通的关键策略

友好、幽默和耐心的态度

允许患者表达自己的治疗目标、信仰和担忧

对待患者热情,积极迅速的处理患者的各种问题

给予患者鼓励和赞扬

给予患者适当的(个体化)宣教

提供及时反馈和评估

改善低健康素养的方法和策略

将信息按重要性排序

沟通时,语速放慢,使用通俗易懂的语言(若可能,避免医学术语)

简化数字概念(使用数字代替百分比)

使用比喻、图片、绘画、表格或图形来帮助理解

让患者复述,以确定患者已理解

让患者陪同人员同时了解主要信息(如:护士、家庭成员)

需注意同患者的非语言沟通方式(如:目光交流)

患者可自由提问

图3 - 1:医疗工作者沟通技巧和策略

(2)健康素养和哮喘

越来越多学者意识到低健康素养会导致较差健康转归的发生,包括哮喘。健康素养不仅仅指阅读能力,还包括患者获取、理解和掌握基本健康知识和制订正确临床决策的能力。低健康素养与哮喘转归不良密切相关。

有研究发现,哮喘儿童父母计算能力差与哮喘急性加重风险增高密切相关。根据文化和民族特点制定的治疗措施,有助于改善患者对哮喘知识的理解,改善吸入器的使用。图 3 - 1 中介绍了可减少低健康素养影响的沟通技巧。

3. 基于症状控制的哮喘管理

基于症状控制的哮喘管理包括评估、治疗和再评估的持续循环过程,包括药物治疗和非药物治疗(图3 - 2)。引入基于症状控制的哮喘管理后,哮喘转归显著改善。大多数随机对照研究中也使用了基于症状控制的哮喘管理方法。

图3 - 2:基于症状控制的哮喘管理循环

很多初级保健机构中的哮喘患者,哮喘症状的控制往往伴随着急性加重风险降低。研究发现,使用 ICS 后,哮喘症状控制和肺功能显著改善,急性加重和哮喘相关死亡率也显著下降。

但是其他哮喘治疗方案(包括:ICS/ 长效 β2 受体激动剂;ICS/ 福莫特罗联用,必要时加用急救药物)以及当 ICS 在重症哮喘患者中应用时,哮喘症状控制和急性加重减少的发生并不一致。此外,尽管很多哮喘患者症状控制良好,但是仍会出现哮喘急性加重。对于哮喘症状持续存在患者,也需注意升阶梯治疗时,ICS 剂量增加相关副作用的情况。

因此,对于基于症状控制的哮喘管理,在选择哮喘治疗方案和评估哮喘疗效时,应同时考虑哮喘症状控制和未来风险这两方面(图 2 - 2)。

(1)其他调整哮喘治疗方案的方法

其他调整哮喘治疗的方法主要是针对重症或难治性哮喘。

诱导痰分析:和基于症状控制的哮喘管理相比,这个方法可以减少急性加重风险,症状控制和肺功能改善作用类似。但是只有部分医院可完成常规诱导痰分析。

呼出起一氧化氮百分比(FENO):目前研究尚未证实根据 FENO 调整治疗方案可以改善转归。数个相关研究在研究设计和 / 或控制算法上存在缺陷,因此未能完成最后分析。

目前,诱导痰分析和 FENO 都不推荐应用于指导一般哮喘患者的治疗。诱导痰分析可用于在有诱导痰分析设备医院就诊的中重度哮喘患者(A 级证据)。

(2)哮喘治疗方案的选择

在哮喘治疗的各个治疗阶段,多种用于控制症状的治疗药物可供选择(虽然不同药物的疗效不尽相同)。对于单个患者治疗方案是唯一的,对于哮喘人群可以有多种哮喘治疗方案(图3 - 3):

一般哮喘治疗方案的选择(如:国家指南、健康机构推荐)

哮喘药物的选择应基于以下几点:

治疗效果

不良反应:前 3 条是基于随机对照研究、meta 分析和观察性研究得到的症状、急性加重和肺功能的平均数据得到

安全性

可行性和费用

个体哮喘患者治疗方案的选择

通过与患者/父母/照顾者共同协商后制定方案:

(1)根据患者症状控制和风险来选择治疗方案

(2)患者特点和表型

相比其他患者,这名患者有什么特别的危险因素或治疗疗效上的差异。(如:吸烟、急性加重史、血嗜酸性粒细胞增多)

有什么影响转归的危险因素或合并症

(3)患者喜好

对于哮喘治疗和药物,患者有什么目标和担忧?

(4)临床实践

吸入器使用:患者能在训练后正确使用吸入器吗?

依从性:患者服药的频率?

费用:患者能负担得起医疗费用吗?

图3 - 3:哮喘治疗方案的选择

转载:丁香园

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