抗抑郁剂治疗双相情感障碍:到底用不用?

来源:丁香园作者:张陈诚短期和长期使用抗抑郁药物(antidepressants, ADs)治疗双相情感障碍(bipolar disorder, BD)病人的有效性和安全性目前仍有争议,而有关长期使用 ADs 治疗 BD 的有效性和安全性研究更少。鉴于此,来自美国塔夫茨大学医学中

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来源:丁香园作者:张陈诚

短期和长期使用抗抑郁药物(antidepressants, ADs)治疗双相情感障碍(bipolar disorder, BD)病人的有效性和安全性目前仍有争议,而有关长期使用 ADs 治疗 BD 的有效性和安全性研究更少。

鉴于此,来自美国塔夫茨大学医学中心的 Vöhringer 医生等多位学者于 2015 年 10 月在 Journal of Clinical Psychopharmacology 上发表文章,讲述他们对一项长期对照试验结果的次级分析结果,旨在检验 ADs 对 II 型 BD(BD-II)比 I 型(BD-I)更安全有效的假说。

ADs 是当前治疗 BD 最常见的处方药物,并常用于长期治疗的联合用药。作者在双相情感障碍系统治疗增强项目(Systematic Treatment Enhancement Program for BD, STEP-BD)中开展该非盲随机试验,针对急性抑郁发作恢复后,在情绪稳定剂治疗下开放式随机分配受试者是否继续使用 ADs 治疗,然后分析治疗结果。

该实验依据 DSM-IV 对 BD 的诊断标准共纳入 70 名受试者。受试者都经历了持续 2-4 个月的急性抑郁发作并至少出现 2 种典型的抑郁症状,而后接受 AD 和情绪稳定剂治疗得以恢复。在为期 3 年的前瞻性随访中情绪稳定剂治疗不变,但受试者会被随机分入维持 ADs 组和停用 ADs 组。

研究的主要指标采用 STEP-BD 的临床监督表(Clinical Monitoring Form, CMF)评定,在每次临床随访时为受试者测定症状发生率,而不是发作频率;根据 DSM-IV 标准而系统记录情感性发作的类型与频率、首次情感性发作潜伏期和缓解时间。次级指标是记录情感性发作为主要感兴趣指标。

研究显示停用 ADs 组的 BD-I 和 BD-II 受试者,其年均情感性发作复发率相似。维持 ADs 组 BD-II 受试者抑郁相复发频率比 BD-I 略高,但前者(轻)躁狂发作次数较少。而 3 年随访总体显示 BD-I 和 BD-II 分型中,维持 ADs 组抑郁发作次数均少于停用 ADs 组,BD-I 型亚组改善多于 II 型,并具有统计学显著性差异。

以诊断类型分层的 Cox 回归模型和生存分析显示,(轻)躁狂总体复发率无统计学显著性差异,而且首次抑郁或(轻)躁狂发作的潜伏期周数亦无差异。

换言之,维持 ADs 组 BD-II 受试者在抑郁发作方面并未获得比 BD-I 更好的转归。作者认为维持 ADs 组受试者获益更多是 BD-I 抑郁发作较少的直接结果,不同诊断组间停用 ADs 组的受试者未发现这异。CMF 测定的主要研究指标显示维持 AD 治疗可部分减少情感性发作发生率,并可延长情感性发作首次复发的潜伏期。

对于 ADs 可能在 BD-II 比 I 型更有效的假说,作者给出了他们的观点。其一,这种假说没有考虑头对头比较 I 型和 II 型受试者是否接受过 ADs 治疗的研究。

另外,该假说参考的各个研究仅限于或主要研究 I 型或 II 型 BD 病例,因而大部分 ADs 治疗双相抑郁的随机试验招募了大部分 I 型受试者,但大部分并未或几乎没有研究 ADs 治疗急性双相抑郁发作的益处。相反,许多仅研究 II 型双向抑郁的研究报道了各种 ADs 与安慰剂(或锂盐)对急性抑郁发作的获益比较。

另一方面,「丰富」或随机终止试验设计可能影响这些研究显示的差异。以往研究选择对一种 AD 有反应的受试者,常单用 AD 治疗或有时加用情绪稳定剂。正是这种「丰富」试验设计可能倾向支持所需反应结果的初始治疗。作者指出本次研究再现的试验结果是值得注意的,即维持 AD 治疗的 BD-I 躁狂复发比例增加,但 BD-II 的比例降低。

总结研究局限,作者认为非盲试验设计以及合并 BD-II 和 BD-NOS 的病例使得研究证据存在局限。尽管统计学效能并不充分,但研究结果并不支持以此解释维持 ADs 治疗的 II 型 BD 获益不如 I 型的假说。

另外,持续以情绪稳定剂治疗可能削弱诊断组间潜在的结果差异,或减少联合 AD 治疗的效果。但若没有情绪稳定剂而维持 ADs 治疗,特别是对 BD-I 病人而言,会造成临床和伦理方面的问题。

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