什么时候才要做乳腺活检?

问:我经常看到一些超声筛查报告写着“小叶增生或者囊性增生、导管增生”,这几个有什么差别?大夫: 国外的乳腺筛查以钼靶筛查(乳腺X线检查)为主。国内由于钼靶还不普及,且我们国家的乳腺癌患者多见于50岁以下,这个时候患者的腺体还没完全退化,钼靶敏感性比较低。所以,国内一般首选超声检查

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问:我经常看到一些超声筛查报告写着“小叶增生或者囊性增生、导管增生”,这几个有什么差别?

大夫: 国外的乳腺筛查以钼靶筛查(乳腺X线检查)为主。国内由于钼靶还不普及,且我们国家的乳腺癌患者多见于50岁以下,这个时候患者的腺体还没完全退化,钼靶敏感性比较低。所以,国内一般首选超声检查。

在过去没有标准时,超声看乳腺的大概情况后就下诊断了,如小叶增生、乳腺癌、囊性增生、囊肿;但现在按照国际标准,超声是不能直接下诊断的,而是做出分级评估,BI-RADS分级就是乳腺超声的评估模式。事实上,超声不下诊断避免了没有病理前让患者增加心理负担,规范了与临床医生的沟通。而我们分级是什么意思?其实也是为了判断癌变风险,判断乳腺病灶要不要活检。

具体分为0—6级。比如,0级是什么含义?本身自己有症状,如肿块或乳头溢液,但超声检查不能完全评估病变,需要进一步结合其他影像学检查。当医生看到这样的超声报告,就知道再做超声没意义了,应该选另一种方法进一步检查,比如说做乳腺X线或磁共振等检查。

如果报告是1级,意味着结果是阴性的、正常的,随访;而2级就意味着是良性疾病,定期随访;3级则要考虑良性,但有2%的可能是癌,所以要综合判断,短期随访或活检;若报告是4级,则说明癌的机会比较大,在3%~94%,建议做乳腺活检;假如是5级,说明癌的风险达到95%,必须做活检;6级则意味着已证实是癌。

在过去,患者拿到超声报告,看到上面写着乳腺增生就很紧张,因为乳腺增生跟乳腺癌的关系被过度宣传了,给患者造成了心理负担或者焦虑。现在采用影像学评估分级之后,在一定程度上减少了这种误会。这个报告医生都能读得懂,以后病人也能看懂,比如写着3级,就会明白日后只需定期随访就好,3~6个月复查一次,不一定要做活检,临床需要才做。现在所有的大医院都应采用这个标准的分级评估的方法,这样更科学、严谨。

问:刚才说到超声分级决定了要不要进一步做活检,是否意味着只要活检就基本能知道癌变风险的大小?

大夫: 一般来讲,要判断癌变风险,目前比较准确的方法还是看病理活检结果。

当然,前段时间比较热门的关于朱莉的携带BRCA1突变基因切乳预防癌影响很大1,这也是乳腺癌其中一个独立的预测指标。如果有家族史的人,比如说母亲得了卵巢癌或者乳腺癌,那么,女儿可以去检测一下,因为有家族史的人,其携带的基因发生突变的机会大概有10%~15%,而如果检查发现突变了,不管病理检查有没有不典型增生,她都属于高风险人群。

朱莉采取比较激进的方法来处理:把全乳切除了,再做乳房重建。但这只是处理方法之一,其实还有另外两种处理方法:一种是每两年做一次核磁共振检查,当发现癌变再做下一步手术处理;另一种方法是吃雌激素拮抗剂,也就是内分泌预防治疗。

目前在我国,还没有更多的办法能及早发现乳腺癌,通常还是乳房手检加上影像检查(包括超声、X线、核磁共振)以及活检,我们叫三联评估法。

问:通常而言,什么时候才需要做乳腺活检?

大夫: 如果影像学评级是4级或5级,肯定要做活检。部分3级要根据临床需要,比如说,这个病人已经四五十岁了,患癌风险比较高,我们就会劝她做活检;另外,也会根据病人需要,比如病人比较焦虑,哪怕医生跟她说了诊断考虑是良性的,但她还是担心不典型增生或者那2%的癌变可能,那么,此时可以选择微创活检。但实际上,这类病人做了活检以后,大约99%还是良性,仅有1%是恶性或者不典型增生病变。

所以,对于评估是3级的病人,我们还是会建议选择密切观察,一般三个月到半年回来复查一下超声,如果发现乳房突然增大或者出现4级征象,此时马上活检并不迟。至于很多人担心半年时间会不会耽误病情,其实,半年到一年之内,肿瘤病变的程度是没有差别的。

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