癌块癌结节癌细胞,乳癌诊断和治疗的三个方面

刘小丰 南京市妇幼保健院 乳腺科我在临床工作中,常遇到一些疑似乳癌的患者/家属,对我质疑:刘医生,我是乳癌吗?你不是吓唬我的吧!相信别的医生也会遇到类似情况。相信这种反应也是患方在刚获知坏消息时,一个较常见的惊惧而不敢/不愿相信事实的一个正常反应。在我成为一个成熟的医生以后,遇到

正文

刘小丰 南京市妇幼保健院 乳腺科

我在临床工作中,常遇到一些疑似乳癌的患者/家属,对我质疑:刘医生,我是乳癌吗?你不是吓唬我的吧!相信别的医生也会遇到类似情况。相信这种反应也是患方在刚获知坏消息时,一个较常见的惊惧而不敢/不愿相信事实的一个正常反应。

在我成为一个成熟的医生以后,遇到这种情况,我并不回避患方咄咄逼人的问题和气势了。我直面他们的问题,我和乳癌患方的交流也就从乳癌究竟在哪里,开始了。

患了乳癌,那么,乳癌在哪里呢?我会对患方说在癌块、癌结节、癌细胞三个方面。癌块就指乳房(副乳)里的癌灶。最常见的情形,就是乳房里的那个块块。如果摸不到的情况,那就更加考验医生的精准诊治技术了。癌结节,不指结节状的乳癌原发灶,特指可能是被乳癌细胞转移的腋淋巴结,是乳癌转移的最常见途径。癌细胞指原发灶、转移灶、转移过程中的癌细胞。 相信医生能准确的去除病灶,最大程度地在做好切除病灶和保留健康组织的平衡。相信医生尽量减少诊断治疗带来的痛苦和后遗症。

对癌块·癌结节·癌细胞的处理,是乳癌诊断和治疗的三个重要方面。具体体现在以下论述:

癌块就指乳房(副乳)里的癌灶。可以是一个到多个,可以是可触及的,也可能是不可触及的。外科手术对于癌灶的处理,贵在准确。首先是病灶的准确切除,把病灶标本准确提供给病理科医生,是外科医生的义务。准确的呈现标本甚至体现在,告诉病理取材医生,可疑的病灶在标本的哪一个亚区域,而不是笼统地把一坨标本送到病理科。对此我有专文论述,An Intraoperative Localization Technique for a Postexcision Specimen of Nonpalpable Breast Calcifications已经发表在《the American Surgeon美国外科医生》;准确性在癌灶的外科处理方面,对于现代乳腺外科而言,还体现在切缘上。切缘以均匀的安全切缘为佳。操作中,主刀者,左手食指应不断探试切缘。较硬的、或颗粒感的、或灰暗色的,通常均是不安全的。均质洁白的腺体,通常是安全切缘。这对保乳术的肿瘤安全性很重要。

就癌结节(可能转移的腋窝淋巴结)而言,对大多数乳癌病人来说,现代乳腺外科学已能准确地寻找出前哨淋巴结,从而较为准确地判断腋窝淋巴结到底有无转移,也就能得以避免无辜淋巴结被清扫切除掉。对于开展前哨淋巴结活检工作的外科医生而言,腋窝手术野的触诊和前哨淋巴结的软/硬程度,都应被医生们关注。

以上着重谈了癌块、癌结节的外科处理。对于两者的精准处理,产生了保乳保腋术,也就是,虽然患了乳癌,对于其中的较早期的乳癌患者,是可以安全地保留乳房和保留腋窝淋巴结的。而不是传统的(两刀切的)改良根治术。所谓两刀切,指一刀切了乳房,而不管乳癌癌块的范围。还指又一刀切了腋淋巴结,而不管腋结中的前哨淋巴结是否转移。保乳,保留了外观。保腋,上肢的活动功能,受影响明显小多了。保腋术后,上肢几乎不会发生水肿。而传统的腋窝清扫手术、两刀切的改良根治术,其术后有不到10%的患者会有不同程度的上肢淋巴水肿。

癌细胞指原发灶、转移灶、转移过程中的癌细胞。它的重要性,体现在决定了患者的生存与死亡。前面所提到的癌块,即便大如拳头甚至长满、长破乳房,影响的大多只是生活质量,而无关肺、肝、脑、脊髓等生命器官。但是,转移癌细胞一旦在上述影响生命的器官形成临床可查及的转移灶,则严重影响生存期,患者的生存大多仅能以月为计了。陈晓旭、姚贝娜等,都殒命于转移灶(转移的癌细胞),而不是原发灶(本文所说癌块)。可见,癌细胞的治疗更应重视。

现今的医学,对于流窜的癌细胞(循环肿瘤细胞,CTC),还很难精确查及。流窜的癌细胞最常在骨和肺、肝、脑等内脏定殖,当肿瘤细胞形成临床显见转移病灶,常常病程已晚。这样看来,控制/消除癌细胞环节,似乎比上述癌块、癌结节更重要。

癌块、癌结节,好比一伙地头蛇般的犯罪分子,有可查知的固定地点,一个在乳房,一个在腋窝。便于一锅端。保乳保腋手术不是姑息了它们,恰恰是准确地一锅端。外科医生集中将病变铲除,并且最大程度的保留了身体在乳癌周边的正常结构。这正是现代乳腺外科了不起的进步。

本人去年乳癌初治病例的手术方式,传统的改良根治手术(前述的两刀切)仅占1/4,保乳术占1/2,保腋术占2/3,保乳保腋术占4成。(保乳又保腋的,计入保乳术、也计入保腋术)。

在不久的未来,传统的改良根治术将不再是主流术式,保乳术、保腋术占、保乳又保腋的术式将成为主流。对于早期乳癌患者,后三个手术的乳癌转移率和生存率与传统的改良根治术相当,在肿瘤安全性方面,已经经住了RCT(随机对照临床试验)和临床实践的考验。

转移的癌细胞好比流窜犯,虽仅是一小撮,但在亚临床期,由其形成的转移灶,并不能被查知。由微观到宏观,由少到多。一旦冒头,除了腋窝淋巴结等区域转移之外,常常就失去了治癒机会。乳癌的可怕之处恰在此。

转移中的癌细胞,目前还难以对付。转移灶癌细胞,常难以获取。这样,努力与乳癌这一魔鬼周旋的医生们,就对原发灶中的癌细胞,加强了考查和处理。包括分子病理、基因检测等,以期做出针对性治疗。

内分泌治疗、靶向治疗皆与癌细胞的分子标记有关。化疗还要考虑癌块、腋淋巴结因素。辅助放疗做为局部治疗手段,主要根据癌块、腋结等局部特点决定。

从癌块、癌结节、癌细胞三方面来理解乳癌,虽仍有不足之处,但能讲解清楚大多数乳癌的诊断、病期、术式、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、复发、转移、……等等乳癌相关事件。是医患沟通时,难得的讲解支点,还可以帮助年青医生快速地深

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