Graves 病的临床诊断(转载)

Graves 病的临床特征众所周知(表 3),随年龄不同而有很大变化,老年患者体重减轻常见,而怕热或易激惹则不常见。就诊时就存在眼病的征象支持 Graves 病的诊断,一侧眼发生 TAO 的病人 1 年内有 2/3 的患者发生 Graves 甲状腺功能亢进症,其余的患者也有亚临床

正文

Graves 病的临床特征众所周知(表 3),随年龄不同而有很大变化,老年患者体重减轻常见,而怕热或易激惹则不常见。就诊时就存在眼病的征象支持 Graves 病的诊断,一侧眼发生 TAO 的病人 1 年内有 2/3 的患者发生 Graves 甲状腺功能亢进症,其余的患者也有亚临床甲状腺疾病的证据。



Graves 病患者大约 40~50% 有临床上明确地 TAO,但幸运的是只有少于 10% 的患者病情严重(复视、视神经病变、角膜病变)。少于 2% 的患者会出现甲状腺性皮肤病,主要发生在皮肤有创伤的位置,且经常会伴有严重的眼病。

确定诊断
临床怀疑 Graves 病时,要确定诊断必须明确有无生物化学的甲状腺毒症,再确定其病因是否为 Graves 甲状腺功能亢进症,在有碘补充的地区,Graves 病占所有甲状腺功能亢进症的 80%,但是在碘缺乏地区其所占的比例较小(如下图)。



第一步是检测 TSH,如果 TSH 正常可以排除 Graves 甲状腺功能亢进症,当然,TSH 正常并不能够排除继发于垂体疾病的甲状腺功能亢进症。如果 TSH 降低,那么通过检测游离 T4 判断是否存在甲状腺毒症;如果游离 T4 正常而 TSH 水平降低,则需要检测游离 T3,因为 2~5% 的患者在疾病的早期阶段可能有 T3 毒症。

一般来说,在临床上确定甲状腺毒症的诊断是简单的,但发现其原因,例如 Graves 病,并不容易。明确的证据是存在 TSAb,但是也有医学中心以甲状腺自身免疫标志的 TPO 抗体和甲状腺放射性核素扫描(应用碘或 99m 锝放射性同位素)辅助诊断。

上述放射性同位素摄取或扫描的技术可以用来区分 Graves 病和无痛性甲状腺炎的甲状腺毒性期,后者包括产后甲状腺炎。

但是,关于是否要对所有怀疑 Graves 病的患者都常规检测 TSH 受体抗体有很多的争议。在应用第一代的 TSH 结合抑制免疫球蛋白(TBII)检测时,反对进行抗体检测的意见更强烈。这些方法对于 Graves 病只有 80% 的敏感性,而第二代检测方法则高达 99%。

所以,倘若花费可以减少,对于那些没有 Graves 病临床诊断特征的患者,这些检测可以代替 TPO 抗体的检测而用于诊断。
目前已明确的是,TBⅡ或 TSAb 水平最高的患者药物治疗的预后最不好,但是,临床上这些检测还没有达到足够的分辨能力。总而言之,技术的进步推动医学的发展,相信在不久的将来这些检测难题都能迎刃而解。

本文节选自甲状腺书院:《Graves病的病因、诊断和治疗》

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