颅脑外伤综合征(躯体形式障碍)

王某男 52岁 已婚初诊:2015.12.72002年3月头顶外伤出血,医治2年,过后头晕,之后痊愈2015年6月20头顶又一次外伤,无皮损,但自觉凹陷,脑部CT(—),但头晕,脚底麻木至膝盖以上,耳鸣,睡眠差,双侧太阳穴及枕部均不适,左耳尖痛,耳前跳动,舌淡白,脉沉滑,左尺弦。

正文

王某男 52岁 已婚

初诊:2015.12.7

2002年3月头顶外伤出血,医治2年,过后头晕,之后痊愈

2015年6月20头顶又一次外伤,无皮损,但自觉凹陷,脑部CT(—),但头晕,脚底麻木至膝盖以上,耳鸣,睡眠差,双侧太阳穴及枕部均不适,左耳尖痛,耳前跳动,舌淡白,脉沉滑,左尺弦。

中医诊断:肾虚水凌证

西医诊断:颅脑外伤综合征,躯体形式障碍(焦虑、抑郁等)

处方:7付 清脑复神液

五苓散加味:

桂枝6g茯苓10g猪苓10g白术10g白芍10g薏米15g牡蛎20g夏枯草10g 远志6g 蝉蜕6g

复诊:15.12.14

治疗有效,脚底麻木改善,耳鸣仍在,舌脉同前。

辩证准确,加重温阳散寒药力

处方:上方加吴茱萸6g干姜3g

再诊:16.01.18

耳鸣改善,耳跳改善,头痛减轻,脚底前掌麻木;

处方:上方加骨舒康胶囊

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