慢性失眠怎么治?来自2016ACP指南的建议

2016-05-09医脉通晤美心理日前,美国医师协会(ACP)发布了成人慢性失眠障碍管理指南,全文5月3日发表于《内科学年鉴》(Ann Intern Med.)。该指南的一个重要推荐是,所有成年慢性失眠障碍患者均应首先接受失眠认知行为治疗(CBT-I)作为初始治疗;对于单独使用C

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2016-05-09医脉通晤美心理

日前,美国医师协会(ACP)发布了成人慢性失眠障碍管理指南,全文5月3日发表于《内科学年鉴》(Ann Intern Med.)。该指南的一个重要推荐是,所有成年慢性失眠障碍患者均应首先接受失眠认知行为治疗(CBT-I)作为初始治疗;对于单独使用CBT-I治疗无效的慢性失眠成年患者,再由医生及患者共同商讨决定是否采用药物治疗。以下为推荐及总结部分:

指南推荐

推荐一:所有成人患者均应接受针对失眠的认知行为治疗(CBT-I),作为慢性失眠的初始治疗(强烈推荐,中等质量证据)。

CBT-I包括多个治疗组分:睡眠相关认知治疗、行为干预(如睡眠限制及刺激控制)及教育(如睡眠卫生)。CBT-I完全可以在初级保健层面进行。CBT-I有多种实施形式,如个人或团体治疗,电话或网络形式,或自助书籍。大部分研究聚焦于个人CBT-I,但数据显示其他形式的CBT-I同样有效。

CBT-I应作为成人慢性失眠障碍的一线治疗。尽管当前证据不足以显示出行为干预相关的危害,但一般认为这些危害程度轻微。

▲中等质量的证据显示,CBT-I可改善一般人群的总体及睡眠转归,包括提高治疗应答及缓解率、降低匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)/失眠严重程度指数(ISI)得分,以及缩短入睡潜伏期、缩短入睡后觉醒时间及改善睡眠效能/质量。

▲低至中等质量的证据显示,CBT-I还可改善老年人群的总体及睡眠转归,包括改善匹兹堡睡眠质量指数PSQI及ISI得分、缩短入睡潜伏期及改善睡眠效能。

▲中等质量的证据显示,CBT-I可减少老年人入睡后的觉醒次数。

推荐二:若单用CBT-I治疗失败,临床医师应采取共同制定治疗决策的方式,与患者探讨短期药物治疗的受益、危害及成本,以决定是否联用药物治疗。

药物治疗慢性失眠障碍的收益包括改善睡眠转归,如睡眠潜伏期及总睡眠时长,还可改善总体人群及老年群体的总体转归。大部分研究探讨的是新型药物,而一些老药或已过专利期的药物,包括苯海拉明及曲唑酮等,研究证据则相对较少。

▲低质量证据显示,艾司佐匹克隆和唑吡坦均可改善一般人群的总体转归。

▲低至中等质量证据显示,艾司佐匹克隆、唑吡坦及多塞平均可改善睡眠转归,包括入睡潜伏期、总睡眠时间及入睡后觉醒时间。

▲中等质量证据显示,新近获FDA批准上市的食欲素(orexin)拮抗剂suvorexant可改善一般人群及老年人混合群体的治疗应答及睡眠转归。

▲低质量证据显示,相比于安慰剂,雷美替胺(ramelteon)并不能显著改善一般群体的睡眠转归。

对于老年群体而言,低质量证据显示艾司佐匹克隆可改善总体及睡眠转归,而唑吡坦和雷美替胺均可缩短入睡潜伏期。中等质量证据显示,多塞平可改善ISI得分,低至中度质量证据显示该药可改善睡眠转归。

针对一般群体及老年群体,褪黑素的使用证据仍不足。尽管使用广泛,苯二氮䓬类药物在本指南中并未被强调,因为符合本次文献回顾入组标准的研究很少(证据不足)。

药物治疗的危害局限于RCTs,主要是从研究中脱落。然而,观察性研究显示,助眠药物可能与一些少见但严重的不良反应相关,包括痴呆、严重伤害及骨折。另外,FDA就此类药物潜在的日间功能损害、“睡驾”、行为异常及抑郁恶化等副作用进行了标签警告。FDA建议,日常使用剂量宜低于很多研究中所使用的剂量,尤其是老年人。

针对长期使用药物的利弊权衡,目前的证据仍显不足。FDA批准药物在短期(4-5周)内使用,不应超过这一时长。FDA还建议,若用药7-10天后症状未缓解,建议进一步评估。

指南总结



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