JAMA 综述:震颤

震颤,定义为全身任意部位的节律性和无意识性肌肉活动,是一种最常见、影响最为广泛的运动障碍。如何鉴别区分病理性震颤和大多数人都存在的正常的生理性震颤,是摆在医生们面前迫在眉睫的问题。美国弗吉尼亚大学神经外科系学者对最常见的几类震颤,如特发性震颤以及帕金森震颤,就其评估和治疗进行了循

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震颤,定义为全身任意部位的节律性和无意识性肌肉活动,是一种最常见、影响最为广泛的运动障碍。如何鉴别区分病理性震颤和大多数人都存在的正常的生理性震颤,是摆在医生们面前迫在眉睫的问题。

美国弗吉尼亚大学神经外科系学者对最常见的几类震颤,如特发性震颤以及帕金森震颤,就其评估和治疗进行了循证医学综述,文章发表在 2014 年 3 月 5 日出版的 JAMA 上。

文章首先介绍了两份病例。第一例为 85 岁女性,伴震颤 20 余年,有母系震颤家族史,症状从右利手进展到双手、发音,最终导致生活无法自理。该病例饭前适度饮酒可有效缓解震颤症状。

临床表现为:头部震颤不伴随异常姿态;发音颤抖;休息时无明显震颤;双手伸开尤其是置于鼻下时震颤显著;主要影响活动的协调和稳定;步态正常,走路时平衡反应、摆臂、步幅均正常,无明显手部震颤。绘画测试及字迹见图 1。

图 1:病例 1(特发性震颤)患者螺旋线和直线绘画测试及字迹示例。A:患者在不同时期下的螺旋线及直线绘画测试表现。B:患者字迹,示杂乱无章,大小正常。

第二例患者 50 岁,伴随右利手 5 年震颤史的男性安保人员,已丧失使用轻武器能力;其母亲有疑似帕金森疾病史;无酒精及普萘洛尔诱发震颤的证据;在四次一天口服 25 mg 卡比多巴和 250 mg 左旋多巴的治疗下,病症在 2 年内得到控制。字迹见图 2。

图 2:病例 2(帕金森震颤)患者字迹,示书写过小征。

在讨论中,作者首先提出:震颤具有广泛性和普遍性,影响范围大;早期确诊和针对性的治疗可有效控制病情发展;罕见震颤症状的病人应及时寻求神经科专业医师的帮助。由于震颤症状在患者耐受范围之内,此类患者并未就诊,这使得实际患病人数高于评估数字。

在讨论的第二部分,作者对比了震颤的三种评估手段,分别是家族史调查、体格检查,以及影像学检查。

在家族史调查中,作者指出家族史会提示震颤的产生是由一个特定的事件,还是疾病 引起的。在手指出现的不对称震颤一般暗示帕金森疾病,同时,若双侧的或者对称的震颤通常是由全身性的代谢紊乱或药物副作用引起的。

鉴别不同震颤的典型方法就是观察患者运动的状态、分布和频率。静息性震颤的观察需要在安静的环境下让患者处于仰卧位,口齿微张。要求患者完成一些智力测验,例如倒数,则会加重帕金森疾病导致的静息性震颤,并非是抑制特发性震颤的程度。

动作性震颤常伴随自主活动,分为姿势性、活动性、意向性、等轴性和任务执行性特异性 。在诊断过程中,震颤需要与其他的无意识性节律性活动,例如肌肉痉挛、扑翼样震颤、持续性不全癫痫等相鉴别(详见表 1)。

姿势性震颤发生在患者克服重力维持某一特定姿势和位置时;而通过指鼻试验可以很简便地评估活动性震颤,后者通常影响动作的协调性;任务执行性特异性震颤常在精密操作时显现出来。

震颤发生的部位对诊断震颤起因也有一定帮助。发生在面部 (如嘴唇,下颚)常预示是帕金森疾病。单侧的头部震颤一般是由特发性震颤或颈部肌肉张力失调。下颌震颤在特发性震颤和帕金森疾病中均有出现。

神经系统检查可以更加精确地诊断震颤综合症。走路时行动迟缓,肌肉僵化,面具脸,发音过弱,不对称摆臂或步幅常预示帕金森疾病震颤。由结构损伤,引起的震颤常出现局部虚弱、反射不对称、偏侧共济失调、痉挛等神经系统症状。

表 1:震颤的定义

自主活动分型

震颤:身体任何部位的自主性节律性活动。

肌张力障碍:体态异常,扭曲动作时异常肌肉(群)收缩,站立姿势异常。

舞蹈病:扭转的随意的肢体无意识增强运动。

运动障碍:过度的无意识运动,常伴随舞蹈症为主的主要表现。

肌肉痉挛:由大脑、脊髓或外周神经引发的短暂肌肉抽搐。

扑翼样震颤:由于肌肉张力丧失而出现的短暂肌肉抽搐。

震颤分型

静息性:肢体克服重力时出现,与自主活动无关。

动作性:在肢体自主活动时出现。

动作性震颤分型

姿势性:在肢体克服重力,维持某一姿势时出现。

运动性:伴随自主运动,在运动全部阶段无明显改变。

意向性:接近目标时震颤增强。

任务执行性特异性:在特定运动时出现或加重

等轴性:肌肉对抗阻力而收缩时出现,不伴随受影响的肢体部分。

影像学检查以及其他检查的手段并不是诊断震颤原因的典型方法。磁共振成像(MRI)可以排除少数的由帕金森病引起的,以及由多发性硬化、颅脑疾病、创伤后因素等相关的震颤。

由于震颤的类型跟某些神经系统疾病、神经系统退行性状态、药物副作用、颅脑损伤、遗传条件相关,所以震颤的鉴别诊断就显得尤为重要(详见表 2)。

表 2:震颤的分型

生理性:低振幅和高频率的活动性姿势性震颤。

特发性:中等频率的活动性姿势性震颤。

帕金森疾病性:静息性震颤;某一动作发生之后的姿势性震颤复位或再现;伴随体征包括运动迟缓、肌肉僵直和面具脸。

药物诱导性:大多数为动作性或姿势性,可通过增强生理性震颤表现。

损伤性:多发性硬化,中风,创伤,小脑性震颤。

张力障碍性:由中枢介导的不对称肌肉收缩产生的慢震颤、不规律震颤,姿势异常或扭转可与震颤分布相同。

其他神经退行性:脆性X震颤共济失调综合征,肌痉挛-张力障碍。

神经-精神性:由心理因素引发的震颤。

生理性震颤大部分是由外周肌肉和关节在维持姿势或移动时产生的。在中枢兴奋药物(如哌醋甲酯,右旋安非他命),睡眠剥夺和压力作用下,生理性震颤表现得更为显著。

酒精,作为一种中枢神经系统的抑制剂,能在复发现象中诱发震颤,同时伴随过度使用或者戒断。咖啡因,尼古丁和β受体激动剂可加重生理性震颤,停药后症状可恢复。

特发性震颤是影响手部的主要单症状因素,然而,也会与其他症状相关,如认知障碍,神经疾病,步态紊乱。特发性震颤发生呈双峰,一个高峰在在于青春期,成年早期,另一个在超过 60 岁时。除了遗传条件之外,特发性震颤还受到其他因素的影响。

在早期阶段,特发性震颤就可以与帕金森震颤相鉴别(见表 3)。特发性震颤的诊断相对简单,全科医生即可完成。特发性震颤常表现为手部的姿势性和活动性震颤,患者的笔迹往往偏大和潦草。

表 3:特发性震颤和帕金森疾病震颤的鉴别诊断

临床评估

特发性震颤

帕金森疾病震颤

病史

初发年龄

呈双峰(青春期及成年早期,≥65周岁)

随年龄增加,特别是≥60周岁

家族史

正常

稀少

酒精反应性

正常

无反应

震颤评估

运动状态

姿势性和活动性,严重时伴静息性;走路时消失

静息性;维持姿势时出现,走路时加重

分布

头部和声音

嘴唇、舌头、腿部

频率(Hz)

7 - 12

4 - 6

神经科学检查

笔迹

字迹潦草,字体偏大且有节律

字迹过小征

面部

正常

眨眼减少,面具脸,感情迟钝

发音

发音震颤

发音过弱

步幅

正常

佝偻姿态,步幅小,摆臂幅度小且不对称

自发性的帕金森疾病是一种渐近的神经退行性疾病,影响中枢神经系统的多个区域。当黑质内多巴胺能神经元丧失达到 50% - 70% 时,帕金森疾病的主要表现特点是静息性震颤,运动迟缓,行动僵化。

帕金森疾病的一系列运动症状可以从运动不能 - 强直,延伸到震颤占主导的亚型,即震颤最先出现和占最主要的症状。还有一些震颤占主导的病人可能会缓慢发展到无法保持平衡,或者痴呆。

纹状体分泌的多巴胺似乎与运动症状和疾病严重性相关,但它并不与震颤的产生和严重性相关。包括运动的和非运动在内的症状,都与多巴胺能纹状体黑质系统的退化有关;然而帕金森疾病是一种复杂的神经退行性疾病,影响远不止多巴胺能通路。

帕金森疾病的经典震颤是发生在 4- 7 Hz 的静息性震颤,无自主活动。基于英国脑库标准,震颤并不像运动迟缓或早期不典型症状(如姿势不稳定,家族性自主神经异常)是早期诊断的必需条件。但当震颤出现的时候,静息性震颤就比其他活动性的震颤显得更为重要。

随着病情进展,震颤的严重性不断加剧,分布范围不断扩大。震颤的条件多种多样,对于如何识别不常见的非典型的震颤显得尤为重要。当患者出现震颤时候,需要考虑药物诱导的震颤存在的可能,因为在用药数月之后就可能发生,且容易治愈。

肌张力障碍是一类有大脑发出的异常冲动引起的,肌肉(群)异常的不对称的收缩,既可以是自发性的,也可以是由组织结构损伤引起的继发性的。张力障碍性震颤是不规则的,在某一特定姿势或工作时会加重。

在活动的症状上面相比于特发性震颤,张力障碍性震颤程度在整个过程中基本不变的;可伴随其它的自主活动出现,包括眼睑痉挛,斜颈,或者是痉挛性发声困难;对药理学治疗或肉毒菌毒素注射非常敏感。

多发性硬化的脱髓鞘性斑块损伤到小脑红核和小脑丘脑时,就会导致共济失调和肢体近端震颤。颅脑的外伤当严重到损伤脑干区域,就会诱发近端中轴肌的静息性和动作性震颤。

通过一系列相关病症的出现,例如辨距困难,共济失调,以及小脑病理的 MRI 成像,可以诊断出是否为小脑性震颤。

精神性或者功能性震颤可分成广泛的种类。通常来说,这类震颤可以作为情感障碍,或创伤性心理,或身体创伤的转化。心理性震颤的临床表现包括严重呈现的突然攻击,静息性和姿态活动性震颤的矛盾性结合,注意力分散时震颤减弱。

身体和职业的疗法在辨别震颤控制的适当策略中起到一定的帮助,不管是内科学方法还是外科学方法都应该纳入考虑范围。加重的器具,纽扣样的固定器,饮食过程中的调整,专门设计的电脑键盘都可用来减轻震颤带来的残疾。

在 131 例研究中,在严重性震颤的用药中,普萘洛尔和扑米酮能起到一致的效果。更多近期的报道调查了β受体阻断剂,抗癫痫药物,酒精,GABA 调节剂等其他药物的使用。一线疗法用药是普萘洛尔或扑米酮。

最高大约 30 % 的患者对一线疗法反应不敏感,或无法忍受药物副作用。一份长期的调查数据揭露,最高 56 % 的患者最终放弃了他们的疗程。二线药品的持续疗效比不上一线药物,包括托吡酯,加巴喷丁,阿替洛尔,但不含左乙拉西坦(见表 4)。

表 4:特发性震颤和帕金森疾病震颤用药管理的总结

副作用

特发性震颤

一线用药

普萘洛尔

心动过缓,低血压,勃起功能障碍

扑米酮

平衡失调,镇静,眩晕

二线用药

托吡酯

食欲降低,镇静,认知变缓,肾结石风险

加巴喷丁

镇静

阿替洛尔

与普萘洛尔相同

索他洛尔

与普萘洛尔相同

帕金森疾病震颤

多巴胺能因子

左旋多巴

恶心,眩晕,镇静,运动障碍

多巴胺激动剂

镇静,恶心,眩晕,冲动控制失调

B型单胺氧化酶抑制剂

镇静,脂胺反应

非多巴胺能因子

抗胆碱能药物

意识模糊,干眼,嘴唇干裂,便秘

金刚烷胺

幻觉,意识模糊,轻度水肿,网状青斑

其他药物(奎尼沙胺,扑米酮)

镇静

对于帕金森疾病震颤的用药管理并没有达成一致,是因为疾病本身的多样性,个体治疗的需求,和对药物治疗产生耐受。大多数医生的意见是,左旋多巴是治疗所有帕金森疾病运动综合征的药物中唯一最起作用的。

更多的帕金森临床试验已经把焦点集中于降低全部的运动或疾病的负担,而不是单纯治疗震颤。多巴胺疗法是减少震颤的一种有效手段。其他因子也对治疗震颤有一定作用,包括抗胆碱能药物和氯氮平。

左旋多巴是最有效果的多巴胺疗法,减轻运动病症。然而,左旋多巴与症状波动和运动障碍的早期发展有关。多巴胺激动剂激活突触后膜的受体,在减少运动症状的后期阶段的治疗效果较差。多巴胺激动剂的副作用,例如白天嗜睡,自主神经机能异常的恶化,以及幻觉。

非多巴胺能神经元因子用来治疗帕金森疾病震颤,包括能减轻震颤的抗胆碱能药物——苯海索,但这类药物受到副作用的限制。金刚烷胺可用来减少包括震颤在内的帕金森疾病运动症状,可是在疾病早期效果变化很大,而且可用于减小左旋多巴诱导的运动障碍。

震颤的最早的手术治疗与切除含有神经冲动的中枢前运动皮层有关。现在,精确的立体定位手术时常用来治疗严重的,致残的且药物抵抗的震颤。大脑基底部的刺激如今是最先完成的过程,得到了来自美国食品药品管理局对特发性震颤和帕金森震颤的认证。

伽马刀丘脑切开术或立体定位放射也与改善震颤的用药管理息息相关。更新的是,一项经颅聚焦的超生丘脑切开技术已经在研究当中,其原理是利用声音的能量穿过完好的颅骨,同时在治疗过程中使用实时核磁共振监控。

最后作者关于病例 1 和病例 2 得出相关的结论。

对于病例 1,这是一宗典型的家族特发性震颤,病人开始使用一线药物——普萘洛尔有了明显的效果,症状已经稳定十余年。近期用药剂量为 40 mg,一天三次。患者仍有残留的震颤,但不会影响日常生活。

对于病例 2,帕金森疾病表现在单方面流行,影响肢体远端。相比而言,病人经受更多的震颤和更少的源自运动障碍和肌肉僵化的损害。早期阶段,步伐功能障碍和姿态不平衡性要考虑非多巴胺神经元的特点。震颤占主导的亚型能对多巴胺疗法产生耐受,可以致残。

患病 5 年后,病人接受单方面丘脑的大脑基底部刺激。术后他基本恢复正常。抑制震颤时间达到两年,期间他一直服用相同的联合药物(25 mg 的卡比多巴和 250 mg 的左旋多巴,一天口服 4 次)来控制其他的帕金森症状。

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