熊继柏原创:怎样辨治疑难病?

大家好!今天讲的题目是“怎样辨治疑难病”。怎样辨治疑难病?我也很难归纳出一二三四五几条出来,我只能举一些例子,一些个案,以此来提供给大家在临床辨治的思路。我们碰到疑难病证以后,应该怎么样去辨?怎么样去治?为此提供一点思路,就起这么一个作用。什么是疑难病?疑难病不是一个病种,不是一

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大家好!今天讲的题目是“怎样辨治疑难病”。怎样辨治疑难病?我也很难归纳出一二三四五几条出来,我只能举一些例子,一些个案,以此来提供给大家在临床辨治的思路。我们碰到疑难病证以后,应该怎么样去辨?怎么样去治?为此提供一点思路,就起这么一个作用。

什么是疑难病?疑难病不是一个病种,不是一个单纯的病种,而是超乎常见病的一般规律的一些疾病。我认为,疑难病要同时具备三个突出的特点,才能称之为疑难病。第一个特点,是症状特异、复杂,比较特殊的疾病。第二,诊断疑惑,不明确,尤其是现代医学的诊断手段没有明确诊断结论的,这种往往有很多的病症表现,痛苦不堪,可是各种检验、检查却总是没有发现疾病,明明有病症摆在这里,很痛苦,就是检查不出来,这种情况不少。第三,就是治疗经久无效,长期、反复的治疗没有效果。这三个条件如果同时具备,显然就是疑难病。就是大家都觉得很难、很麻烦、很难治的,很多的高手或者很多的医生都已经手,很难治,没有办法,就称为疑难病。

治疗疑难病是不是有专门的方法呢?不是,治疗疑难病必须具备辨证施治的本领,我们中医一贯讲究辨证论治,在治疗疑难病时更显得头等重要。而且,你要学会辨治疑难病,首先必须学会辨治常见病,如果作为一个医生,对常见病也不能辨治,那就不可能谈到辨治疑难病。我们对于常见病,如感冒、咳嗽、头痛、眩晕、胃痛、呕吐、泄泻、失眠、腰痛、关节痛,诸如此类这样一些常见病,如果都不会治的话,就不可能谈到治疗疑难病,因为它已经超出常见病的规律之外。而我们辨证施治的本领,从何而来呢?辨证施治的水平又如何提高呢?无非就是两个途径。一个途径,就是要具备扎实的基本功。中医的基本功从何而来?必须是认真地熟读中医经典,没有扎实的基本功,临证的时候就无从辨证,思路就不能明确、不能清晰,而会一塌糊涂,碰到病人就好像跑到太平洋一样,找不到东南西北。所以必须具备扎实的基本功,而这个扎实的基本功主要来源于中医经典。第二,要有熟练的临床技能,也可以说是临床经验。临床经验从何而来呢?第一,要长期扎实的临床,第二,要用理论去指导临床,这样才有足够的临床经验。有了扎实的基本功,有了扎实的理论功底,又有了比较丰富的临床实践经验,那么你在临证的时候,自然就有一种反应很敏感的应变能力,思路就比较清晰,这个敏感度是自然形成的。如果没有扎实的理论功底,又没有一点临床经验,或者是经验不够,或者是理论还只有半罐子水,那你不可能有敏感度,往往就找不到东南西北中,不知道怎么辨证,就很茫然,就会没有把握,辨证不准,也就没有把握去处方,那这个病显然就治不好。当然,也不是每一个人都可以治疗疑难病,也不是每一个疑难病都可以治疗的,临床上也有大量的疑难病治不好,每一个人都会碰到,不是个个都能治。我们能够基本上,或者是大量的给病人解决困难,解决疑难病,这就很不错了,上工治病十全九嘛,我们如果能够十全八也就不错了。

为了启发大家临床辨治疑难病的思路和方法,这里我就从我所治的验案里面选了10个案例,在这里跟大家一起进行案例分析,以供参考。

病案一 忍小便则手掌心胀痛案

患者68岁,女性,今年上半年就诊。她的病情主要是小便比较频,但是尿色不黄,如果稍忍一下,或者正在做事、有时做事一时脱不下手来,忍几分钟再上厕所,她稍微一忍就出问题。什么问题呢?一般人忍尿应该是膀胱胀痛啊,可她不是,她换了个地方,她两手的手掌心正中与手腕相连处胀痛,且胀痛逐步加剧,马上去厕所把小便一解,就不疼了,试着多忍一下就又胀又疼受不住。到医院去看病,先检查膀胱,做了膀胱镜检,没事。又化验小便,没有蛋白尿,没有血尿,也没发现什么细菌。膀胱也没有肿瘤,也不能确定她是膀胱炎。于是就给手掌照片,骨头是好的,也没事。外面看到的也没长什么东西。所以,按我刚才所讲,症状特异,诊断不明,治疗无效,这三个特点她都具备。

我当时就问我带的三个学生,我说这个病你们怎么考虑?他们都是摇头,当然摇头啊,我也会摇头的。这个病人为什么这么长时间没治好?谁不摇头啊?膀胱胀尿怎么搞到手心来了?手心跟尿有什么关系?她为什么反应在手心痛?她为什么不反应在少腹痛。问题在这。这个病人的辨证,我仅仅花了30秒,但是这个病人的处方,我足足想了三分钟。为什么我用30秒就把这个问题想到了呢?这就是基本功的问题。这个地方是什么地方?是劳宫、神门,我已经听到台下有人讲劳宫、神门,广东的同志水平就是高一些。心手少阴经脉所过、手厥阴心包经脉所过的位置,这是第一,抓住它的部位所在,这是心手少阴经脉、心包手厥阴经脉两经所过的位置疼痛,这里就快到它的终点站了。但为什么膀胱有尿的时候会影响到这儿疼呢?膀胱由肾所主,膀胱者,水腑也,水腑由水脏所主,肾是水脏。而心是火脏,水是克制火的,因此,在病理上就有这么一个水气可以凌心的病理。通常我们所讲的水气凌心证,它是欺凌心脏,所以水气欺凌心脏的时候,可以出现胸闷,可以出现心悸,可以出现气短,甚至于还可以影响到头眩。可是,这个病人,水气也是凌心的,但它没有凌到心脏所在的部位,而是凌到它经脉所过的部位了,这为什么不可以呢?这不就证实了中医的这个理论吗?你只能按照中医的这个理论,按照它的思维逻辑去分析,不能凭空想,尿不可能跑这儿来,但它可以影响到经脉所过部位。再深一点讲,《灵枢·经脉》有一句原文,“心手少阴之脉……是主心所生病者……掌心热痛”,这是原文啊。这个病人她这不热,只是痛,掌中痛不也是一样吗?那也是心手少阴经脉的所生病。于是我30秒就把这个问题想清楚了,就是水气凌心,凌到手少阴经的经脉了。

那么用什么方?这就作难了。利水的药,解决膀胱气化的药多得很,五苓散、茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤、猪苓汤、苓桂术甘汤,很多的方,选用那一个?我在挑选这个方上整整想了三分钟。要解决膀胱的水、解决膀胱气化是没问题的,问题就在于,什么药能到这个位置去止痛?这是难点所在。整整想了三分钟,突然想到一个春泽汤,春泽汤是五苓散加人参,又一想我加人参干什么?我可以加丹参啊,人参是益气的,我改成丹参不就可以通心脉了吗?这是变化的春泽汤,实际上还不能讲是春泽汤,只能讲是五苓散加丹参,但是我是从春泽汤想过来的。所以,这个病人的方,就是用了标准的、完整的五苓散加丹参,五苓散不是有桂枝吗?它也是可以通心阳的。丹参用了30g,在这个方里面就显得特别突出,其他的药都是常用量,10g、15g的,唯独丹参是用30g。10付药过后,好了,第二次来已经不疼了,现在也可以忍尿了。这个病,古人没有记载,除了《灵枢·经脉》有了这么一笔记载之外,再也没有哪位医家在医书上明确记载了忍小便就手掌心胀痛这样的医案。所以,这就是一个临证的经验,就得到这么一个经验。

病案二 鼻准部生黑斑并胃中嘈杂案

这个患者女性,26岁,主要问题是鼻准部生一黑色斑点,就像没有洗干净,整个鼻准头是黑的,恍惚一看,好像是个黑痣,仔细一看,这个黑色并没有突出皮肤,全部在整个鼻子上,就好像有些人生下来就有的那种黑标记,但这个病人不是生来就有的,就是这一年多,而且一开始不重,现在越来越重,就像涂的黑墨水。我第一眼就看到,还以为她是没洗干净。这么一个漂亮妹子,却是个黑鼻子,严重影响美观,病人很着急。我就问你还有什么病吗?是无缘无故就产生的吗?没有受伤?都没有,也没有去什么美容院搞美容,也不是装的假鼻子?

于是我问了第二句话,大家猜我是怎么问的?我问她胃里没有不舒服的感觉?我的一个学生感到奇怪,马上就发言:“老师,你怎么问她胃里有感觉没有?”我就让学生自己去想。果然,这个病人有症状,她说胃里面不舒服,吃多了不舒服,饿了也不舒服,一吃冷的也不舒服,一吃什么辛辣的也不舒服,尤其是怄了气,更不舒服。胃里不舒服我还能受得了,可就是一受刚才讲的这些因素,比如吃冷的、吃辛辣的、情志刺激,马上就反应到鼻子,鼻子就黑得更厉害,黑得更快,整个鼻准头全是黑的。这不就与中焦脾胃有直接的牵连吗?鼻准属脾,鼻翼属胃,整个鼻子头不就是脾胃所主吗?因此我刚才问她是否胃里不舒服,就是要了解她有没有脾胃的症状,她果然就有胃中嘈杂,果然就受情志影响,这不很准吗?脉还是比较正常,舌苔薄黄腻,薄黄腻苔意味着胃中有湿热。那么这就是胃中湿热造成的瘀阻,反应到它所主的外表部位,因此要治鼻准头的黑斑,就一定要清除中焦的湿热,要治脾胃,离开了脾胃,这个病肯定是治不好的。

所以,马上就选用了朱丹溪的越鞠丸,越鞠丸五味药,是个常用方,很平淡的方。但越鞠丸里没有祛瘀的药,虽然讲的是六郁,虽然有香附子,但它不能祛瘀,它只能理气血,理血气滞塞。所以必须加祛瘀的药,加两味药,归尾、红花,就用越鞠丸加当归尾和红花。吃了一个月,完全消掉了。最近,这个病人又来了,因为结婚生小孩以后,又有了一点黑斑,但是比较过去小,只有原来四分之一那么大。说明这个病还没有完全根治,脾胃的湿热还没有彻底的清除,于是还是治脾胃,进一步清除中焦脾胃的湿热。前面那个病人和这个病人都是从脏腑所主的部位,脏腑所主的经脉所过部位来认识、来辨证,用方都是针对性很强的方,五苓散解决膀胱气化,越鞠丸解决中焦的湿热,都是很有针对性的。

病案三,肌肉深部多发性痈肿案

患者是外国人,男性,39岁,科威特的一个飞行员。全身长脓包,在其前后阴周围部位及腹股沟部,腋窝部,颈部几处的肌肉深层频发肿块,发则持久不溃,疼痛难忍,伴全身发低热,已有5年,西医诊断为多发性深部脓疡。在科威特治过,也到美国治过,服药未能控制,每发则局部手术切开从深部排脓,开了又长,长了又开,已切过30余刀。我看这个病人的时候,病人睡在床上不能下地,说话声音低微,走路不稳,有气无力,一条腿迈不动,疼痛,前阴左侧腹股沟处还长有一个脓包未切除,前几天还曾开了一刀,刀口还没完全愈合,仍贴着敷料,还有点发烧,当然热势不超过38℃,不能吃饭,一天喝一点点牛奶,下楼、上楼、坐电梯,全靠他的哥哥扶着,坐在椅子上,坐在沙发上也要他的哥哥扶起来,刀口上面又是刀口,刀口旁边也是刀口,横一刀、竖一刀,那个样子真的很凄惨。舌淡苔薄,脉象虚细。

这个病的难点在哪?一个问题就是深部的脓疡还在接二连三地长,这也是他要来解决的主要问题。但是现在还面临有一个更重要的问题,就是一派的虚弱证候,胃气也伤了,不能饮食,体虚也比较严重了,不能走路。当然还有腿痛,又长了一个脓包,还有一个伤口,影响到腿痛,不能走路。又要解决他这个病,还要解决他目前的虚弱,怎么办呢?我当时考虑,先解决虚弱,把人救了再说,至少不让病人死在这里,先把人给救了,然后再来治病,这就是我当时确定的方案。开什么方呢?开了一个香贝养荣汤,这是第一个方,先救正气。香贝养荣汤也是常用方,是外科里面的常用方,所以我们学医的不要说我是学内科的,外科跟我没关系,不要这样说,既然是医生,就什么都要知道。当然我们现在分科很详细,也不是不可以,但是我们作为医生,对自己要求要高一点,什么病都要能够伸手,都要懂,不能不知道。我就是开了一个标标准准的香贝养荣汤,吃了10付之后,能够吃饭了,可以起床了,能够下楼了,还跑到长沙看风景去了,什么橘子洲头、湘江大桥都去了,博物馆那个千年老太婆也去看了。这就好办了,下一步就开始治疗那个肿块了。

这个脓包是个什么病呢?按照我们中医外科的辨证纲领,应该分阴阳,阴者,深层的脓肿,称为疽;痈者,浅表的脓肿,称为阳。阳证,是发热的;阴证,是不发热的。阳证是易溃的,流脓血的;阴证是不易溃的,是流水的。这是严格的区分,那这个病人算痈还是算疽呢?我到现在都还没有搞清楚,给他算疽吧,可切开以后是脓血;给他算痈吧,可根本流不到浅表来。我虽然把这个病治好了,但到现在还下不了定义。我们的外科书上不是有个流注吗?《医宗金鉴》中说流注是“留结肌肉骨筋间”,又说“溃近骨节治难痊”,意思是留连筋肉骨髓间,是不容易溃散的,但是流注是到处发生啊,而这个病人只局限在阴部、腋下和颈部,只有这三个地方,所以这个病到现在我还没有给它确定一个中医的名称,所以这里也只好用了西医的术语,深部溃脓。

那这个病人第二个处方开什么?大家想一想,他是在深部溃脓,总是不到浅表来,厉害的时候也会发低热。我顺便问了一句,我说你们科威特是个什么气候?他说热天的温度最高63℃,我吓了一跳,那不热死人吗?他说不敢到外面去,只能躲在房子里面。我想科威特这么个温度,怪不得他们要戴条披巾,又要挡沙,又要挡灰,还要遮太阳,我估计是这样的,怪不得他们那里的人都黑不溜秋的,黑种人不象,黄种人也不象,白种人更挨不上边,最多算个灰种人,哈哈,太阳晒的,皮肤比我们粗几倍。那么为什么老是在里面化脓?为什么不能顶出表层?要怎么才能解决这个问题?想来想去,用了一个黄芪透脓散,又是一个外科方,黄芪透脓散可以补气、透脓,不让它在深层搞,让它到表皮来,到了表皮也好处理些,免得西医同志去开刀,长在表皮可以敷金黄散,可以敷二味拔毒散,就算开刀也好办一些啊。我就是那么想的,还没想到彻底根治,就想把它先顶出来再说,这是第一个想法。再一想,可能还不够,他总是那么长,长了好几年,源源不断地长,肯定是热毒深伏,瘀热内结,如果没有瘀热内结为什么老是源源不断地长呢?所以肯定是热毒瘀结,所以总是在阴部,在深层长。所以第二个方按照这样的想法,就开了一个犀黄丸,四味药:乳香、没药、犀牛黄、麝香。这个病人就是用两步曲,第一步,香贝养荣汤已经完成它的任务了,病人已经能走路了,正气盛起来了;第二步就治这个病,就是用黄芪透脓散和犀黄丸。

病案四 右乳下筋痛硬肿案

患者女性,38岁,起病时,自觉右乳下缘直至右侧少腹部痉挛疼痛,数日之内,疼痛处迅速肿起,疼痛逐渐加剧。就诊时见她从右乳的正下缘,一条筋肿起来,直至腹股沟,很直,看起来就像皮下埋了一根铁丝,表面不红、不黑,没有变色,皮色完全正常,就是明显的一条筋,就像一根筷子,长约尺许,坚硬不移。我问她是否受过伤?她说没有。问她疼不疼吗?她说疼得要死!我用手指轻轻去触触看看,我还没按着她就哇哇叫疼。疼得很厉害,日以继夜地疼,尤其是晚上,根本就不能睡觉。而左边一点事都没有,就这么个怪病,在西医院也检查,没发现什么病,给的诊断是肋间神经炎。用了消炎的药、止疼的药,都没效。不发烧,皮色不变,体温又不高,局部的皮色又不变,又不红,又没有更大的肿,周围也没有肿块,没有红肿灼热,肯定不是长东西的,要不为什么就这么一条?长东西也不会长这么一根长条,对不对?另外舌苔是薄白的,脉是弦的。大家想这是个什么病?这是个怪病吧?是个疑难病。

当时我看了以后,这个部位是期门穴的下面,哪经呢?正是足厥阴肝经的经脉循行的位置,对不对?足厥阴经脉绕阴器、循少腹、贯胁下,这不正好是它的大马路啊?这不就是足厥阴肝经的病变吗?局部疼痛,肿起,固定不移,尽管它的颜色不黑,但固定不移,局部肿起、疼痛如刺,特别剧烈,这不是瘀血是什么?虽然这个病人其他的地方没有表现瘀血的证候,比如舌并不紫,脉也并不涩,没有瘀血的证候,但是通过这个症状,已经完全表现了它是瘀血,虽然可能这里没有好多的血瘀,但是它的经脉已经瘀阻了。所以,没有病名取,我就给它取了个名字叫肝经经脉瘀阻证。肝经的经脉瘀阻,当然要治肝经,在理论上一说就通,肝藏血,肝主筋,《内经》也有讲寒气客于足厥阴之脉,胁肋与少腹相引而痛,这是《素问·举痛论》的话,但是这个证不是我这儿讲的,它是暖肝煎的证候,我们临床上都常常看到的。而这个病与暖肝煎不符合,它的瘀很明显,它不是气,暖肝煎治疗的主要是寒气而不是血瘀,这个病人的焦点是血瘀而不是寒气,但是有没有寒很难排除。在血当治血,在气当理气,这个气血是要搞清楚的。有没有气呢?有气,它是气郁造成的血瘀,因为肝气是主疏泄的,肝气失疏,它可以造成血瘀,而现在是肝经的经脉瘀阻,关键是瘀。

那么怎么祛这个瘀呢?还是要疏理肝气以祛瘀,所以选的方是王清任的血府逐瘀汤。血府逐瘀汤是三个组合,第一个组合是四逆散,四逆散是治气厥的,柴胡、芍药、枳实、甘草,是入肝的,准确的讲是入肝经经脉的,理气的。第二组是桃红四物汤,这就不用说了,是养血、活血的,也可以讲是活血祛瘀的。第三个组合就是牛膝和桔梗,桔梗者升也,牛膝者降也,王清任用这两味药的目的在于升降气机。在这里我不需要它升降,我只需要它疏肝气、祛瘀血、止疼,所以去掉了牛膝和桔梗,然后再加止疼的药,加了一味玄胡。所以这个方就是血府逐瘀汤去桔梗、牛膝,加延胡索。当时没有把握,虽然我的思维是这样考虑的,我的辨证、处理当然有三分把握,我想应该是到位的,但是吃了以后的结果如何,还是一个未知数啊。

10天以病人来了,肿起的那条筋,下面还剩大概一两寸,晚上已经能睡觉了,剩下的那一条还不能压,一压就疼,但上面的已经完全消了。这就好办了,原方不动,再进10付。学生就问我,这是什么病?我说是肝经经脉瘀阻证。那么学生又问,肝经的经脉是两边都有的,她为什么只长右边、不长左边呢?哈哈,我说这你去问那个病人,我怎么知道啊?她要在右边疼,我有什么办法?也有可能下次来的病人不在右边疼、只在左边疼。它瘀在哪一边,就在哪一边,反正它在肝经经脉所过的部位,对不对?这是一个特殊病。

病案五 四肢灼热麻木案

患者男,39岁,诉两个月前,四肢、手脚感到发热,上肢从肩以下一直到手指,下肢从股以下一直到足掌,界线特别清楚,肌肤感到灼热,就像抹了辣椒水一样的。我们大家都没抹过辣椒水,可能都不知道,如果想知道是什么感觉,大家可以去抹一点试试看是什么味道。我在农村里干过,我就抹过辣椒水,用辣椒水扑在身上火烧火燎,洗好久才洗得去。他就这个感觉,火辣之状昼夜不减,而且慢慢地就发展到四肢麻木,夜甚昼轻。但是,只有四肢有这个症状,整个躯干部没有,所以他总是量体温,体温却不高。摸他的皮肤是稍微有点热度,并不显得发热,他自己的感觉却是烧得不得了,就是单独的四肢热,手掌心和手背一样的。四肢的肌肉有点显得松弛,但是还没有消瘦,还感到四肢疲乏无力。兼症有口渴,尿黄,自汗,畏风。舌红,苔薄黄,脉象细数。这也可以算得上一个疑难病了。

这个病怎么考虑?我讲过我们学中医一定要读中医经典,如果没有读《黄帝内经》,那这个病我治不下来的,绝对治不下来的。《黄帝内经》中有一个病叫肉烁,肌肉的肉,火字旁一个快乐的乐字,应该是读烁(shuò)吧,闪烁其词的那个烁。这是个什么病呢?《内经》原文讲“人有四肢热,逢风寒如炙如火者”,这样一个病,称之为肉烁。这个病是什么机理呢?《内经》说:“其人者,阴气虚,阳气盛。四肢者,阳也。两阳相得,而阴气虚少,少水不能灭盛火,而阳独治。独治者,不能生长也,独胜而止耳。逢风而如炙如火者,是人当肉烁也。”什么叫两阳相得呢?我们讲人体四肢属阳,是阳的部位,而风热之邪伤了四肢这个部位,就叫两阳相得,而这个人本身阴虚,所以说少水不能灭盛火,就是阴虚不能制约这个阳热。那说到底就是个阴虚阳亢,是不是啊?这个阳亢不是平时我们讲的阴虚阳往上亢,而是阴虚阳热亢盛反映在四肢热。肉烁的基本病变是什么呢?第一,四肢发热;第二,肌肉消瘦。它的基本病理是什么?就是阴虚,热伤阴津,热灼肌肉。因为阴虚阳盛,热伤阴津,耗灼了肌肉,反映就在四肢。所以它的特点就是四肢发热、肌肉消瘦,这是《内经》的记载。可是我们后世的医家没有记载过这个肉烁,至少在我所读的书里面还没有看到哪一个医生讲肉烁,包括我们现代、我们后代历史上一些著名的《内经》专家都没有提到过这个问题。比如王冰,比如张景岳,比如张志聪,高士宗,包括日本人丹波元坚、元简两叔侄都没有提到过这个肉烁,后世有关肉烁的记载甚少。

那么这个病我一想,就是肉烁,就是《内经》里面讲的肉烁。但是《内经》没有方,它就是讲道理,那怎么治疗是我们自己的事。名字总算取下来了,可是用什么方呢?这就要动脑筋了,它的病机是阴虚阳热亢盛,病的部位是在四肢,症状是四肢灼热,而后就是肌肉消瘦,这个病人还没有达到那个程度,目前还只有四肢的肌肉松弛,还没有消瘦,还只有四肢的肌肉麻木,但是他却有畏风、自汗的症状,这不就跟《内经》所讲的相吻合了吗?逢风则如炙如火。用什么方?这是要动脑筋的,我用了李东垣的当归六黄汤。为什么用当归六黄汤?当归六黄汤不就是治疗阴虚盗汗的吗?是治疗阴虚燥热的盗汗,这儿没有盗汗,他是自汗,所以我用了当归六黄汤治阴虚燥热,重用黄芪益气。但我还嫌这个不够,为什么呢?治烦热、畏风还没有药。于是加两味药,一味药加防风,因为黄芪、白术和防风组成玉屏风散,是治疗自汗畏风的,这里我没用白术,就加了一味防风以祛风。另一味加了知母,知母可以退烦热而且入胃,脾胃主四肢啊。我昨天讲过了?中医用方,加减不是随便的,一定要有针对性,一定要有一个理由,我需要去什么要有理由的,我需要请谁进来也是有理由的。当然这是凭我的想法,古人也没有讲当归六黄汤还可以加知母、防风,但是你根据这个病人的需要,根据病证的病机所在,就加这么两味药。当然,这个病人治好了我才有话说,没治好我也不可能讲这么一些道道。这个病人治好了,就说明这个想法已经准确了。治好了,就是当归六黄汤可以治肉烁,得出来这么一个经验了。所以我们只有在实践中才能对古人的经典理论进行更深刻的认识和了解,否则,就只是草草读过,就只能是肤浅的了解,不可能有更深层的认识。

病案六 少腹胀满小便频数案

患者女,42岁,患者春节假期期间,某晚上邀朋友打牌,从晚上七点打到凌晨一点,喝水没间断,可是没有上厕所,别人上厕所她不去,因为她只顾着赢牌,忘了。到一点钟,散席了,一散席,第一感觉,小腹很胀,小便急迫,马上就去厕所,但拉完了以后小肚子还是胀,当时她没在意。到了第二天,照胀不误,第三天更胀,有增无减,而且小便虽解犹觉未净,以致小便次数明显增多,白天还可以忍受,到了夜晚则小便次数过多而严重影响睡眠,若强忍不解则小便自遗。于是到医院去检查,西医检查的结论是膀胱炎,然后消炎,打针,吃药。但越搞越厉害,尤其是晚上,好烦躁,不能睡觉,一会就要拉一次小便,拉了肚子还胀,晚上几乎就不能睡觉了,那么别人就介绍她来找我看。诊见:少腹长,小便频,精神疲乏,舌苔薄白滑,脉象细缓。

这是什么病,大家想一想。那么我首先就详细的询问,小便不黄,舌苔也不黄,脉也不数,这是我第一要搞清楚的,从这些来看它不是湿热的淋证,我们首先第一要考虑是不是淋证。中医不是说“五淋病,皆热结,膏石劳,气与血”吗?五个淋病:膏淋、石淋、劳淋、气淋、血淋。那么这个病人小便不黄,舌苔不黄,脉象不数,它不是热,那么利尿的、消炎的药肯定不行,开八正散行不行?肯定不行。

她现在主要是三个问题,第一个问题是小便频数,第二个问题是少腹膀胱那个部位胀痛,第三个问题是忍尿以后就遗尿。那到底是小便解不出,还是遗尿呢?你看看,这三个问题绞在一起了。我们怎么认识这个问题?“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”这是我们中医的理论,中医认识小便的输布、排泄,关键在于两个字,就是气化。膀胱的气化功能如果失职,轻可以出现小便不利,重可以出现癃闭,复杂一点,可以出现遗尿,是不是?那么这个病人的症状表现无非都在这个范围之内,就是膀胱的气化失职,小便又频数,又遗尿,又少腹胀,那么联系起来是一个什么病呢?一想就想到了《伤寒论》的蓄水证,《伤寒论》的蓄水证是外感引起的,是外寒入里,我们习惯地称为太阳腑证,外邪入里,邪结膀胱,形成蓄水,脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利、少腹膀胱胀痛,用五苓散来治疗。那这个病是不是蓄水呢?她也是个蓄水证,病机就是一个,病因不同而已。张仲景讲的蓄水证是外寒进入膀胱,引起蓄水,影响膀胱的气化功能。而这一位是因为尿胀引起了膀胱的气化失职,虽然病因不一样,但病机都是一个,都是影响膀胱的气化功能所出现的症状。所以我们读中医经典不要死板,蓄水证就一定只有外寒才能引起吗?这个病人偏偏就是尿胀出来的蓄水证。那么五苓散正好是治疗蓄水证的,但是大家看,她还有一个特殊情况,精神疲乏,脉象细缓,这是什么症状?这是气虚的症状。既有蓄水,又有气虚,怎么治?五苓散加上气虚的药,正好又是春泽汤,我刚才前面已经提到过了。所以,这个病人用的是一个标标准准的春泽汤,五苓散加党参。

病案七 少腹刺痛积块案

患者女,53岁,是个很危重的病人,她主要是少腹部刺痛,胀满。在当地经治月余,少腹刺痛胀满未减,于是省级大医院治疗,多方检查,没有明确诊断,医院决定剖腹探查。探查中发现下腹腔附件部有一个炎性包块。我那时是在西医院会诊,西医院的同志介绍病情特别详细,98%都是西医的术语,一讲就是一个半小时。我呢,听不懂,我在西医院会诊经常是当木偶,我听不懂也得听啊,要尊重别人。他要讲我就得听,但他究竟讲哪个细小部位我是搞不清,讲实在话,这对我也无关紧要。中医治病,我管你在卵巢还是在子宫,但是是在肠子里面还是肠子外面我要搞清楚,在肠子上就是肠痈了,那现在不在肠子上,也不在胃上,就在妇科的那一块附件部,就行了。西医它是入微的,它还是讲了个准确部位的,不过我不管,反正就在小肚子那一块。这个我不需要管的,因为我用中药的时候,没有说这个药是到卵巢去的,那个药是到子宫去的,所以这不需要搞清楚的。我这也是模糊数学,就是妇科附件部有一个炎性包块,通过切片确定了不是恶性肿瘤。这一点就是西医帮了忙,它肯定了不是癌症,但是不能切除。至于为什么不能切除,它也讲了很多道理,我没听懂,我只听到不是癌症就行了,这句话我需要。至于你为什么不能切除,那就不关我的事了,你切就切,不切就不切,你切了也就不用我来了,是不是?然后就用药物治疗,西医的药物大家都知道,可能比我更清楚,消炎止痛一类吧。可是无效,腹部仍然胀,疼痛仍然痛,用药以后,腹痛、腹胀没有解除,而且逐步地在增加,在加重,于是才请中医去帮忙。

所以我讲,中医跟西医相比较,优势只有一个,就是临床,中医要达到什么程度?你达到能够给西医帮忙的程度就不错了,我们绝不要讲我们要超过西医,不能这样讲。中医、西医是两兄弟,西医的长处多得很,我们应当承认。西医帮中医忙的时候也多得多,你不要自己以为给西医帮上两次忙就了不得了,能不能帮上忙才是最大的问题。西医在解决不了的时候,诊断不明确的时候,治疗无效的时候,希望中医帮忙,我们中医又何尝不是如此?你这个时候能帮它一个忙,并且帮上了,它是绝对相信你的,虽然口里不说中医不错,它不会讲这话,因为怕丢了面子,人都有个面子的,但是它心里会老记得你的,到下次有解决不了的问题,马上又去找你来给它帮忙。所以我们当中医能当到这个份上,能给西医帮忙,就差不多了,就跟西医成了好兄弟了,至少它不会大张旗鼓地说你坏话,它即使说也不过是它有一手要吹吹牛皮“我们西医就如何如何,那中医不行”,它在台上吹牛皮的时候是有的,但是它暗中是相信你的,等到解决不了的时候,它就会找你的,中医就应该达到这个程度。

那么这个病人呻吟不止,疼痛拒按,还有一个特点,就是大腹部绷急,皮肤胀得很硬,虽然不是铁板一块,但是整个腹部都比较硬,疼痛拒按,好在一点,她不肿,也不烧。如果肿,就说明是腹水严重,如果是发烧,那麻烦事就多了,那还要退烧。她也不怎么呕,偶尔有点呕,但是不明显,如果呕,胃气上逆,就还得先止其呕。那这几个问题基本上都没有,就是大腹部、少腹部胀满、疼痛。另外小便自利,大便较干,约二日一次,舌苔薄白腻,脉沉。这个病是个什么病?胀满、疼痛,局部是硬满的,而且已经剖腹探查发现有一个炎性的包块,包块是什么东西?我们中医或称为积、或称为癥,是不是?笼统地讲,从内科学的角度讲,积聚;妇科学的角度讲,癥瘕。积聚是要分的,癥瘕也是要分的。积聚,积者,血也,瘀血也;聚者,气聚也。癥瘕,癥者,血癥也;瘕者,气滞也。这不就是一回事吗?《难经》有描述:“积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处。”就是有边有缘的这么一个肿块,固定不移的,这就是积病。这个病人正是一个积病,也可以讲积,也可以讲癥。

积病的是什么东西形成?我们现在沿用了西医的病名,是病毒、毒素形成的,这话当然也没错,肯定是毒啊。我们讲毒瘤也是可以的,讲毒核也是可以的,反正不是瘤就是核。它究竟是什么东西形成的,我们不妨查一查原始记录,《内经》有记录,《灵枢·百病始生》有一段原始记录,意思就是寒气、汁沫(也就是痰饮)、瘀血这三个东西搏聚在一块,凝聚不得散,像冰块一样,冰冻凝聚在一起,不能够消散而积成的。这就告诉我们,积病的形成,主要是三个因子,第一个是寒气,第二个是痰饮,第三个是瘀血。有没有热呢?寒邪可以转化为热,积久也可以生热,当然也可能有热,如果有了热象就必然要治热,但是,最早的因子应该是这三个。因此这也就给我们提了个醒,我们治疗肿瘤,不管是什么样的肿瘤,不管是恶性的还是良性的,只要是肿瘤,就不要单纯去考虑消炎、清火,更不要单纯去考虑一个瘀血,因它是三个因子形成的。

我们看看张仲景的桂枝茯苓丸,治女子癥积,它的组成是:桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮,只有五味药。把这五味药仔细分析一下,是三个组合。桂枝是温阳散寒,是针对寒气来的;茯苓化饮,张仲景用茯苓绝大多数都是化饮的,针对汁沫、痰饮的;桃仁、赤芍、丹皮这就不用说了,祛瘀血的。三个因素,三个组合,我们看张仲景的桂枝茯苓丸就更加的明确,积病的形成就是《内经》所讲的寒气、痰饮和瘀血三个因子。那这个病人当然要这样考虑,所以我就照搬了张仲景的桂枝茯苓丸,但是要加药,因为大便比较结,要通其腑气,所以加了一味酒大黄。另外我还嫌它不够,因为这个病比较急,很厉害的,桂枝茯苓丸毕竟作用比较缓,我们临床用它治子宫肌瘤确实有效,但是它一定是侧重于寒证,一定是侧重于月经量比较少的,一定是疗效稍微缓慢一点的,它不能够见急效。为了见急效,我又加了一个方进去,加了《医宗金鉴》妇科里面的一个方,叫血竭散,专门治癥积的血竭散。大家读了《医宗金鉴·妇科心法要诀》就知道了,女子血癥第一方就是血竭散,血竭、归尾、赤芍、生蒲黄、玄胡,只有五味药。那两个方加起来也不过11味药,一个桂枝茯苓丸加大黄,一个血癥丸,又叫血竭丸。

病案八 黑汗案

患者女,35岁,这个病人本身是医科大的一位生物教师。得的是什么病呢?一开始洗衣服的时候总是衣上有黑色的污点,开始以为晾衣服时甩得煤水,久而久之就越流越多,便发现了是汗出黑色所致。晚上不出汗,就是白天出汗,尤以腋下、乳下及腹股沟部为甚。因为本身是医科大的,医疗条件好,医学专家都熟得很。检查治疗了一段时间,没好,医学院的专家又推荐去北京找某专家啊。到北京去了,和在当地的结论一样,内分泌失调,但也没有治好,黑汗还是照流。就这个病,我们大家看了也会跟她讲是内分泌失调,她本来就是内分泌失调,这绝对不是外分泌失调,对不对?问题是流黑汗不止啊,这是个麻烦事。诊见:自汗而不盗汗,伴手足心热,口微渴,舌红苔薄黄,脉象细数。

那么患者有一点阴虚的证候,手足心热,口微渴,舌苔薄黄,脉象细数,这几个集中反映了一个证候,就是阴虚,她是阴虚自汗,而不是阴虚盗汗。但是阴虚不错,为什么会出黑色的汗呢?这个问题要搞清楚,中医有一个最基本的理论,黑色属肾,对不对?这个理论出自《黄帝内经》,《素问·阴阳应象大论》讲:“在天为寒,在地为水……在脏为肾,在色为黑”,用五行相应的理论来联系,黑色是属肾。那么如此联系,这就是肾脏的虚热引起的黑汗。我已经确定,她是阴虚出现的自汗,是哪里阴虚呢?因为黑色属肾,那么就是肾阴虚出现的黑汗。所以当时的诊断明确,就是肾阴虚出现的虚热自汗,并且就出了黑汗。

诊断明确了,辨证已经确定了,处方不就好开了吗?治肾阴虚的什么方,清肾脏的虚热什么方?知柏地黄汤。这是治肾脏虚热的,是起主导作用,另外又加了两味药帮助止汗,龙骨、牡蛎,就加了这两味涩汗的药。标标准准的知柏地黄汤,加了一味煅龙骨,一味煅牡蛎。半个月,黑汗止了,她不来了,为什么呢?因为里面有黄柏,药挺苦的,她怕苦,不吃了,无所谓,病好就不吃了。她把这个处方就拿到医学院一宣传,他们把处方拿来一研究,啊,这里面就两味药起作用的,一个龙骨,一个牡蛎。他们居然看出道道来了,这个秘方就在于龙骨、牡蛎这两味。过了一个月,这个病人复发了,黑汗又开始流,流了之后她不来找我了,直接找他们。他们呢,就开龙骨、牡蛎,原来龙骨、牡蛎只开20g,他们就加倍,各开40g,这个还不够,还加点药,又加50g黄芪。他们几个专家,就搞这么一个处方给她。这个药不苦,就吃了,吃了10付,黑汗照流,再吃,还照流。病人着急了,又跑来找我来了。还把那个故事原原本本讲给我听,把处方给我看,她说明明在你处方上找出来的秘诀,为什么就没得效啊?为什么没效?大家想想黄芪龙牡散是干吗的?是治气虚自汗的,而我这个知柏地黄汤是干吗的?是治肾脏虚热的。龙骨、牡蛎只是借用,让它来帮帮忙,帮忙止止汗,对不对?不用他们只是慢一点而已,用了止汗的作用就快一些,这是我拿它来帮忙的,起主导作用是谁啊?是知柏地黄汤。我就说,你还要吃苦,不吃苦不行的。那没办法,还得吃啊,原方不动,再吃了半个月,彻底好了。当然相信这种黑汗的病人比较多,我看到的黑汗不止一个两个了,不完全都是肾脏虚热,唯有这个是最突出、最厉害、最典型,所以我举了这么一个例子。也有的黑汗是其他原因引起的,这里我就不再讲了。

病案九 红汗案

一提到黑汗,我就马上联想到还有红汗,不如再举一个。这个病人上海来的,是个学生,女性,20岁,长年发口疮,约有6年口疮病史。可是近半年来不仅常发口疮,而且身上出红色汗,色淡红,不完全是鲜血,但是跟血是一样的,就好比血里面充了水一样,淡红色。兼见心烦、口渴、小便黄。还有一个更突出的症状,就是两个颧部红、肿、疼痛,这是一个最典型的症状。舌红,苔薄黄,脉滑数。第一个病,红汗;第二个病,长年口疮;第三个病,面部发红而且肿痛。脉象滑数,显然是个热证,关键是怎么治、怎么清热?热在哪?这是最重要的。

在中医的历史上,有一个血证专家叫唐容川,这个大家都知道,他有一本血证专论《血证论》,我年轻的时候读过。我记得唐容川讲血汗的时候,原文我记不清了,意思是血汗无非是一个心火,一个是胃火。唐容川治血汗,一要清心火,二要清胃火,这是他的主要治法。那这个病人,血汗,汗乃心之液,汗里面夹血,肯定是心火,这一点是无可非议的。临床上还有血箭,射箭的那个箭,我就碰到过,现在来讲可能就是动脉的小血管破裂了,那个血是射出来的,我治过这个病。还有去年碰到一个老太太,70多岁,乳房出血。诸如此类,都是出自心火,血热妄行,心主血嘛,入血就耗血动血,这是叶天士所讲的。所以心火是无疑的。那面部红赤、肿痛是什么问题呢?面部属阳明,阳明者,胃也,当然是胃热上犯,阳明病热甚的时候不是面部炽热、面色发赤吗?这和刚才不大一样,不是阴虚阳衰的时候,不是阳气亢旺,也不是孤阳上越的时候。阳明实热往往面部都发红、发热啊,阳明病的腑实热证,潮热谵语,手足腋下濈然汗出,腹满,大便硬,除了日晡所发潮热以外,它的部位绝对是以面部为主。你不搞临床就不会想到这一点,张仲景绝对没有讲到面部发潮热最厉害,但是你搞了临床你知道了,张仲景讲的潮热,当然他已经明确了日晡所发潮热属阳明,但是以部位而言,绝对是以面部为主,它绝对不是五心潮热,如果是五心烦热那是阴虚,温病后期不是有热伤真阴,手足心热甚于手足背吗?像这一些,就是属于我们的临床知识,这个临床知识是要在古人的基础上,在临床加以认识,才能够体会到的。所以我们读中医经典必须搞临床,不搞临床你不可能有深刻的认识。那么病人面部发赤,潮热,红肿疼痛,什么问题呢?就是阳明实热,这正好符合唐容川讲的胃火上亢,而且这个人长年发口疮,口腔周围发口疮,是脾胃热。舌子发口疮,是心经的火。说来说去这个病人是心胃两经的火。

当然就要治心血,清心火,治血热。当然这不完全是清心火,单纯清心火可用导赤散,可用清心导赤散。这个不是,这个是入了血分,不在气分,所以要用犀角地黄汤。同时还要清胃火,犀角地黄汤不能清胃火啊,生地、芍药、丹皮、犀角,这个不能清胃火。清胃火用什么方呢?当然可以用大黄黄连泻心汤,但是我这儿没有用,这儿我用了栀子大黄汤,没有用黄连和黄芩,为什么?我是这样考虑的,因为我们治口腔溃疡的常用方是泻黄散,而泻黄汤的组成是生石膏、栀子、藿香、防风,于是我把泻黄散里面的栀子拿过来,合大黄。阳明实热必须清降,所以用大黄。我们学《伤寒论》的时候,阳明在经的胃部烦热,大热、大汗、大渴、脉洪大的时候白虎汤;腑气不通的时候,一定是承气汤,泻下腑实,六腑以通为用啊。她在面部红肿的时候,我只能清降实火,所以必须泻,就用了一味大黄。再加一味泻黄散里面的栀子,这样与组合,原来是个栀子大黄汤,当然这个跟栀子大黄汤还有个区别,张仲景的栀子大黄汤出自《金匮要略》,是治黄疸的,酒疸。酒疸是胃中的实热,其主症按照仲景的讲法,是心中懊憹,我们现在有人把心中懊憹读恼字,也可以的,因为它跟恼字相通,心中懊恼,或者心中热痛,栀子大黄汤主之。但是栀子大黄汤不仅仅这两味药,还有枳实和淡豆豉,但我这不需要。所以合它的方剂可以说是栀子大黄汤,不合方剂就是犀角地黄汤加栀子、大黄。这个病人的红汗,就是这个方治好的,至于后面治其他的病,比如治口疮,还有她月经方面的病,我辨证使用了其他的方,与这个无关。这里仅指红汗而言,就是清心火、清胃火,把唐容川这个治法在实践中得到体验,得到证实,得到认识。前一个病例和这个病例,这是两个汗,摆在一块,一个黑的,一个红的,让大家有所比较。

病案十 恶寒漏汗案

患者女,54岁。这是个非常严重的病证,得病十多年,十年以前患恶寒的病症,始则天气寒冷时特别恶寒畏冷,渐而暑热炎天亦感恶寒,虽天气炎热仍需着以棉装。曾去多家医院诊治,结论均为植物神经功能紊乱,并更年期综合征。就诊时正是七月间,当时诊室内外空调电扇齐开,大家都穿着短袖衣,我也穿着T裇衫。这个患者的号一到,她还没进来,她丈夫先进来了,要求把电风扇关掉,把旁边的空调关掉,他说病人特别怕冷。我让学生把电扇和空调关掉。病人一进来让我们大吃一惊,原来穿着军大衣进来的,我的研究生好奇,就去检查她的衣服,军大衣里面是羽绒棉衣,羽绒衣里面是羊毛衣,羊毛衣里面又是棉T裇衫,下面穿着厚毛线裤,穿着毛袜,穿着厚布鞋,头上带顶帽子。她丈夫还背着一个大袋子,问他背的是什么?他说背的是毛巾,原来病人前胸和后背汗流不止,几分钟就要给病人换毛巾擦贴胸背部。这个病人讲,就是觉得怕冷,冷都在骨头里面,这是她的第一句话,她说她的骨头全是冷的,她说她的皮子都是张开的。这是病人的原话,她当然不会讲汗孔,也不会讲毛孔,更不会讲腠理,她说她的皮子都是张开的,汗是笔笔直直就往外流的,骨头全是冷的,没有一根热骨头。这是病人的原话。我一看脉,沉取还有力,当然不是很大,但是有力,略数一息五至。我就很奇怪,十年的寒冷病证,她自己讲骨头都是冷的,汗漏不止,怎么居然是这样的脉呢?

所以不要小看我们中医的四诊啊!诊急性热病绝对要看舌,诊杂病一定要注意看脉,这是不可忽视的,尤其是那些特殊的病,看脉要特别仔细。当然看脉不是一天两天的功夫,也不是一年两年的功夫,要慢慢地看,慢慢地摸索。为什么我总是讲临床不是一年两年地功夫呢?这个东西要功夫老到,你摸得久了,摸了十万、二十万、三十万病人了,而且你又认真注意了,你的手指敏感度也就自然产生了。我一开始当医生,当捉到病人的脉以后,就只知道脉在那跳,是什么脉啊?我就背脉诀,二十七、八个脉我都背完了,还是不知道是什么脉,这不就是理论跟实践不能挂钩吗?现在我不用背脉诀了,但一摸基本上就知道是什么脉了。就好比打牌,打麻将,一开始怎么摸也摸不到,而老手一摸,三桶、三索、五索,它就摸出来了,是不是?这是个实践的功夫,诊脉也是实践的功夫。只有实践,才能出真知,这个话是的确不移的。

这个病人到这个程度,为什么还有沉而数的脉呢?我就怀疑了,马上就问她,你口渴吗?口干吗?病人答口干,要喝水。又问你喝冷的还是喝热的?你看看,我们的问诊也是有针对性的,中医诊病,不是说我学医的时候是十问,来个病人我就来个十问,一问寒热二问汗,三问头身四问便,每个病人我都如此循环一般,人家以为你神经,所以你要有针对性的问。这个针对性就看你心里有没有数,没数你就会一顿乱问,有数你每问一句话都是有目的的,都是给你解决问题的,要排除它有一些假的东西,要肯定它一些真的,这些真的怎么肯定呢?一定要在问诊中,在舌诊和脉诊中得以证实。因为摸到这个脉,我就要证实它,到底是个什么原因,她居然答复我一句十分惊奇的话。我问你要喝冷的喝热的?病人答只想喝冰水啊!她只想喝冰水,为什么?这就是问题症结所在啊!

张景岳有一句话,叫“独处藏奸”,这句话很重要,我们看病的时候,病人往往罗列了很多表现复杂的证候,而且有些病人害怕你不糊涂,有这么一些病人思维不是那么清楚,问他哪儿不舒服,他说脑袋疼,接着问他头哪个地方疼,他又说脖子疼,问他脖子什么时候疼,他又肩疼,问他左肩还是右肩,他又说腰疼,问他腰疼是晚上重白天重,他又说腿麻,他跑得好快啊,跟开汽车似的,你还没有反应过来,他就跑了,结果一个都没问清楚。那我就不客气了,我说你是想把我搞糊涂吗?我本来不糊涂,你把我搞糊涂,对你有什么好处吗?有这么思维不清的人,这种病人还不少,大家搞临床就知道了,什么笑话都有。

那么就要抓住她的要害,她居然要喝冰水,这个还了得?这肯定不是一个阳虚寒证,对不对?按照常规来分析,十年的恶寒,热天如此大冷,而且漏汗不止,应该是个大寒证,典型的阳虚,偏偏脉象沉数,还要喝冰水,这怎么解释啊?这就是她的症结所在。所以张景岳讲的“独处藏奸”,奸细的奸,这不就是独处藏奸吗?就凭这一点,我就要肯定她不是一个阳虚寒证,但我还得要证实啊,从哪里证实呢?看舌苔,满口的白腻苔,整个舌头的表面已经看不到了,白腻苔满布全舌,罩满整个舌苔,大家可以想想这是个什么病。这是一个湿邪壅遏的毛病,湿邪弥漫三焦者,舌苔满布。舌苔满布是湿邪弥漫三焦气分啊,这不就是湿邪郁遏,弥漫整个三焦的气分,郁遏了阳气吗?因为她郁久了,病了十年了,吃的燥热药可想而知?哪个医生都会用桂枝、附片和麻黄,谁都会这么用,到后面出汗了,不能用麻黄了,谁都会用桂枝附子汤,说不定还有大刀阔斧干的,胆子大的开30g的可能也有。你想想看,这使燥热愈盛,而湿邪没得到解决,她人体的正气不就愈加耗伤吗?她不就向热转化吗?所以,她就有了热象,但是这个热象非常隐蔽,只有想喝冰水这么一条,其他哪儿都查不出热象,另外还有脉象稍微数一点,她大虚啊。所以,这个病人的诊断是湿邪蒙蔽阳气所出现的恶寒、漏汗。

那么治疗当然不能用桂枝加附子汤了,更不能用通脉四逆汤,也不能用附子汤、真武汤。要用什么方?这要从针对湿邪蒙蔽三焦气分,而且湿从热化这个角度去考虑了。她没有苔黄、口苦、小便黄这些症状,因此绝对不能用苦寒。而且苦从燥化,自汗、汗漏不止,苦从燥化这个道理大家知道,温病学家特别重视这一点,从来很少使用苦寒药,你看看清营汤,里面有一点黄连,是佐药,绝对不会重用的。温病学家为什么那么重视津液?为什么那么少用苦寒药?因为苦寒、苦从燥化可以伤阴津啊。所以这个时候病人绝对不能用苦药,绝对不能用燥药,更不能用辛温的药,否则还汗漏不止,只会加重,不会减轻的。

所以这个时候反复考虑,用了一个三石汤,吴鞠通的三石汤,滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金银花、竹茹,还有金汁。这里去了三味药,银花、竹茹与此病无关,所以不要,金汁我们一般不用。实际上取用了三石汤的五味药,八味药里只取五味主要药。我们要知道,三石汤是针对湿热弥漫三焦,吴鞠通的原话是暑温蔓延三焦,其实是湿热弥漫三焦。吴鞠通不仅三石汤主药是三石,在三宝里面的紫雪丹,主药也是三石,大家可以去看一看。所以三石汤是针对湿热蒙蔽而设的,这个方我特别熟,因为过去我在临床上曾经用治乙脑,特别有效。所以这个时候选用了三石汤,但三石汤不能止汗啊,只能清湿热。现在的汗已经成了漏汗了,它不是热汗,如果是热汗的话,三石汤可以治。可它是漏汗,是表虚到一定程度了,所以我还用了另外一个方来止汗,玉屏风散。这个病人始终就是三石汤合玉屏风散,我给了她定了一个标准,我说什么时候你的舌苔下来了,你的病就开始好了。果然,到了秋天,我们开始加衣服了,而她开始脱衣服了,我们加了毛线衣,她把军大衣给脱掉了,这就开始好转了,到了冬天跟我们差不多了,当然她还多穿一点,还是多一点,过了很长一段时间才恢复。这个病人整整治了八个月,治好就是三个月之内,恢复期花了半年时间。这个病人特别的奇妙之处,就在于她不是一般的阳虚、气虚,她是一个湿邪蒙蔽,湿邪郁遏造成的湿从热化,这样的一个恶寒、漏汗证。

我讲的这一些,都是一些有代表性的案例,讲起来无非跟大家一起讨论一下,进一步认识一下中医的临证是很复杂的,中医的临床是要动脑筋的,是要扎扎实实才能够学到东西的。目的在于我们启发一下思路,大家碰到各种各样的、奇奇怪怪的病证以后,该怎么办?这就必须要有一个清醒的头脑,必须要有一个理论去指导,要有依据的进行辨证,而且要选准方药,这样才能够治好病。目的只有一个,当一个好医生,提高我们的疗效,提高我们的威望,把我们的中医事业发扬光大。这就是我的目的,谢谢大家!

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