恶性黑色素瘤最新进展问答。(附图)

恶性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)是起源于神经嵴黑色素细胞的高度恶性肿瘤,是发达国家皮肤癌死亡的首要原因。我国发病率很低,只有 10 万分之 1,但近年来成倍增长,每年新发病例约 2 万例,已经成为严重危及我国人民健康的疾病之一。大家熟知其特点:恶性程度高

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恶性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)是起源于神经嵴黑色素细胞的高度恶性肿瘤,是发达国家皮肤癌死亡的首要原因。我国发病率很低,只有 10 万分之 1,但近年来成倍增长,每年新发病例约 2 万例,已经成为严重危及我国人民健康的疾病之一。

大家熟知其特点:恶性程度高、易转移、预后差、对放化疗均不敏感,堪称“癌王”。

我国长期以来不被人们认识,甚至一般的医疗工作者也很陌生,许多人认为一旦得了此病,就成了“不治之症!”。近几年在黑色素瘤免疫治疗方面有了巨大进步,出现了多个可以堪称神奇的药物,让我们看到了黑色素瘤治疗的希望。

2015年 8 月,90 多岁的美国前总统吉米·卡特宣布自己得了恶性黑色素瘤,癌细胞已经肝转移,卡特接受了肝脏手术,去除了肝脏上黑色素瘤转移灶。但几个月后,医生在检查中发现他的大脑内有四个黑色素瘤转移灶,应用抗 PD-1 抗体。于2015年12 月 6 日,卡特突然宣布,他脑内的四个黑色素瘤转移灶已经全部消失。

正常人身上平均有 25-40 颗痣,一般痣无需担心,不用诊治,但是一些特殊部位痣,还是尽早治疗,比如四肢末端的,特别是脚上、手掌,外阴生殖器、粘膜上的,比较大的,直接大于5mm,增长速度较快,形状不规则的痣,发生流水流血破溃的痣,还是需要提高警惕,尽早到医院行预防性去除,并病理检查。

1、自己在家怎么知道黑痣已经恶变了呢?

非常实用的“ABCDE 法则”:

A: 非对称( Asymmetry) ,色素斑的一半与另一半看起来不对称。

B: 边缘不规则( border:1px solid #000;"font-family:宋体; mso-ascii-font-family:"Times New Roman";mso-hansi-font-family:"Times New Roman"">,边缘不整或有切迹、锯齿等,不像正常色素痣那样有光滑的圆形或椭圆形的轮廓。

C: 颜色改变( color variation) ,正常色素痣通常为单色,而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色,也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。

D: 直径( Diameter) ,色素斑直径 > 5 ~ 6mm或色素斑明显长大时要注意; 黑色素瘤通常比普通痣大,要留心直径 > 5mm 的色素斑; 直径大于 25px的色素痣最好做活检评估。

E: 隆起( Elevation) ,一些早期的黑色素瘤整个瘤体会有轻微的隆起。

“ABCDE 法则”的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内,也就是说,几周或几月内发生显著变化的趋势。

下图典型病例。

2、得了恶性黑色素瘤需要做哪一些检查?

1)影像学诊断

必查项目包括区域淋巴结 B 超( 颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等) 、胸部( X 线或 CT) 和腹部( B超、CT 或 MRI) 。

根据临床症状或经济情况可行全身骨扫描及头颅检查( CT 或 MRI) 。

有条件者,可做PET-CT 全身扫描。

2)实验室检查 包括血常规、肝肾功能和LDH,这些指标主要为后续治疗做准备,同时了解预后情况,如 LDH 越高预后越差,有报道 LDH < 0. 8倍正常值的患者总生存期明显延长。黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物,不推荐肿瘤标志物检查。

3、得了恶性黑色素瘤能做手术吗?

对于恶性黑色素瘤,手术治疗非常关键,涉及下面6种手术方式。

1)活检:对于早期黑色素瘤一定要完整切除可疑病灶,获取准确的 T 分期,病理诊断是确诊金标准。

2)扩大切除

早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快行原发灶扩大切除手术。早期外科扩大切除后95%-100%可治愈,因此,早期发现,及时扩大切除非常重要。

扩大切除的安全切缘是根据病理报告中的肿瘤浸润深度来决定的,具体如下: 病灶厚度≤1. 0mm 时,安全切缘为 25px; 厚度在 1. 01 ~2mm 时,安全切缘为 1 ~50px; 厚度在 >2mm 时,安全切缘为 50px。当厚度 > 4mm 时,有学者认为安全切缘应为 75px,但目前的循证医学证据还是支持安全切缘为 50px 就已足够。

3)前哨淋巴结清扫术( sentinel lymph node biop-sy,SLNB)。

对于厚度≥1mm 或有溃疡的患者推荐做前哨淋巴结活检,可与完整切除的同时或分次进

行。前哨淋巴结活检有助于准确获得 N 分期。

4)淋巴结清扫术。如果发现前哨淋巴结阳性,一般应及时进行淋巴结清扫。

5)肢体移行转移 ( in-transit metatasis) 是 Ⅲ期患者中的一种特殊类型,其表现为一侧肢体原发灶和区域淋巴结之间的皮肤、皮下和软组织的广泛转移,手术难以切除干净。该类型国际上以 ILP 和ILI 治疗为主。

6)Ⅳ期患者孤立的转移灶,也 可 以 考 虑 手 术 切 除,利于延长生存期。

4、恶性黑色素瘤术后需要哪些辅助治疗吗?

黑色素瘤术后患者的预后根据危险因素不同而不同。根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况等危险因素,一般将术后患者分为 4 类: ( 1) ⅠA 期( 低危) ; ( 2) ⅠB ~ⅡA 期( 中危) ; ( 3) ⅡB ~ ⅢA 期( 高危) ; ( 4) ⅢB~ Ⅳ期( 极高危) 。低危患者有可能长期存活,5 年生存率为 95% 左右。中危患者术后 5 年生存率为80% 左右,高危和极高危患者的 5 年生存率 10% ~50% 不等。

不同危险度的患者应选择不同的辅助治疗。目前,对于低、中、高危患者的辅助治疗,已达

成广泛共识,而极高危患者的辅助治疗还存在争议。

1 )低危患者 对于低危黑色素瘤患者,未进行

目前无推荐的辅助治疗方案,更倾向于预防新的原发灶的出现,以观察为主。

2 )中高危患者

中高危黑色素瘤患者复发与死亡的危险明显升高,超过 25%。美国食品与药物管理局( FDA) 在1995 年批准了连用 1 年的高剂量 IFN-α( 20MIU/m2d1-5×4w,10MIU / m2tiw × 48w) 作为辅助治疗高危复发的黑色素瘤患者。2011 年,FDA 新批准长效 α 干扰素( 治疗 5 年) 作为高危黑色素瘤患者的推荐,原发灶溃疡患者更为获益,但长效干扰素缺乏我国患者的应用经验。

3 )极高危患者

极高危患者的辅助治疗模式仍然在进一步尝试中,尚无标准治疗方案,但仍以高剂量干扰素治疗为主。

5、恶性黑色素瘤术后需要放疗吗?

一般认为黑色素瘤对放疗不敏感,但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。

黑色素瘤的放疗分为辅助放疗和姑息放疗,前者主要用于淋巴结清扫和某些头颈部黑色

素瘤( 尤其是鼻腔) 的术后补充治疗,可进一步提高局部控制率; 后者主要用于骨转移和脑转移。

6.、黑色素瘤术后还要化疗吗?

1975年达卡巴嗪 DTIC被美国FDA批准用于治疗MM以来, DTIC一直作为晚期MM内科治疗的“金标准”。 但有效率低,不能明显延长生存。

2011年一年内FDA 就批准了Ipilimumab和Vemurafenib两种靶向新药用于MM的治疗。

新的靶向治疗给MM带来了历史性的变革,基因靶向将有望成为MM治疗的主导。彻底动摇了达卡巴嗪“金标准”的地位。上述美国总统卡特就是使用新的药物,出现神奇的效果。

由于 Ipi 和 Vemurafenib 尚未在国内上市,化疗药物仍然是重要的治疗手段。一线治疗推荐 DTIC 单药、替莫唑胺( TMZ) 或 TMZ/DTIC 单药为主的联合治疗( 如联合顺铂或福莫斯汀) 。

总结:身上有黑痣,不用担心,对于特殊部分、异常变化的黑痣,及时就诊。恶性变的几率为十万分一,即使得了恶性黑色素瘤,也不是“不治之症”,尽早手术,早期外科扩大切除后95%-100%可治愈。新的基因靶向治疗给MM带来了历史性的变革。

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