熊继柏诊疗脱疽现场实录

刘观涛原创:我劝“辨证”重抖擞,不拘一格降“传承” 刘观涛虽然众所公认“辨证论治”是中医临床的灵魂,然而,在诸多中医著作(医论、医案)之中,却多见以“病症”分类(如:咳嗽、下利、高血压、闭经……常见于中医内外妇儿各科分类)的专著,而少见以“病机”分类(如:病性:气虚、实热、寒

正文

刘观涛原创:

我劝“辨证”重抖擞,不拘一格降“传承”

刘观涛

虽然众所公认“辨证论治”是中医临床的灵魂,然而,在诸多中医著作(医论、医案)之中,却多见以“病症”分类(如:咳嗽、下利、高血压、闭经……常见于中医内外妇儿各科分类)的专著,而少见以“病机”分类(如:病性:气虚、实热、寒湿……病位:表证、上热下寒、肝肾阴虚……)的专著。类似现代伤寒大家刘渡舟以“湿证论”、“水证论”、“火证论”、“津液链”……详解湿证、水证、实热(火)证、津液证……,清代名医唐宗海以《血证论》详解血证,乃至金代名医李东垣以《脾胃论》详解脾胃证的“病机专著”真是屈指可数、凤毛麟角!

从“病机”入手,能让人掌握辨证论治的精要,可谓“执简驭繁、一通百通”,此为中医的“根本”;从“病症”入手,能让人学习常见疾病的“辨证分型”,从另一种角度掌握辨证论治,亦为中医的“根本”也。从“病机”入手犹如辨证经纬之“经”;从“病症”入手犹如辨证经纬之“纬,”两者相辅相成,均不可偏。

然而,当代中医临床家的著作,大多以“病症”分类而较少以“病机”分类,使得辨证论治之“经纬”出现偏颇。清代思想家、文学家龚自珍有句名诗:“我劝天公重抖擞,不拘一格降人才。”对于这首名诗,我做了如下改动:我劝“辨证”重抖擞,不拘一格降“传承”。——希望中国当代临床大家能够更多从“辨证”(病机)的角度,在中医传承之路上走得更快、更远!

熊继柏教授就是极好的范例!

让我们看下文:

八纲辨证为总纲,各类辨证大融会

——湖南中医药大学熊继柏教授临床带教实录

熊继柏,男,1942年生,湖南中医药大学教授,博士生导师,13岁开始习医,16岁行医,1999年被湖南省人事厅、卫生厅评定为湖南省名中医。;2006年应邀赴非洲为阿尔及利亚总统看病,获得了很好的疗效。

病例 附骨疽(慢性骨髓炎)

【病情介绍】

薛某,男,49岁,香港人,。

因“左足皮肤反复破溃渗液4年余”入院。患者2002年9月在蒙古旅游时由于天气干燥致左足外下方皮肤裂开并感染,于当地医院治疗1周后症状无缓解,遂回香港诊治,X片提示左足第四趾骨感染,行左足第四趾切除术,切口愈合,但足外侧有一窦口未愈,有少量渗液,一直在门诊换药治疗。入院症见:病人双足畸形,行走不便,跛行,左足底皮肤破溃渗液。

[熊继柏开场白]

中医辨证很复杂,脏腑辨证、经脉辨证、气血津液辨证,还有伤寒六经辨证,还有卫气营血辨证,还有三焦辨证,其实归根结底就是一个东西:八纲辨证。虽然从各个不同的角度来阐述,无论是外感的,还是杂病,但是归根结底就是一个八纲辨证。

我们年轻的医生去看病,学起来好像很零乱,但要融会贯通的,有个基本点,就是八纲辨证。八纲中阴阳是戴帽子的,只是分类而已,基本的落脚点还是在表里寒热虚实。

简单一点讲,临床的病证特别复杂,我们一定要养成这个辨证习惯。当然在病房就有这个余地,在门诊上你没有这个余地,一个下午要看六、七十个,哪有时间去想是三焦辨证还是卫气营血辨证……,我有个死办法,就两条标准,当然不是绝对的,不可能达到100%。

第一个是疾病的性质,也就是病邪性质,比如肿瘤病,是寒,是热,是痰,是瘀……,这是要搞清楚的。

第二就是部位,它的病变部位,我们讲的部位不是解剖部位,不像西医学讲的微观,因为我们不是微观的学说,不是要动刀子,我们讲的整体部位,中医的整体部位是以脏腑经络为部位,是以表里上下为主要的病位。那么就应该弄清是哪个脏腑系统,是哪个经络系统,是表还是里,是上还是下,大概的部位啊!

我们首先要搞清这二点。第一性质,第二部位。年轻人当医生,你不妨学学我这方法,这是最简便的方法,你把这个方法掌握了,就抓住了辨证的要领,那么一个病人到你面前三两下就能把他搞清楚了。只有你大的方向清楚了,才不会产生错误。

我经常说:我们中医本来就够复杂的了,现在还有不少的中医,甚至于号称中医学家的人,把中医人为的复杂化。很容易让后人一看到就怕它,一看到就往后退缩,进一步退三步,还怎么学中医啊?!

【查房实录】

熊教授:他有时候别的地方也溃烂吗?

医 生:其他地方现在没有。

熊教授:始终就在这一个地方?

医 生:始终就在这一个地方,从一开始就在这个地方。

熊教授:他脚趾变形是原来就有的吧?

医 生:对,以前就有。

熊教授:这里是不是动刀的地方?

医 生:这个地方97年的时候也有感染,第四趾是切掉的。

熊教授:那就是原来这个地方也患过这个毛病,现在就这个地方反反复复烂了4年,4年以前另一只脚也发生过是吧?

医 生:是的,那一边97年以后就没有再发。

熊教授:那他双脚的溃烂病史实际不止4年了,是不是啊?97年这只脚搞过,4年前这只脚又开始了,对不对?

医 生:是的。

熊教授:我讲话你听得懂吗?

患 者:4年前这只脚疼,很短时间就好了。

熊教授:你自己有什么感觉?疼不疼?

患 者:不大疼。

熊教授:烧不烧?

患 者:不大烧。

熊教授:麻不麻?

患 者:不会麻。

医 生:熊教授,现在打开伤口吗?

熊教授:好的,我看看流的是什么东西,是血还是脓。

医 生:流的水,是稀水。

熊教授:你不感觉怎么疼,是吧?

患 者:不疼。

熊教授:不疼,哦。好,我看清楚了,看清楚了。

医 生:现在我们每天用中药给他内服和泡脚,脚的温度比以前暖和一点。

患 者:以前伤口外面都是死皮,现在死皮都脱掉了,现在晚上睡觉感觉到温暖多了。

熊教授:我看你精神挺好的,只是双脚有问题,而且只是左脚有问题,那只现在没问题吧?

患 者:没问题。这伤口不愈合,愈合以后他又发作。以前我是抽烟的,现在戒掉了。

熊教授:全身会不会出现有时候发热、有时候怕冷的感觉,没有吧?

患 者:没有。

熊教授:不太疼,也没有感觉发热、发冷,有感觉吗?

患 者:没有,没有。有时候有感染的时候差一点。

熊教授:感染的时候发热吗?

患 者:有发热的。反反复复4年了,不能彻底的好,好一段时间,坏一段时间。

熊教授:喝酒吗?

患 者:现在没喝,以前喝。

熊教授:我看看脉,躺着,睡下。[脉细而略数(六至),重按有力]那么壮实的,当老板是吧?

患 者:不是,不是,帮人家打工的。

熊教授:我看看舌头。[舌苔薄黄,而且还比较干,没有多少津液]口干吗?

患 者:口干。

熊教授:小便黄吗?

患 者:喝水多了就不黄,不喝水就黄。

熊教授:口里觉得干?口里不苦吧?

患 者:干,早上起来好干。有时候苦,有时候不苦。

熊教授:我再看舌头,翘起来我看看。好,帮你想想办法。

患 者:谢谢。

【名师带教】

熊继柏:这个病人的印象是这样,双足溃烂,四年以前已经溃烂了一个脚,四年以后又溃烂一只脚,这说明病史还是挺长的。估计这四年以来没有停止过,反复发作的溃烂,流淡红水,这是一个很明显的症状。经过多次的治疗措施,还得不到解决。从它的形状来看,有两个特点,一个特点是双足都发黑,紫黑,按照中医的分析,无疑是瘀血,脉络瘀阻,这个结论是肯定不变的,因为局部颜色紫黑,肯定是脉络瘀阻;第二个,他发的部位,溃疡的部位始终围绕着足趾,不论是外侧也好,内侧也好,拇趾也好,其他趾也好,始终是围绕着足趾,所以你们原来诊断下的“脱疽”,可以说是完全准确的,这是他发病的两个特点。

他最主要的、最突出的一点是四年以来反复发作,这是为什么?这就是他的关键所在,他四年来为什么反复发作呢?它肯定是在深部,不在浅表,因为局部的脉络瘀阻,他的血液循环不畅通,深部的溃疡解决不了,为什么会解决不了?

从脉象上看,本来是细脉,这是虚的证候,可是重按还比较有力,并且还六至,应该是进入数的征象了,就是细而略数,重按有力。

按照中医的分析不能讲是炎症,应该讲是虚。为什么瘀阻?气虚。为什么反复不愈呢?当然是气虚造成血瘀。他是因为气虚造成了血液循环不畅通,形成了脉络瘀阻。所以他的病的焦点应该是气虚、血瘀,造成足部局部的脉络瘀阻,是这样形成的脱疽。

按照中医辨证,对于这个病要搞清寒热。虚实已经搞清了,一个气虚,一个血瘀。按常规来说,这通常多为阳虚,应该用阳和汤。可是我刚才发现这个病人有一个特点,就是舌苔薄黄,而且还比较干,没有多少津液,因此我反复问他两次是不是口干,他两次回答都是口干,而且偶尔还苦,而且在这个舌的中间还有薄黄苔,因此这个人不是寒证。脉象细而略数、重按有力,因此,这肯定不是一个阳和汤证。

怎么解决这个问题呢?清热解毒,用四妙勇安汤。脱疽的正方是四妙勇安汤,我相信你们已经用过了,这是专门治脱疽的正方,但如果光用四妙勇安汤显然不够,因为不能从根本上解决他气虚和血瘀的问题。那么现在第一要解决气虚和血瘀这个病的根本,第二要解决脱疽这个标。

因此,我出两个方,一个气虚造成血瘀,所以用“黄芪透脓散”。第二个要清热解毒,所以用“四妙勇安汤”。黄芪透脓散也好,四妙勇安汤也好,祛瘀的力度还不够,因此再加两味药:“煅乳香和煅没药”。这个处方就这样形成。因为他有四年的病史了,前面不算的话现在也已经有四年了,这个时间已经够长的了,所以这个病绝对不是一付两付药可以解决问题的,少则30付,多则60付,先开30付吧。

外洗方呢,就用吴鞠通的三黄二香散加银花甘草汤。

这个病人就这么处理。

刘观涛按:

有人会问:到底先辨病位还是先辨病性?对于病性,先辨六经?还是先辨八纲?还是先辨气血津液之虚实?还是先辨方证呢?……

其实,正如同一个人走路既要迈左脚,又要迈右脚。是先迈左脚,还是先迈右脚呢?这要看你的习惯,不必强求。中医诊病的时候,也是如此,先辨病位还是先辨病性都可以,但是,一定最终把病位和病性都辨出来。对于各种病性,也不局先后,先辨什么都可以,但也要分别辨出来,如果病案中存在这种病性的话。

以上案为例,熊老的辨证进行简要归纳如下:

双足溃烂,四年反复发作,双足都发黑,紫黑,病性是“血瘀”。

溃疡的部位始终围绕着足趾,病位是“足部之经络”。而且肯定是在深部,不在浅表。

脉细而略数,重按有力,这种脉象为虚实交错之象,脉细为“虚”,脉重按有力为“实”。

脉数,舌苔薄黄,而且还比较干,没有多少津液,口干,而且偶尔还苦,病性为“热”。

综合而言,病机为虚实交错、血瘀、热。“热毒为标,虚与血瘀为本”。

四年来反复发作,为气虚不能托毒外出,同时气虚则血瘀,造成血行不畅。

虚——黄芪透脓散

实:血瘀——煅乳香和煅没药;热(毒)——四妙勇安汤

临床上常见的病机,无非不过虚实、寒热、气津血等“八纲”为主,尽可以在脑海中对这些主要病机做“闪电式排查”。初上临床者,甚至可以有意识地“逐个分析八纲,不可漏过一个”。这是“辨病机”的方便法门,虽然看似笨拙,实际上无论哪个临床家,在看病过程中,都会在脑海中风驰电掣地对主要病机进行“闪电式排查”。只不过很多人因为运用熟练而不觉察而已,就像我们已经习惯了走路,就会无需刻意设计走路时如何迈腿、多大幅度、多快速度等细节,一切都已进入“下意识”的自由状态。

向熊教授提问:你给我们讲辨病位、病性,但很多疑难病“小三阳”没症状,病位在肝,不会辨病性,你会怎么治疗呢?

熊教授回答:这是一个临床的同志,为什么我这么说呢?因为这是一个临床的实际问题。很多的乙肝,“小三阳”也好,“大三阳”也好,就是没有症状。没症状我开不出处方,总要问出一个症状来,至少有没有容易疲倦,总要考虑它是在肾、在肝、还是在脾,甚至有没有影响到神,或者有湿、或者有热,总要找出一个特点来的。没有特点是无法治疗的,中医治病必须把特点抓住。但是乙肝毕竟是肝病。我们辨证的范围,第一是肝,第二是脾。除此之外,第一是湿,第二是热,这是最重要的,也就是病位和性质的确定。我们辨什么病都要有一个基本的范围。你如果心中没数,那你就真的跑到太平洋去了,东南西北你都搞不明白。那是无处辨证的。所以我前面讲看病一定要有扎实的理论功底。就是说我们对于一些常见病要心中有数。感冒有几种,头痛有几种,咳嗽有几种,气喘有几种,胃痛有几种,腰痛有几种……这个东西我们要了如指掌,不仅是它的主症,而且还有它的主方,超出了常见的规律之外,我们再想思路就明确了。你如果连基本的东西都不清楚,那你怎么辨证?感冒中医辨证风寒,风热,夹湿,夹燥,夹实,气虚,阳虚……几种你没掌握,你说病人来了你怎么治?你只能给他开速效伤风胶囊、白加黑?搞的稀里糊涂治不好病。我们对中医内科要了如指掌,头痛有外感,有内伤,外感头痛有风寒、风热、风湿三种,你怎么辨证呢?它的主证是什么?它的主方是什么你清楚吗?内伤的有肝阳头痛,痰饮头痛,瘀血头痛,偏头痛,还有气虚头痛,还有血虚头痛,你要清楚。你这个弄不清楚怎么治头痛?那你就一律给去痛片,那你脑子里面不要装东西了!那不行的。

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