肺痨

肺痨多因体质虚弱,气血不足,痨虫侵肺所致,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦等症为其临床特征,为有传染性的慢性消耗性疾病。  【范围】  西医学中肺结核病及肺外结核与本病表现相同者,可参照本篇辨证论治。  【病因病机】 。  一、病因  1.感染痨虫痨虫传染是形成本病的唯一外因,因直

正文

肺痨多因体质虚弱,气血不足,痨虫侵肺所致,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦等症为其临床特征,为有传染性的慢性消耗性疾病。

  【范围】

  西医学中肺结核病及肺外结核与本病表现相同者,可参照本篇辨证论治。

  【病因病机】 。

  一、病因

  1.感染痨虫痨虫传染是形成本病的唯一外因,因直接接触本病患者,痨虫侵入人体而成病。痨虫致病具有以下特点:

  (1)具有传染性如问病、吊丧、看护等,亲属与患者朝夕相处,都是导致感染的条件,可因直接接触传染致病。

  (2)病程较长,渐耗肺阴,“发病后积年累月,渐就顿滞,以致于死”。

  2.正气虚弱

  (1)禀赋不足 由于先天素质不强,小儿发育未充,痨虫入侵致病。

  (2)酒色过度饮酒入房,重伤脾肾,耗损精血,正虚受损,痨虫入侵。

  (3)忧思劳倦情志不遂,忧思伤脾,劳倦过度,脾虚肺弱,痨虫入侵。

  (4)病后失调如大病或久病(如麻疹、哮喘等病)后失于调治,外感咳嗽,经久不愈,胎产之后失于调养等,正虚受病。

  (5)生活贫困贫贱窘迫,营养不良,体虚不能抗邪,痨虫入侵。

  上述病因,均能导致气血不足,正气虚弱,成为痨虫入侵和发病的根本原因,亦是病情发作或恶化的诱因。

  二、病机

  1.发病感染痨虫与正气不足互为因果,外因感染是重要的致病条件,内因正虚是发病的关键。因正气旺盛,感染后不一定发病,正气虚弱则感染后易于发病,而病情之轻重亦往往取决于内在正气之强弱。

  2.病位本病病位在肺,病变可影响整体,传及脾肾等脏。肺生气,司呼吸,吸入天之清气,呼出体内浊气,职司卫外,若肺气虚弱,卫外不强,痨虫由口鼻入侵,则首先侵蚀肺体,而致发病,出现干咳、痰中带血、咳呛声哑等肺系症状。由于脏腑之间关系密切,肺病日久可进一步影响到其它脏器,终至肺脾同病,伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状,或肺肾两虚,伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾虚症状,或肝火偏旺,见性急善怒、胁肋掣痛等症,甚或肺虚不能佐心治节血脉之运行,而致气虚血瘀,出现气短、喘急、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等症。

  3.病性阴虚火旺为主。由于病情有轻重不同,病变发展阶段不同,涉及脏器不一,因此病理性质也有差异。一般说来,初起肺体受损,肺阴亏耗,肺失滋润,故见肺阴亏损之候,继则肺肾同病,兼及心肝,而致阴虚火旺,或因肺脾同病,导致气阴两伤,后期肺脾肾三脏皆亏,阴损及阳,则见阴阳两虚的严重局面。

  4.病势总的趋势是由上及下,始于阴虚,进而阴虚火旺,或气阴两虚,甚则阴损及阳,致阴阳两亏,气血俱虚。

  5.病机转化 由于脏腑之间有相互资生、相互制约的关系,因此,在病理情况下,肺脏局部病变,也必然会影响到其它脏器和整体。

  (1)母病及子肺肾相生,肾为肺之子,肺虚则肾失滋生之源,在肺阴亏损的基础上出现肾亏之诫。 ‘

  (2)子盗母气脾为肺之母,“脾气散精,上归于肺”,肺虚子盗母气则脾亦虚,脾虚不能化生水谷精微,上输以养肺,则肺亦虚,终致肺脾同病,土不生金,肺阴虚与脾气虚两候同时出现。

  (3)阴阳气血相互影响肺喜润而恶燥,痨虫犯肺,阴分先伤,故首见阴虚肺燥之证,阴虚生内热,则为阴虚火旺;或阴伤气耗,则气阴两伤,或阴损及阳而致阴阳两虚。若肺虚不能佐心治节血脉之运行,而致气虚血瘀,则出现瘀血痹阻之候。

【诊断与鉴别诊断】

  一、诊断依据 。

  1.初期仅感疲劳乏力,干咳,食欲不振,形体逐渐消瘦。病重者可出现咳(咯)血、潮热、颧红、盗汗、形体明显消瘦等症。常有与肺痨患者有密切接触史。

  2.病灶部位呼吸音减弱,或闻及支气管呼吸音及湿罗音。

  3.痰液涂片、浓缩或培养,结核菌多呈阳性;血沉增快;结核菌素皮试呈强阳性;X线肺部摄片可见结核病灶,必要时可作X线断层摄片。

  二、鉴别诊断

  1.虚劳肺痨是一种慢性传染性疾病,虚劳病缘于内伤亏损,是多种慢性疾病虚损证候的总称;肺痨病位在肺,不同于虚劳的五脏并重,以肾为主;肺痨的病机主为阴虚,不同于虚劳的阴阳俱虚,可资鉴别。但肺痨晚期发展到“大骨枯槁,大肉陷下”的虚损重症时,又可归属于虚劳的范围。

  2.肺痿肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺,但肺痿是多种慢性肺部疾患后期的转归,如肺痈、肺痨、咳嗽日久,若导致肺叶痿弱不用,俱可成痿。故肺痨的晚期,如出现干咳,咳吐涎沫等症者,即转属肺痿之候。

  3.肺痈肺痈发病急骤,多有高热、恶寒、咳嗽、胸痛等症状,并咯吐大量腥臭的黄绿色脓痰,或痰中带脓血。其病理性质为热毒,与肺痨之慢性衰弱性阴虚病变,不难区别。

  4.肺胀肺胀多由久咳、哮喘等病症日久不愈,出现胸中胀满、痰涎壅盛、上气咳喘、动则尤甚、面色晦暗、唇舌发绀、颜面四肢浮肿等症状;肺痨则以阴虚为主,出现咳嗽、咳血、潮热、盗汗、颧红等症状。

  5.肺热喘咳肺热喘咳起病较急,多见高热寒战,胸痛咳嗽,咯吐铁锈色痰,鼻翼煽动,呼吸困难,病程短,系风热邪毒为患;肺痨病程长,系阴虚病变为主的慢性虚弱性疾患。必要时结合X线摄片和痰液涂片等检查,鉴别不难。

  【辨证论治】

  一、辨证要点

  1.详察主症特点 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、胸痛、消瘦是肺痨的主要症状,其特点分别叙述如下。

  咳嗽阴虚者,干咳痰少,咳声轻微短促;气虚者,咳而气短声低,痰清稀。咯血多为痰中带血,少数为血痰,亦有大量咯血者。血色鲜红,常夹泡沫痰。小咯血往往是大咯血的先兆,应当警惕。

  潮热多为低热,有时但觉手心灼热。发热每在午后开始,暮夜为盛,晨起热退。热势的增减,提示阴津耗损与来复,是病情恶化与好转的征象。

  盗汗本病盗汗乃虚热蒸逼,津液外泄所致,因此观察盗汗的多少、有无,可测病势进退之机。

  胸痛 常有胸部不适或隐痛,其胸痛产生之原因,多为肺阴不足,痰瘀阻滞,络脉失和之故,或因久咳伤络所致。

  消瘦其消瘦往往是逐步发展,不似急性热病之迅速,一般为四肢先行瘦削,渐见颈部纤细,两颧高突,肋骨暴露,精神萎靡。

  2.分析病变部位肺痨病位主要在肺,在病变过程中可累及脾、肾、心、肝等脏。表现为咳嗽,痰中带血,口干咽燥,病位在肺;伴有气短乏力,食少便溏,病位在肺脾;伴有潮热盗汗,五心烦热,病位在肺肾;伴有性情急躁易怒,胸胁掣痛,梦遗失精,病位在肺肝;伴有面浮肢肿,五更泄泻,心悸气短,则病位在肺脾心肾。

  3.确定病性肺痨病理性质以本虚为主,亦可见标实。本虚为阴虚为主,可兼气虚、阳虚;标实为痰浊、瘀血。干咳,口干咽燥,骨蒸盗汗,手足心热,舌红少苔,病性属阴虚;咳而气短,热不著,恶风自汗,神疲乏力,活动时诸症加剧,舌淡脉虚乏力,属气虚;面色咣白,唇舌色淡,肢冷便溏,五更泄泻,阳痿精冷,属阳虚;咳喘胸闷,咳声不扬,痰色黄或白,舌苔白腻或黄腻,脉滑,属痰浊;胸痛如针刺,咯血色紫暗,面色黧黑,肌肤甲错,舌质紫暗或见瘀斑,则属瘀血。

  二、治疗原则

  本病总以正气亏损,痨虫入侵,肺阴耗伤所致,故治疗可遵循《医学正传·劳极》提出的“一杀其虫,以绝其根本;一则补其虚,以复其真元”两大原则。杀虫是针对病因的治疗,补其虚以复其真元,以提高抗病能力。但补虚培元还要根据受损脏器的不同及病性的差异而恰当辨证治疗。早期以痨虫肆虐蚀肺,肺损阴亏为主,当执滋阴润肺治痨法。中期若肺损及肾,水亏火旺,当执滋阴降火治痨法;若阴伤气耗,肺脾同病,当执益气养阴治痨法。后期久延病重,阴阳两虚,肺脾肾同损,当执滋阴补阳培本法。

  三、分证论治

  1.肺阴亏损

  证候干咳,痰少粘白,或带血丝,咳声短促,胸部隐痛,手足心热,口干咽燥,舌质红,苔薄,脉细带数。

  证候分析多因禀赋薄弱,调摄失宜,久病或病后失调,致邪热燥气犯肺,损耗肺阴,痨虫乘虚伤人,使肺阴更伤,肺失滋润,而致干咳,或痰少粘白,咳声短促,胸部隐痛;阴虚内热,故见午后手足心热;久咳或内热损伤肺络,故有时痰中带血;燥热伤肺,津液被灼而口燥咽干;舌红,苔薄,脉细带数,均为肺阴不足之象。

  治法滋阴润肺,杀虫止咳。

  方药运用

  (1)常用方月华丸加减。药用生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、沙参、百部、獭肝、川贝母、三七、白及、茯苓、山药。

  方中以生地、熟地、天冬、麦冬、沙参滋阴清热润肺;百部、獭肝、贝母杀虫润肺止咳;三七、白及以止血;茯苓、山药以资脾胃化源,生津保肺。全方标本同治,共奏滋阴润肺、杀虫清热、镇咳、止血之功。

  (2)加减咳嗽甚者,加杏仁、瓜蒌止咳化痰;胸痛明显者,加郁金行气止痛;咯血者,加仙鹤草、白茅根止血;骨蒸潮热者,加银柴胡、功劳叶、白薇清热除蒸。

  (3)临证参考 月华丸寓有培土生金作用,且长于止血和络及杀虫。正如唐容川《血证论·痨瘵》所云,其“义取补虚,而去瘀杀虫兼施,其治乃万全之策”。但需要一提的是,用药时须照顾肺清肃润降的生理特点,以凉润轻宣微苦之品为安,轻宣润降,巧拔宣肃之灵机,切不可浪进辛温燥品,以免劫伤气阴。

  2.阴虚火旺

  证候咳呛气急,咯血,痰少粘白或黄,口干咽燥,午后颧红,潮热,骨蒸,盗汗,舌红或绛,苔薄黄或剥,脉弦细数。

  证候分析此多因肺痨日久,肺之阴虚不复,久而及肾,致肺肾同病,或为青壮之年,纵情恣欲,耗精伤血,而成阴虚火旺之证。肺肾阴伤,虚火上炎,灼津为痰,故咳呛气息,痰少粘白或黄;虚火灼伤血络,则咯血;水亏火旺,则见午后颧红,口咽干燥,潮热骨蒸;阴虚火旺,迫津外泄而盗汗;舌红或绛,苔薄黄或剥,脉弦细数,均为阴虚火旺之象。

  治法滋阴降火,补肺益肾。

  方药运用

  (1)常用方百合固金汤加减。药用生地黄、熟地黄、麦门冬、百合、玄参、龟甲、鳖甲、知母、胡黄连、银柴胡、白及、三七。

  方中以二地为君,重在滋补肾水,亦能润泽肺阴,生地兼能凉血止血,且滋阴以降火;配百合润肺止咳,麦冬滋肺清热,玄参滋补肺肾之阴,又凉血而降虚火,龟甲、鳖甲、知母养阴清热,胡黄连、银柴胡清热除蒸,白及、三七活血止血。全方合力,使肺肾得滋,阴血得养,虚火降,咳痰止,而诸症自愈。  

  (2)加减咳嗽痰黄量多者,加瓜蒌、鱼腥草、黄芩;便秘腹胀者,加大黄、麻仁润肠通便;盗汗H月显者,加乌梅、龙骨、牡蛎收敛止汗;咯血量多者,加白茅根、仙鹤草、紫珠草止血。

  (3)临证参考肺肾阴虚,可因肺虚不能制肝和肾虚不能养肝而使肝火偏旺,同时肺虚心火客乘,肾虚水不济火,而使心火上炎。因此,治疗时在滋阴降火、补肺益肾的同时,佐以潜降安神之品,如生龙骨、牡蛎、白芍等。若以骨蒸潮热盗汗为主症者,宜用秦艽鳖甲散。若虚火刑金伤肺络,咯血不止者,可合用十灰散加强止血作用。

  3.气阴两虚

  证候咳嗽无力,气短声低,咯痰清稀,偶有咯血,神疲乏力,自汗盗汗,或食少腹胀便溏,舌质红嫩,苔薄,脉弱而数。

  证候分析肺主气,喜润恶燥,若痨虫侵蚀于肺,先伤肺阴,再耗肺气,气阴亏耗,清肃之令不行,则肺气上逆而咳。肺气虚故咳嗽无力,气短声低,神疲乏力;咳久损伤肺络,故偶有咯血;气虚卫外不固而自汗;阴虚火旺迫津外泄则盗汗;肺虚及脾,子盗母气,则肺脾同病,脾失运化而聚湿生痰,故咯痰清稀;脾气虚,运化无力,则食少腹胀便溏;舌质嫩,苔薄,脉弱而数均为气阴两虚之象。

  治法 益气养阴,润肺止咳。

  方药运用

  (1)常用方保真汤加减。药用人参、白术、茯苓、生甘草、炙黄芪、五味子、生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、生白芍、地骨皮、莲子心、百部、白及、当归。

  方中人参、白术、茯苓、五味子、生甘草、炙黄芪补益肺脾之气;生地、熟地、天冬、麦冬养阴润肺;白芍、当归滋阴养血;莲子心清心除烦;地骨皮退虚热;百部、白及补肺杀虫。

  (2)加减阴伤明显,潮热骨蒸者,加银柴胡、龟甲、鳖甲滋阴退热;咳嗽剧,痰多色白者,加紫菀、款冬花止咳化痰;气虚明显,汗出较多者,加浮小麦、牡蛎收敛止汗;夹有湿盛症状,配半夏、陈皮燥湿化痰;咯血较著者,加山萸肉、仙鹤草、三七等合补气药以摄血;脾虚,便溏食少,腹胀明显者,加谷芽、鸡内金、橘白等甘淡健脾,忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。

  (3)临证参考保真汤长于补气益阴清热,主治三阴交亏,气阴两伤之形疲体倦、咳而短气、劳热骨蒸等。若气阴两虚,干咳,咽燥咯血,肌肉消瘦,且肺病及脾,子盗母气,肺脾两虚,食少腹胀,便溏,面浮神倦,咳而气短,痰多清稀者,可选参苓白术散健脾益气,培土生金。对脾阳虚,土不生金的肺痨,治以补脾益气,可用补中益气汤加减。对脾阴虚,虚火灼金的肺痨,当滋阴养胃,壮水制火,可选益胃汤、沙参麦冬汤等。对于脾虚生湿者,又当根据寒热之不同,分别予以清热利湿,温化寒湿之品。

  4·阴阳两虚

  证候咳逆喘息,痰呈泡沫状或夹血,形寒自汗,声嘶音哑,形体消瘦,或有浮肿、腹泻等症,舌质淡而少津,苔光剥,脉微数或虚数无力。

  证候分析此型多为肺痨经久不愈,阴损及阳而致,多属本病的后期危证。肺虚气逆,则咳逆喘息,痰呈泡沫状;肺络受损,则痰中带血;脾肾阳虚,则形寒自汗:或有浮肿、腹泻等症;肺肾阴虚,声道失润,故形体消瘦,声音嘶哑;舌质淡而少津,苔光剥,脉微数或虚数无力,均为阴阳两虚之象。

  治法 滋阴补阳,培元固本。

  方药运用

  (1)常用方补天大造丸加减。药用人参、黄芪、白术、山药、茯苓、当归、白芍药、熟地黄、枸杞子、紫河车、龟甲、鹿角、远志、酸枣仁。

  方中人参、黄芪、白术、山药、茯苓补脾肺之气;当归、白芍、熟地、枸杞子培育阴精;紫河车、龟甲、鹿角阴阳并补,厚味填精;远志、酸枣仁宁心安神。

  (2)加减肾虚气逆喘息,配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气;阴虚偏重者,加麦冬、五味子滋阴补肾;心悸气短者,加紫石英、丹参镇心安神;浮肿者,加猪苓、茯苓、车前子利水渗湿;五更泄泻者,加肉豆蔻、补骨脂温肾暖脾;身体大肉尽脱者,加阿胶、鹿角胶、猪脊髓填精补血。

  (3)临证参考本证属肺痨后期,正气耗竭,阴阳并亏,因此处方用药应掌握以下几点:一是本着“有胃气则生,无胃气则死”的原则,注意患者的食纳情况,分别采取平补或峻补法。若杳不思食,再用滋补峻剂,不仅无效,反增痞满呕恶,即使胃纳尚好,进补剂时,亦应佐以健运脾胃之品,如砂仁、陈皮、焦谷芽、焦麦芽等。二是补剂既要持平,又要有所侧重。如阴虚为主者,补阳药宜减,以防虚火上浮;阳气偏虚者,滋阴药应减,以免阳气虚陷而洞泄。三是不能忘记祛邪,同时抗痨杀虫。

  5.瘀血痹阻

  证候咳嗽咯血不止,血色暗而有块,胸痛如刺,午后或夜间发热,肌肤甲错,面色黧黑,身体消瘦,舌质暗或有瘀斑,脉涩。

  证候分析此证多因忧郁伤肝,肝气郁滞,气滞则血行滞涩,或因伤湿、暴饮、房事不节,劳役过度等原因,导致营卫失和,气机阻滞,经络阻塞,瘀血内停,复感痨虫而发。瘀阻肺络,可见咳嗽咯血不止,血色暗而有块,胸痛如刺;瘀积化热,耗伤阴津,故见午后或夜间发热;血瘀内阻,新血不生,无以荣于肌肤,故肌肤甲错,面色黧黑,身体赢瘦;舌质暗或有瘀斑,脉涩,皆为瘀血痹阻之象。

  治法 活血祛瘀生新。

  方药运用

  (1)常用方大黄廑虫丸加减。药用大黄、廑虫、桃仁、丹参、生地黄、白芍药、生甘草、杏仁、黄芩、百部。

  方中大黄、廑虫攻下瘀血,以通其血脉,大黄并能凉血泄热,共为君药;桃仁、丹参助君药活血祛瘀,通络行血为臣;生地黄、白芍药、当归滋阴养血,杏仁开宣肺气,通利气机,黄芩配大黄、生地清瘀热,百部止咳杀虫共为佐药;甘草和中补虚,使祛瘀而不伤气,并调和药性为使药。

  (2)加减咯血不止,色暗有块者,加三七、郁金、花蕊石化瘀止血;午后低热,盗汗者,加秦皮、地骨皮、银柴胡退虚热;胸痛明显者,加丝瓜络、郁金、延胡索理气止痛;口燥咽干者,加沙参、麦冬养阴润燥。

  (3)临证参考肺痨由瘀血致虚,或虚而兼瘀血之证者亦每有所见,临证时当辨其有无瘀血。若属因瘀血致虚者,当活血祛瘀以生新;若属虚而兼有瘀血者,当先祛其瘀,后补其虚,或用攻补兼施之法。

肺痨方剂;

1 肺阴亏损:干咳,痰少粘白,或带血丝,口干咽燥。舌质红,苔薄,脉细带数。

滋阴润肺 月华丸(《医学心悟》)天冬、生地黄、麦冬、熟地黄、山药、百部、沙参、川贝母、阿胶各30g,茯苓、獭肝、 三七各15g。上药用白菊花、桑叶各60g,熬膏,将阿胶化入膏内和药,炼蜜为丸,每丸重 6g。每服1丸,含化,每日3次。亦可作汤剂煎服,每日1剂,用量按原方比例酌减。

  【辨证加减】

  1.如痰中点有血丝,为虚热损伤血络,可加仙鹤草、藕节、白茅根、阿胶等清热和络止血。

  2.如低热较甚,可酌加银柴胡、功劳叶、地骨皮、青蒿等清热除蒸。

  3.平时可常服琼玉膏以滋阴润肺。

【用方】

  1.琼玉膏(《洪氏集验方》):人参750g,生地黄8000g,茯苓1500g。水煎3次,去渣,加白蜜5000g,熬膏。每日清 晨取lOg,以白汤化下。功用:滋阴润肺,益气补脾。主治:肺阴亏损,虚劳干咳,咽燥咯血,肌肉消瘦,气短乏力

  2.润肺膏(《劳症十药神书》):羯羊肺1挂,杏仁、柿霜、真酥、真粉各30g,白蜜60g。先将羊肺洗净,次将5味入 水搅粘,灌入肺中,白水煮熟,常服食。功用:滋肺止咳。主治:肺痨肺燥久未愈。

2.阴虚火旺:咳逆气急,咯血,痰少粘白或黄。口干咽燥,午后潮热颧红骨蒸,盗汗。舌红或绛,苔薄黄或剥,脉弦细数

滋阴降火 百合固金汤(《慎斋遗书》)。百合12g,生地黄、熟地黄、当归、麦冬各9g,玄参、贝母、桔梗、白芍各6g,甘 草3g。水煎服,每日1剂。

  【辨证加减】

  1.另可加白及、百部、黄芩补肺杀虫止血;阿胶、五味子滋肾养阴。

  2.如咳嗽痰粘或色黄量多者,为虚热灼津,痰热内盛,酌加桑白皮、马兜铃、鱼腥草等清化痰热。

  3.如咳血不止,或痰中带血较多,为虚热灼伤血络,可酌加丹皮、栀子、紫珠草、煅人中白等凉血止血。如咳血紫 黯成块,伴胸痛者,为瘀热伤络,可加三七、血余炭、花蕊石、广郁金等化瘀和络止血。

  4.如骨蒸、潮热、盗汗甚者,为阴虚而火旺偏盛,可加秦艽、鳖甲以清热除烦,加乌梅、煅龙骨、煅牡蛎等敛营止 汗;或用秦艽鳖甲散加减或合方。

  5.如失声或声音嘶哑,可加诃子、凤凰衣、胡桃肉、白蜜等,以调肺肾、通音声。

咳血较著者配合十灰丸 组成;绵灰、黄绢灰、艾叶灰、马尾灰、藕节灰、莲蓬灰、油发灰、赤松皮灰、棕榈灰、 蒲黄灰各等分。

【参用方】

  1.秦艽鳖甲散(《卫生宝鉴》):地骨皮、柴胡、鳖甲各30g,秦艽、知母、当归各15g。共为粗末,每服15g,加青蒿 3g,乌梅1个,水煎服,每日2次。功用:清虚热,退骨蒸。主治:阴虚阳亢,虚热内盛,五心烦热,盗汗,颧红 ,口于,舌红少苔,脉细数。

  2.坎离丸(《活人方》):熟地黄90g,山萸肉180g,山药120g,丹皮120g,茯苓120g,芡实90g,莲子须90g,知母 90g,黄柏90g,炙远志60g,龙骨60g,牡蛎粉60g。金樱子熬膏和丸,早晨空腹时用参汤或白开水送服6~9g。功 用:滋肾水,泻心火,交通心肾。主治:痨瘵,肾水不足,心火旺盛,虚烦不寐,腰膝酸软,多梦遗泄。

  3.滋阴降火汤(《明医杂著》):生地黄、炙甘草、干姜各1.5g,川芎、熟地黄各3g,白芍3.9g,陈皮2.1g,当归 、白术各3.g,黄柏2.1g,知母、天冬各3g。加生姜3片,水煎,空腹温服,每日1剂。功用:滋阴降火。主治: 劳瘵,色欲过度,损伤精血,盗汗,午后发热,咳嗽痰血,倦怠,食少,脉沉数。

3.气阴两虚证,咳嗽气短,咳痰清稀,偶有咯血,神疲乏力,自汗盗汗,或食少、腹胀、便溏。舌质红嫩,苔薄,脉弱而数益气养阴,保真汤(《劳症十药神书》)。当归、生地黄、白术、黄芪、人参各3g,莲心、赤茯苓各0.45g,天门冬、麦门冬、陈皮、白芍药、知母、黄柏、五味子、柴胡、地骨皮、熟地黄、赤芍药、甘草各1.5g。加生姜2片,大枣5枚。水煎服,每日 3剂,食前服。

  【辨证加减】

  1.本方中可加白及、百部以补肺杀虫。

  2.如咳嗽痰稀,为肺失温润,可加紫菀、款冬、苏子温润止嗽。

  3.如咳痰稀薄,色白量多,为痰湿偏重,可配半夏、陈皮、茯苓等以燥湿化痰。

  4.如咳血较甚,可酌加阿胶、仙鹤草、三七,配合补气药益气摄血止血。

  5.如骨蒸、盗汗者,可加鳖甲、牡蛎、乌梅、银柴胡等,或用黄芪鳖甲散加减,补阴配阳,清热除蒸。

  6.如腹胀、便溏、食少明显,为脾虚健运失司,应去地黄、麦冬、阿胶等滋腻之品,酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉等 甘淡实脾之品。

【用方】

  1.黄芪鳖甲散(《太平惠民和剂局方》):人参、肉桂、桔梗各47.5g,生干地黄33g,半夏、紫菀、知母、赤芍药、 黄芪、炙甘草、桑白皮各75g,天门冬、鳖甲各150g,秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡各lOOg。上锉为细末,每服 10g,水煎,食后服,每日3次。功用:益气养阴清热,润肺止咳。主治:虚劳客热,肌肉消瘦,四肢倦怠,五心 烦热,潮热盗汗,口燥咽干,减食多渴,咳唾稠粘,时有脓血。

  2.百部清金汤(《理虚元鉴》):百部、地骨皮、人参、麦冬、桔梗、生地黄、丹皮、芍药、茯苓各9g,甘草3g。水 煎服,每日1剂。功用:益气养阴,润肺杀虫。主治:肺痨。

4 阴阳两虚:咳逆喘息,痰呈泡沫状或夹血,形寒自汗,声嘶音哑,形体消瘦。或伴有浮肿,腹泻等症。舌质淡而少津,苔光剥,脉微数或虚大无力

滋阴补阳 补天大造丸(《医学心悟》)。

  人参60g,炙黄芪、白术各90g,酒当归、炒枣仁、炒远志、酒白芍、山药、茯苓各45g,枸杞子、熟地黄各120g,紫河车1具,鹿角500g,龟甲240g(与鹿角同熬膏)。共为细末,炼蜜为丸,每天早晨服12g。

  【辨证加减】

   1.阴虚偏重,加地骨皮、五味子养阴清热。

  2.阳虚偏重,加冬虫夏草益气温补。

  3.如短气不足以息,为气虚明显,应加重人参、黄芪用量。

  4.若肾虚气逆,喘息不已,可加冬虫夏草、钟乳石、诃子等摄纳肾气。

  5.若咳嗽无力,气短声低。食少神疲,面色咣白,舌淡,脉细弱者,为肺脾气虚,当去地黄、龟甲、白芍等滋腻之 品,加薏苡仁、白扁豆、山药、陈皮等健脾助运。

【用方】

  1.补髓丹(《劳症十药神书》):猪脊膂1条,羊脊膂1条,鳖1只,乌骨鸡1只,大山药5条,莲肉250g,京枣100个, 霜柿10个,真阿胶120g,黄蜡90g。上药研成膏,合平胃散末、四君子汤末,并知母、贝母、黄柏末各30g,制成 丸剂,如梧桐子大,每服百丸,枣汤送下,不拘时。功用:补益精气。主治:一切大痨大怯,极虚甚惫,髓干精 涸,血枯气竭。

  2.新定拯阳理劳汤(《医宗必读》):炒黄芪、人参各6g,肉桂2.1g,酒当归4.5g,炒白术、化橘红各3g,甘草1. 5g,北五味1.2g,生姜3片,大枣2枚。水煎服,每日1剂。功用:温阳益气。主治:痨伤气耗诸症。

3. 偏于气虚者--补肺汤 组成;黄耆30克 甘草 钟乳 人参各12克 桂心 干地黄 茯苓 白石英 厚朴 桑白皮 干姜 紫菀 橘皮 当归 五味子 远志 麦门冬各15克 大枣20枚

4. 若痰浊偏盛者--六君子汤合平胃处方:党参15g,白术15g,茯苓10g,木香8g,砂仁8g,苍术10g,厚朴8g,陈皮 8g,半夏10g,良姜10g,香附8g,甘草6g。

5. 咳血、咯血--白芨枇杷丸(组成】白及1两,枇杷叶5钱(去毛,蜜炙),藕节5钱。)、补络补管汤。(【处方】生 龙骨(捣细)30克、生牡蛎(捣细)30克、净萸肉30克、三七粉6克。)

6. 潮热、骨蒸--柴胡清骨散;【组成】柴胡9克 青蒿9克 秦艽9克 白芍9克 丹皮9克 地骨皮9克 鳖甲9克 知母9克 黄芩6克 甘草3克 童便少许 胡黄连3克

7. 如属气虚劳热--黄芪油鳖甲散组成柴胡 鳖甲(去裙襕,酥炙,用九肋者) 地骨皮各30克 秦艽 当归 知母各15克

盗汗、自汗--当归六黄汤;5组成当归(6克) 生地黄(6克) 熟地黄(6克) 黄芩(6克) 黄柏(6克) 黄连( 6克) 黄芪(12克)

8. 气虚明显者--牡蛎散、〖组成〗 黄芪去苗土 [30g] 麻黄根洗 [9g] 牡蛎 米泔浸,刷去土,火烧通赤,各一两 [30g]

9. 玉屏风散;组成:防风1两(15克),黄芪2两(30克,蜜炙),白术2两(30克)

10.泄泻--参苓白术散 【组成】;莲子肉(去皮) 薏苡仁 缩砂仁 桔梗(炒令深黄色)各500克 白扁豆(姜汁浸,去皮, 微炒)750克 白茯苓 人参(去芦) 甘草(炒) 白术 山药各1千克.

11.阳不足之五更泄用四神丸组成为肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、大枣,

12.遗精、月经不调--大补元煎,人参20克、山药15克、杜仲15克、熟地20克、当归15克、枸杞15克、山茱萸12克 、炙甘草12克。

  四、其它疗法

  1.中成药

  (1)养阴清肺糖浆(长城牌,天津市第三中药厂):每次20ml,每日2次。适用于阴虚肺燥,咽喉干痛,干咳少痰,或痰中带血。

  (2)阿胶(福字牌,山东平阴阿胶厂):每次3~9g。每日2次,口服。适用于阴血不足,肺燥咳嗽、咯血等症。

  (3)利肺片(江河源牌,青海中药制药厂):每次4~6片,每日3次,温开水送服。用于肺痨咳嗽、咯血。肺经有热者慎服。

  2.单验方

 单验方

  (1)白及散(南京中医药大学附院方):白及、百部、牡蛎、炮穿山甲等分研粉。如病灶有活动,百部加倍,每服3~59 ,每日2~3次。

  (2)羊胆,烘干,研粉装胶囊,每服1粒,每日3次。

  (3)宁肺散:百部、白及、三七。上药等量研末,每服1.5g,1日2~3次。具止咳止血功效。

  (4)断龟片:摄龟,俗名克蛇龟,烧炭,研粉轧片,每片0.5g。每服4片,每日3次。

  (5)芩部丹(上海中医药大学附属龙华医院方):黄芩18g,百部、丹参各9g,水煎服,或依此比例制成膏剂或片剂。

  (6)抗痨丸:沙参、麦冬、五味子、人中自、百部、白及、胡黄连、生地、白术、生甘草。用于浸润型结核。

  (7)鱼百片:鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片,每片0.35g,每次4~6片,每日4次,口服。

  (8)壁虎粉胶囊:壁虎,又名守宫、天龙,放瓦上焙干研细,装胶囊,每服3~4粒,每日3次。用于肺、肺门淋巴结结 核以及胸、腰椎结核。

  (9)铁破汤:铁色金、穿破石各30~60g,阿胶、白及、瓜蒌、杏仁、枇杷叶、紫菀、百部、川贝母各lOg,水煎服。

  (10)大蒜对于肺痨颇有效验,内服外用均可,或每次以309佐餐,每日3次,或以鲜大蒜泥,置纱布上贴双涌泉穴20~ 30分钟,局部疼痛时取下。

  (11)野百合、款冬花各90g,蜂蜜300g,共煎成膏,分为40次量。每日3次,开水送服。

外治法

  (1)净灵脂、白芥子各15g,生甘草6g,研末,大蒜泥15g同捣匀,入醋少量,摊纱布上,敷颈椎至腰椎夹脊旁开1寸半 ,约1~2小时皮肤灼热感去之。每7日1次(《理钥骈文》,原方有白鸽黄粪15g,麝香0.3g)。

  (2)五倍子、飞辰砂敷脐治疗肺痨盗汗:取五倍子粉2--3g,飞辰砂1~15g,加水成糊状,涂在塑料薄膜上敷于脐窝, 用胶布固定,24小时为1次。

(3)雾化吸入:大蒜30一35克捣碎,放入雾化器内,通过雾化吸入,每周二次,每次30-'--60分钟。3个月为一疗程。

食疗

  (1)百合粥:鲜百合30~50g,粳米50g,煮熟即可,食时放入冰糖适量调匀,晨起作早餐食之。适用于肺阴不足者。

  (2)珠玉二宝粥:先将生山药60g、生薏苡米60g捣成粗渣,煮至烂熟,再将柿霜饼24g切碎,调入融化,随意食之。适 用于气虚不复者。

  (3)桃仁粥:桃仁(去皮实)100g,取汁和粳米同煮粥食。适用于瘀血残留者。

简验方

  1.白芨散《南京中医学院附院方》。白芨、百部、牡蛎、炮山甲等分研粉,如病灶有活动,百部加倍,每服 3,--.,5克,一日二至三次。

  2.断龟片:摄龟,俗名克蛇龟,烧炭,研粉轧片,每片0.5克,每服4片,每日三次。

  3.羊胆:烘干,研粉,装胶囊,每服一粒,一日三次。

   4.葎草合剂。蓉草3斤,百部、白芨各1斤,夏枯草半斤,糖4斤,反复加水蒸馏浓缩至10斤,每天50毫升,分三次服

  4.针灸

  (1)体针:选太渊、肺俞、膏肓、足三里、三阴交、太溪等主穴。肺阴亏损配照海;阴虚火旺配合谷、行间;气阴两虚配脾俞、胃俞、气海;潮热配尺泽、鱼际;盗汗配阴郄;咯血配孔最;遗精配志室;经闭配血海。毫针刺,用补法。

  (2)耳针:选肺区敏感点。脾、肾、内分泌、神门等,可用毫针轻刺激,留针15~30分钟,隔日1次,10次为1疗程。

  (3)穴位注射:结核穴、中府、肺俞、大椎、膏肓、曲池、足三里等穴,选维生素B。注射液100mg或链霉素0.2g,每次选择2~3穴,轮流使用。

  【转归与预后】

  肺痨的转归与预后,主要取决于正气的盛衰。正气较强,加以合理的治疗与适当的调养可逐渐恢复正常,正气较弱,正邪相持不下,病势起伏,形成慢性迁延;若正气大亏,病邪迅速向肺以外传变,形成新的病变;同时由肺之虚而逐渐损及脾肾心肝,形成五脏亏损。总之,增强患者体质,早期诊断,早期治疗,阻止病情恶化,是预后好坏的关键。

  【护理与调摄】

  一、生活调摄

  1.休息注意适当休息,动静结合。咯血、潮热、盗汗等症状严重者,应卧床休息,好转后可适当活动,如做体操或散步等。

  2.饮食应增加富有营养的食物,如牛肉、羊肉、甲鱼、豆浆、水果等;宜食补肺润燥生津之品,忌辛辣刺激动火劫液之品。

  3.调情志 注意病人的思想和精神调养,劝慰患者禁恼怒,息妄想,树立战胜疾病的信心及决心。

  4.慎起居,远房事。

  二、辨证调护

  病室应安静清洁,阳光充足,空气新鲜。

  针对不同主症,加强护理。对咯血量多者,应嘱病人安静休息,消除紧张情绪,密切观察病情变化,警惕瘀血阻塞气道和气随血脱的危证发生。潮热严重者,除卧床休息外,可多饮水,多吃水果,注意病室通风。咳嗽较重者,应避免活动,保持病室通风流畅和一定湿度,避免尘埃飞扬而刺激咳嗽,必要时可服川贝粉3g,开水送下以止咳。盗汗多者,宜静少动,注意室内通风,盖被勿太厚,衣被浸湿后,应及时更换并用盐水擦身。胸痛者,应取卧位,减少活动。

  【预防与康复】

  一、预防

  1.防止传染 本病是一种传染性慢性疾病,加强卫生宣传教育工作,提高群众对肺痨发病原因及传播途径的认识,掌握防治知识,自觉养成不随地吐痰的习惯。对肺痨患者应做好隔离预防工作,饮食用具应分开使用,注意消毒,以避免接触传染。

  2.未病先防,已病防变,早期发现,及时治疗对易患人群,可进行普查,一经发现要及时治疗,以防延误病情。已病的患者,不但要劝其耐心接受药物治疗,还须重视摄生,戒酒色,节起居,并适当采用饮食疗法、体育疗法等。以便早日康复,并预防病变的复发。

  3.增强体质正常人群平素要保养正气,并可用扶助正气的药物,使正气强盛,即使接触肺痨患者也不发病,或发病较轻,不治自愈。

  二、康复

  1.药物康复在康复阶段,可继续辨证选用益气养阴、活血祛瘀的方药。如生麦散、麦门冬汤、参苓白术散、六味地黄丸、桃红四物汤等。

  2.食疗康复

  (1)百合粥:鲜百合30~50g,粳米50g,煮熟即可,食时放入冰糖适量调匀,晨起作早餐食之。适用于肺阴不足者。

  (2)珠玉二宝粥:先将生山药60g、生薏苡米60g捣成粗渣,煮至烂熟,再将柿霜饼24g切碎,调入融化,随意食之。适用于气虚不复者。

  (3)桃仁粥:桃仁(去皮实)100g,取汁和粳米同煮粥食。适用于瘀血残留者。

  3.自我疗法

  (1)气功疗法:作正卧位内养功。通过平卧、放松、入静、意守、调息等,可调整脏腑,平衡阴阳,对改善患者的症状,提高机体抗病能力等,有一定的积极作用。

  (2)推拿疗法:取手太阴肺经的尺泽、列缺、太渊等穴,用按、掐、揉等方法,可达到调理肺气,疏通经络,清热和中,止咳化痰的作用。

  【医论提要】

  肺痨之别名甚多,宋代以前之病名尤为混乱,故明代李中梓有“使学者惑于多歧”之说。大体而言,宋以前根据本病之传染性命名者,就有“尸疰”、“劳疰”、“虫疰”、“毒疰”、‘‘鬼疰”、“热疰”、“冷疰”、“传尸”、“飞尸”等多种。“疰”之义,即如宋代陈无择《三因极一病证方论·劳瘵叙论》所云:“疰者,注也,病自上注下,与前人相似,故日疰。”还有一部分病名,乃据症状特点而立,如“肺痿疾”、“骨蒸”、“伏连”、“劳嗽”、“急痨”、‘‘疳痨’’等。自宋代陈无择《三因极一病证方论》与严用和《济生方》列“劳瘵”专篇始,“劳瘵,,(或痨瘵)之名,逐渐一统诸称,沿用至晚清。此后至今,一般称为“肺痨”。

  历代医家对于肺痨的认识,大致可以分为3个阶段。第一阶段在汉以前,认为本病属于虚劳病的范围。如《素问·玉机真脏论》云:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项,身热,脱肉破胭”,对本病的临床特点有了较为具体的描述;《灵枢.玉版》中‘‘咳,脱形,身热,脉小以疾”,也生动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“若肠鸣马刀侠瘿者,皆为劳得之,,的记载,说明对本病的常见合并症也有了一定的认识。第二阶段约在汉唐时期,此期已认识到了本病具有传染性。《中藏经·传尸》即认为:“人之血气衰弱,脏腑虚赢……或因酒食而遇,或1.3病吊丧而得……钟此病死之气,染而为疾,故日传尸也。”晋代葛洪《肘后方·治尸注鬼注方》进一步认识到本病的强传染性,认为其“死后复传之旁人,乃至灭门”。第三阶段是在唐宋以后,对本病的病因病机的认识及理法方药日趋系统全面。

  在病因上,唐代孙思邈《备急千金要方·卷十八·九虫》提出“劳热生虫在肺”,唐代王焘《外台秘要·卷十六》亦云“肺劳热,损肺生虫”。“肺虫”之说的提出,在肺痨病因的认识上是一个很大的进步。宋代许叔微《普济本事方·诸虫尸鬼注》认为:“……唯肺虫为急。肺虫居肺叶之内,蚀人肺系,故成瘵疾,咯血声嘶”,这里的“肺虫”及后世所云之“痨虫”、“瘵虫”等,都是历代医家通过实践推断出引起本病的生物性病原。《外台秘要·卷十三》对本临床表现的观察已很详细,如:“骨蒸,其根在肾,旦起体凉,日晚便热,烦躁寝不能安,食都无味。”(虚劳骨蒸方),“骨蒸……因兹渐渐瘦损,初著盗汗,盗汗以后即寒热往来,寒热往来以后即渐加咳,咳后面色白。两颊见赤如胭脂色,团团如钱许大,左卧即右出,唇1:3非常鲜赤”(骨蒸方),并提到本病的合并症,“或腹中有块,或脑后近下两边有小结,多者乃至五、六”,在肺痨的病机认识方面,孙思邈《备急千金要方》已将“尸注”列入肺脏病篇,也就明确了本病的病症在肺。宋代陈无择《三因极一病证方论》与严用和《济生方》均列“痨瘵”专篇,明确地将本病从一般虚劳和其它疾病中独立出来,这在理论和实践上都是一大发展。对肺痨的病机研究最有贡献者,首推元代朱丹溪。《丹溪心法·劳瘵·附录》云:“盖劳之由,因人之壮年,气血完聚,精液充满之际,不能保养性命,酒色是贪,日夜耽嗜,无有休息,以致耗散真元,虚败精液”,强调了本病形成的内在因素,并认为本病的病机是“火盛金衰”,指出“痨瘵主乎阴虚”。明代龚廷贤《寿世保元·劳瘵》作了进一步阐述:“夫阴虚火动,劳瘵之疾,由相火上乘肺金而成之也。伤其精则阴虚而火动,耗其血则火亢而金亏”。清代李用粹在病机演变方面有所发挥,提出“痰瘀稽留”的观点,他在《证治汇补·内因门·痨瘵》中说:“痨瘵既久,其气必伤,伤则不能运化精微,痰瘀稽留,而变幻生虫。”

  在本病的辨证治疗方面,宋代杨士瀛《仁斋直指方》提出“治瘵疾,杀瘵虫”的治疗方法。朱丹溪确立了滋阴降火的治疗大法,认为用药切忌大寒大热,“殊不知大寒则愈虚其中,大热则愈竭其内”(《丹溪心法·劳瘵·附录》)。元代葛可久所著《十药神书》,是治疗肺痨病的第1部专著。全书所立10方,分别有止咳、止血、补益功效,对后世治疗肺痨有较大的影响。明代李中梓《医宗必读·劳瘵》确立了“补虚以补其元,杀虫以绝其根”的治疗法则,并强调杀虫的重要性,指出“能杀其虫,虽病者不生,亦可绝其传疰耳”。现代中医对于本病的治疗,亦积累了不少经验。吴圣农认为,本病病位虽在肺,但是病情的轻重进退,却与肾脾肝三者密切有关,而肾阴虚损又是肺阴不足、肝火偏胜、脾胃受克而致正不胜邪的总枢机,所以吴氏治疗本病,虽然辨证分型各有侧重,有肺阴不足、邪火内炽型和肾阴亏损、木火刑金型以及脾胃虚弱、土不生金型之分,但滋肾、泄肝、健脾总是随时照顾的。洪广祥认为,本病的活动期,多属阴虚;静止期多属气虚、阳虚;结核病灶损坏肺组织,有严重肺功能障碍者,多属阴阳两虚。从整个病程而言,多以阴虚为主。在治疗大法上,主张早期重在滋养肺阴,中晚期突出补益脾肾。临床采用补虚与杀虫,局部治疗与整体治疗相结合的方法,达到增强机体抗病能力和抑制或杀灭结核杆菌的目的。常用基本方为:百部30g,十大功劳叶、夏枯草、猫爪草各15g,淮山药30g,黄精、百合各15g。水煎服,每El l剂,总疗程为6个月,本方对浸润型肺结核有较好效果。并注意随症加减。洪氏认为,保护胃气,振奋脾胃,是本病治疗的重要环节。并认为,如果祛瘀药在本病治疗中用之得当,常可收到良效,一类是祛瘀活血药,主要用于对抗痨药产生耐药性的病例,常用药为桃仁、赤芍、地龙、鳖甲、郁金、丹参、土鳖虫等;一类是祛瘀止血药,主要用于因瘀血留滞而致反复咯血的病人,常用药为田三七、蒲黄、茜草、大黄、桃仁、赤芍等。朱良春治疗慢性纤维空洞型肺结核,从辨证与辨病相结合的角度出发,自制“保肺丸”,既能养阴补肺,泄热止血,又可化瘀散结,推

陈致新,标本兼顾,促使病灶吸收,空洞闭合,收效较为满意。其组成为:蒸百部、炙僵蚕各300g,白及、制首乌各450g,地鳖虫、紫河车各150g,共研细末,另以生地榆、葎草、黄精各450g,煎取浓汁泛丸如绿豆大,每服6g,每日3次,食前服。

  本病的转归与预后,与正气的强弱、病情的轻重、治疗的早迟密切相关。《明医杂著·痨瘵》就认为:“此病治之于早则易。若到肌肉消铄,沉困着床,脉沉伏细数,则难为矣”,“轻者必用药数十服,重者期以岁年”。李用粹《证治汇补·内因门·痨瘵》指出:“大抵虚痨之病,两颧赤者死,喉哑失音者死,大肉脱尽者死,泄泻不食者死,一边眠者死,咳吐白血者死,气促难眠者死,浊溺精脱者死,面目黧黑者死,下部忽发痈肿者死,病后忽患痔漏者死,参芪不受补者死,喉痛不能药者死。”对于本病的预防和调摄,《明医杂著·痨瘵》指出:“然必须病人爱命,坚心定志,绝房室,息妄想,戒恼怒,节饮食,以自培其根,否则虽服良药,亦无用也。”《证治汇补·内因门·痨瘵》也认为“心神宜怡静而无躁扰,饮食宜适中而无过伤,风寒暑湿之宜避,行立坐卧之有常……”。诚如近贤孔伯华所云:“须知肺痨并非不治之证,更非不能根治之证。……只要解除畏惧心理,抱定愉快精神,则确能就痊,可使必已,不然,则将药石无灵,良医弗能为力也。此病家不可不知者”。(《孔伯华医集·肺病解》)

  【医案选粹】

案一

  曾治南邑张配先,其家殷实。年三十患劳瘵,前医乃用全真滋膏治之,一载无功。病在垂危,伊舅宋肇堂代为请视。诊之两寸浮大而空,余脉沉微,面部黑黯,毛发干燥。肤无润泽,形神俱疲,声哑无音,欲咳气紧,步履维艰。余日:“足下初患三阴虚寒之症,法当驱阴回阳。医者不知分经辨症,一味滋阴,以致阴愈长而阳愈亏,种种难明之疾具矣。然欲治之,非数百剂之汤药,数十斤之丸饵不可。问愈期以年许,不可以月计,仆方认劳也。”彼日:“贱躯十死,祗冀一生耳,先生怜而救之,敢不惟命是听。”爰与补中益气汤,加麦冬、五味、茯苓、半夏、诃子、杏三十余剂.病未增减。又与前药三十剂,兼服八味丸加鹿茸去附子十二斤,咳声虽小,其音清亮。又三十剂,其气渐平。又服十全大补四十剂,前丸十二斤。是时冬至,明年仲春,汤丸服毕,皮肤光泽,声音和谐,欢笑如旧矣。又与人参养荣汤六十剂,前丸十二斤,又明年春,病已全愈。彼日:“再服一年,庶免后患。”余日:“善。”又与补中益气四十剂,以滋化源,龟鹿地黄丸十六斤,滋补肝肾,至今十五载而无恙。计服汤药二百三十剂,丸饵五十二斤,此服药之最有恒者,予亦遇之罕也。可为较量锱铢,不知爱身惜命者示。

  (选自《齐有堂医案》)

案二

  张妇,年三十余岁,住仓滨。病经二月,初患少寐,赢瘦形寒。医不见效,来诊。腹痛脉滞,询无饮冷七情。忆《研经言》有尸注似肝气病,乃询曾在丧家成服否?日:“邻人子瘵病故,招往帮忙。手抚亡者之首,其冷如冰。明El即得病。”尸注显然。案云:腹痛撑胀,气逆便薄,外寒不暖,脉迟,苔淡黄,经事不准,尸注病也。益智、砂仁、乌药、桂枝、小茴、车前炭、煨木香、乌辣草、鬼箭羽、红花、五灵脂、橘核络、北细辛、娑罗子。另九香虫、沉香、獭肝、鸡内金,研末冲服。三剂。复诊:腹痛大减,气逆亦平,惟外寒依然。病由尸气,确切不移。适值经行,再宣气通瘀辟恶。全当归、川芎、桃仁、红花、鬼箭羽、乌药、乌辣草、桂枝、鹿角、蒺藜、瓦楞子、鼠矢。另疏雄精、獭肝、沉香、九香虫,研末服。数剂,全愈不发。

  (选自《周小农医案》)

案三

  宋某某,男,27岁。咳嗽已半年,音哑近四个月,经天津市立结核病院检查为浸润性肺结核。现症:咳嗽不多,音哑喉痛,食欲不振,腹痛便溏,日渐消瘦。舌苔白垢,脉象滑细。

  辨证立法:久嗽不愈,伤及声带遂至发音嘶哑。肺与大肠相表里,肺气不宣则腹痛便溏。脾胃不强则消化无力,食欲减退,营养缺少,身体消瘦。幸无过午潮热夜间盗汗之象,阴分未见大伤,尚冀恢复可期。拟清肺健脾以治。处方:

  炙白前5克炙紫菀5克半夏曲10克炙百部5克化橘红5克 枇杷叶6克 炒杏仁6克野於术5克土杭芍10克焦苡仁6克紫川朴5克云茯苓10克冬桑叶6克苦桔梗(生炒各半)6克凤凰衣6克诃子肉(生煨各半)10克粉甘草

(生炙各半)3克

  二诊:服药二剂,大便好转,日只一次,食欲渐增,咳嗽甚少,喉痛减轻,音哑如旧,仍遵前法治之。前方去桑叶,加南北沙参各6克,炒苍术6克。

  三诊:前方服四剂,大便已正常,食欲增强,精神甚好,咳嗽不多,音哑虽未见效,但喉间已不发紧。处方:

  诃子肉(生煨各半)10克苦桔梗(生炒各半)6克粉甘草(生炙各半)3克炙白前5克化橘红5克黛蛤散(马勃5克同布包)6克炙百部5克炒紫菀5克炒苍术6克 云茯苓10克 白杏仁6克炒白术6克紫川朴5克凤凰衣5克土杭

芍10克

  四诊:前方服四剂,现症尚余音哑未见显效外,它症均消失,拟专用诃子亮音丸治之。

  处方:

  诃子肉(生煨各半)30克苦桔梗(生炒各半)30克粉甘草(生炙各半)30克凤凰衣15克

  共研细面,冰糖120克熬化兑入药粉作糖球,含化服之。

  (选自《施今墨临床经验集》)

  【现代研究】

  肺痨相当于西医学的肺结核。近年来,应用中医药治疗肺结核病的报道日渐增多,在治法、方药以及与抗痨西药的结合和实验研究方面,都有不少新进展。

  一、辨证分型研究

  曹剑昆用中西医结合疗法治疗老年不典型肺结核52例,肺阴虚型用百合固金汤、六味地黄汤、沙参麦冬汤等;气阴两虚型用补肺汤、八珍汤、黄芪鳖甲汤等;阳虚型用参附汤、术附汤等;虚实夹杂证在此基础上辨证施治。均每日1剂,水煎服,3个月为1个疗程。对照组77例。两组均用抗结核化疗方案。结果中西医结合组和对照组分别治愈好转32、34例,有效9、12例,无效6、23例,死亡5、8例,总有效率为78.9%、60%(P

  4.清热解毒实验提示,不少具有清热解毒作用的中药,如黄连、黄芩、银花、连翘、夏枯草、猫爪草、葎草、苦参等,均有不同程度的对结核杆菌的抑制、杀灭作用。邵长荣等用芩部丹(黄芩、百部、丹参)治疗曾连续抗痨1年以上、病灶呈纤维空洞、痰菌反复阳性者110例,服“芩部丹”片后,症状普遍好转,胸片报告吸收30例,痰菌阴转率达34.5%。其中1/3的长期病休者恢复了工作(辽宁中医杂志,1986,<1>:43~49),说明中医药的抗痨作用值得进一步重视。

  三、辨病治疗研究

  1.抗痨散黄芪、百部、白及、龟甲(打碎,先煎)、丹参各1500g,冬虫夏草200g,蜈蚣300g,牡蛎3000g(打碎、先煎),玄参、百合各1000g,JiI贝母(打碎)、五味子各500g。水煎3次合并药液,浓缩,烘干,加紫河车粉300g,混匀装胶囊,成人每次2g,每日2次,儿童酌减。李文雄用本品辨证治疗肺结核病1367例,肺阴虚配养阴清肺汤;阴虚火旺配百合固金汤;肺气虚配补肺汤;气阴两虚配人参养营汤;气血两虚配八珍汤;阴阳两虚配补天大造丸;肺脾两虚配六君子汤;脾肾阳虚配拯阳理劳汤;肺脾两虚配沙参麦冬汤。疗程2个月。结果痊愈1224例(89.54%),好转101例(7.39%),无效42例(3.07%)。本品无毒副反应(中国医药学报,1995,(3):33)。

  2.仙鹤百草散仙鹤草609,百草霜49,紫珠草509,煅花蕊石129,大黄lOg,研极细末,治疗肺结核咯血。小量咯血者,每次19,每日2~3次;中等量咯血者,每次2g, 每日3~4次;大咯血者,每次3~4g,每日4~6次。于咯血间歇期用山皇后根20g煎汤送服。郑培鉴等用本方治疗46例,服药l~5日血止者144例,服药6日血止者2例,平均止血时间2.4日(时珍国药研究,1994,<1>:11)。

  3.阴平汤生地、龟甲胶、黄连、黄芩、川贝母、桑叶、炙甘草、百部,水煎服。治疗原发型肺结核。骨蒸潮热加青蒿、银柴胡、知母、鳖甲;咯血加阿胶、白及、三七。

   4.五味抗痨散白及150g,百合150g,薏苡仁150g,川贝母30g,杏仁15g。以上药研末装瓶备用,每次lOg,每日3次。治疗空洞型肺结核。

  5.狼毒煮鸡蛋方生狼毒lOOg,鸡蛋20个为1料。以陶器盛装,加水适量煎煮约40分钟,使鸡蛋继续浸泡在药渣中。每日清晨空腹服(也可同药渣加温后服用)1个。按上法连续服用2料。注意事项:煮时切忌将鸡蛋壳碰坏,服用时如发现鸡蛋壳上有破损裂纹则弃之不用,不可直接服药汁。治疗浸润型肺结核。

  6.结核灵取焙干壁虎500g,川1贝母50g,百部、白及、百合各lOOg,分别研成极细末,混匀装胶囊。成人每次3~4粒,儿童1~2粒,每日3次,连服3个月。适用于各型肺结核。

  四、外治法研究

  1.回生膏外敷为主治疗肺结核组方:猫眼草、蟾蜍皮、木鳖子、独角莲、守宫、乳香、没药。制法:上药置香油中熬枯去渣,入黄丹收膏,待温加入人工麝香等药,摊在布上或纸上备用。用法:将此膏用微火烤软,外敷于结核病灶在前胸或后背体表的相应部位上,以及大椎、肺俞、膻中等穴,隔5日换药1次,两个月为1个疗程。

  2.艾灸治疗肺结核取双侧百劳、肺俞、中府、膏肓、足三里、膻中、关元穴,分两足交替使用。用隔蒜灸法,每穴灸七壮(每壮含甲级纯艾绒250mg),每周灸3次,3个月为1个疗程。

来自:传播中医馆 > 《传统中医内科》

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