临床需警惕抗抑郁药和抗精神病药所致性功能障碍

2016-04-29 08:00来源:丁香园作者:张钰过去十年,抗抑郁药和抗精神病药物已进入深入筛选阶段,以便医生能够识别其在性功能方面的不良反应,而以前这常被医生、制药公司所低估。临床实践中,药物相关的性功能障碍主要影响处于长期治疗阶段的患者,这些患者以前大多拥有令其满意的性生

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2016-04-29 08:00来源:丁香园作者:张钰

过去十年,抗抑郁药和抗精神病药物已进入深入筛选阶段,以便医生能够识别其在性功能方面的不良反应,而以前这常被医生、制药公司所低估。临床实践中,药物相关的性功能障碍主要影响处于长期治疗阶段的患者,这些患者以前大多拥有令其满意的性生活,随之带来的是精神疾病治疗的依从性差,并显著影响治疗效果。

因此,我们应全面考虑对于性功能障碍治疗未来研究的意义。来自西班牙的 Montejo 教授就抗抑郁药和抗精神病药对性功能的影响方面进行了探究,并将相关结果发表在 2015 年 11 月的 CurrentOpinioninPsychiatry 杂志。

性功能和精神病学息息相关,精神病学家对这方面的兴趣日益浓厚。在过去几年,这方面研究主要针对那些有着正常性生活的精神病人,他们有需求进行检查和治疗。通过研究,我们知道,抗抑郁药是通过 5- 羟色胺能机制,或者是通过抗精神病药引起的高催乳素血症和多巴胺减少,来影响病人性生活的。

抗抑郁药和性功能障碍

某些抗抑郁药,如 SSRIs 类,具有性功能障碍的副作用,进而影响病人的生活质量。治疗所致的性功能障碍不在少数,主要是由于 5-HT 再摄取抑制剂的增加引起。相反,那些主要增加去甲肾上腺素或多巴胺摄取的药物则很少、甚至不会引起此障碍。

5- 羟色胺能抗抑郁药在性活动各个阶段都可以发挥作用,如减少性欲、降低性意识、破坏男女的性高潮等。在性功能障碍中,催乳素的作用似乎与性高潮障碍相关,这还需要进一步研究。

尽管在过去 20 年中,这项研究的话题一直不断,但还存在很多研究策略上的限制。美国食物与药物管理局近期也表明,对抗抑郁药物相关的性功能障碍的研究非常重要,在临床试验中应充分评估、使用可用的工具,并且在产品标签中进行描述。

安非他酮、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂,已被证明不论在抑郁症病人还是正常人身上,都不会出现性功能障碍的问题。因此它可以作为一种替代治疗,针对性不良反应引起的性意识和性欲的下降。最近,一项研究显示,帕罗西汀使脑区对涉及到动机情绪、和对色情刺激的自主性成分的处理表现出反应性降低。

值得提到的一些近期的抗抑郁药,它们极少引起性功能障碍,对于那些有着令人满意性生活的病人,是不二之选。

阿戈美拉汀

在最近的循证研究中效果良好,作为 MT1/MT2 受体激动剂和 5-HT2C 受体拮抗剂,并没有引起性功能障碍。而去甲文拉法辛、氢溴酸沃替西汀、维拉佐酮、米那普仑需要更多的研究来阐明其性不良反应的影响。

有趣的是,最近的一项用来评价阿戈美拉汀和 SSRI 艾司西酞普兰在 9 周内,对健康男性和女性性功能障碍治疗影响的平行试验中,结果显示,不同剂量的阿戈美拉汀在结果上无差异。

数据显示,阿戈美拉汀和 SSRI 作用的机制不同,具有良好的性耐受性,并且比艾司西酞普兰更具有统计学意义,这一点和帕罗西汀相似。男性对阿戈美拉汀和艾司西酞普兰的适应差异性最大。健康人服用阿戈美拉汀的临床安全性是 25~50 mg,与所观察到的抑郁症患者一致。

去甲文拉法辛

用亚利桑那的性经验量表(ASEX)进行评价衡量,发现未使用去甲文拉法辛治疗的男性在 12 周能观察到更大的性高潮障碍,这在女性基线组却并未出现。而在其他的性阶段,如性意识上,并没有差异。其他随机对照试验组,抑郁患者服用去甲文拉法辛 50~100 mg/ 天,性功能在去甲文拉法辛和安慰剂组之间有较大差异。

氢溴酸沃替西汀

是一种新型的多模式抗抑郁药,它有两种作用机制:5- 羟色胺转运体阻断剂以及对若干 5- 羟色胺能受体既有较强的亲和力,包括 5-HT3 和 5-HT7 受体拮抗剂,5-HT1B 部分拮抗剂,和5-HT1A 的一个拮抗剂。

它与 5- 羟色胺转运蛋白和四个五羟色胺受体的亚受体结合,使胞外五羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素的浓度上调。这种新型的作用机制减少了性功能障碍的发生几率。在最近的一项与氢溴酸沃替西汀的随机、双盲试验中,与安慰剂对照组相比,性功能障碍症状的出现没有显著不同。

研究者指出,氢溴酸沃替西汀的耐受性良好,但在最高剂量时,其相关性功能障碍发生率显著增加。然而,比起艾司西酞普兰,氢溴酸沃替西汀可以改善抑郁症治疗引起的性功能障碍。

维拉佐酮

一种有着 5-HT1A 受体部分激动效应的 SSRI 类抗抑郁药,参考性功能变化问卷(CSFQ),结果发现,维拉佐酮(20~40 mg/ 天) 能更快速的起效和有更少的性副作用,但未得到大规模试验证实。

米那普仑

一种 SNRI 类抗抑郁药的常用药,比任何一种 SSRI 类药物或文拉法辛更容易引起性功能障碍。相反,对 SSRI 引起的性功能障碍的改进在改为米那普仑后不会使抑郁症状恶化。

而我们终究是要了解如何对抗那些抗抑郁药引发的性功能障碍。尽管缺少 Meta 分析,药物减量、药物替代,都不失为其对策。最近使用 MGH-SFI 的公开研究显示,添加阿立哌唑后,用 SSRI/SNRI 或安非他酮治疗的患者,性功能有所改善。对皮睾酮治疗 SSRI/SNRI 性欲突发损失的疗效研究显示,它能在 12 周后改善女性性生活。

抗精神病药与性功能障碍

在对精神病的长期治疗中,性功能障碍十分常见,不论是成年还是未成年人,都对他们造成了很大的影响。这其中涉及到几个因素,如高泌乳素血症,多巴胺的活性减少和a1 受体阻断剂。

在患者接受抗精神病药治疗时,药物阻断 D2 受体,从而移除多巴胺对催乳素分泌的抑制作用,因此,高泌乳素血症是一种常见的、但容易被人忽视的不良反应。性功能障碍由催乳素的增加可导致继发性性腺机能减退,患者也可能有不孕症,闭经,男性乳房发育,或溢乳等症状。

有高催乳素血症副作用的抗精神病药物,如氟哌啶醇,利培酮和帕利哌酮、氨磺必利,可能影响 60% 以上的患者。而阿立哌唑、喹硫平、齐拉西酮、氯氮平和奥氮平,较少或几乎没有这种不良反应,在很多患者的身上,都作为首选。

性生活和情感生活是紧密联系在一起的,在患有严重精神疾病的人中却不然。最近的一项比较对照研究显示,100 例患者中,至少有 65% 的精分患者,其性和情感是高度相关的。许多抗精神病药物相关的性功能障碍患者对他们的性生活不满意,只有少量的患者有定期的性行为。当患者有存有性行为的时候,他们自我感觉情绪、食欲、睡眠、焦虑水平、幽默感都有所改善。

其实,很多患有严重精神疾病的患者只接受过很少的性教育,也几乎不和自己的医生谈论这个话题。爱情和稳定的情感关系都会对疾病或是生活带来正面的影响,却在长期、持续的抗精神病药物使用后失效。许多精神分裂症患者认为,性功能障碍作为一种严重的不良影响,与锥体外系症状、体重增加和镇静作用一样,导致药物较差的依从性。

当进行治疗时,降低剂量,调换抗精神病药,增加多巴胺激动剂、阿立哌唑或磷酸二酯酶 -5 抑制剂都有一定的成效。在最近的一项 Meta 分析中,我们得到,作为一种抗精神病辅助治疗,阿立哌唑可降低药物引起的高泌乳素血症,但是关于缓解性功能障碍的信息很少。我们需要更多和慢性疾病有关的性功能障碍的患病率、病理生理、治疗的研究和科学报告。

结论

一些抗抑郁药和抗精神病药物会引起严重的副作用,因此,重要的是调整治疗对个体的疗效和耐受性,并管理任何治疗中突发的的副作用,这样可以提高依从性,并达到最佳的治疗结果。

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