CK-MB 增高 ≠ 心肌损伤:说说心肌酶学那些事儿

对于心血管医生而言,最担心的心脏问题莫过于心肌坏死。因为心肌细胞不可再生,一旦出现坏死,要么即刻猝死,要么出现慢性心脏重构、心力衰竭等严重并发症。那么如何判断心肌是否坏死,大家可能会说主要看心肌酶学变化或者心肌损伤标记物变化。但是,真的是所有人都了解这些酶学吗?我想不尽然,因此总

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对于心血管医生而言,最担心的心脏问题莫过于心肌坏死。因为心肌细胞不可再生,一旦出现坏死,要么即刻猝死,要么出现慢性心脏重构、心力衰竭等严重并发症。那么如何判断心肌是否坏死,大家可能会说主要看心肌酶学变化或者心肌损伤标记物变化。但是,真的是所有人都了解这些酶学吗?我想不尽然,因此总结一下与大家分享。

肌酸激酶(CK)

很多人一看到 CK 增高可能就会担心了,觉得应该心梗了吧,事实是这样吗?

肌酸激酶有 3 个亚型:CK-MM、CK-MB、CK-BB。①CK-MM 主要存在于骨骼肌,占血清总 CK 的 95% 以上,极少部分存在心肌。②CK-BB 主要存在与脑组织中。③CK-MB 主要存在于心肌,少部分存在与骨骼肌中。CK-MB 急性心肌梗死时 3-4 小时开始升高,12-28 小时达到高峰,2-4 日可以恢复正常。

Tips:从上面分布来看, CK-MB 增高提示心肌损伤的可能性大,但是也可见于急性骨骼肌坏死例如横纹肌溶解。一般认为当 CK-MB 以及总 CK 均升高时,CK-MB 超过总 CK 的 6% 高度提示心肌损害,小于 6% 支持骨骼肌损害。

乳酸脱氢酶(LDH)

记得前几年,禽流感大流行期间,有个呼吸科专家给我们讲课,讲到禽流感感染患者常伴有心肌损害,主要原因是 LDH 常常增高。当时我就抱怀疑态度,LDH 升高就说明心肌损伤了吗?不尽然。

的确,心肌坏死时 LDH 常常增高,有些医院不能把 LDH 所有亚型全部罗列出来,所以很多医生认为 LDH 升高就是出现心肌坏死。实际上 LDH 分 5 个亚型,LDH1、LDH2 主要来源于心肌,LDH3 来源于肺脏和脾脏,LDH4、LDH5 来源于肝脏和骨骼肌。对于心肌坏死来讲主要看 LDH1、LDH2,心肌梗死后 8~12 小时出现在血清中,48 小时达高峰,7 天左右恢复正常。

Tips:从上面分布可以看出 LDH1、LDH2 升高常提示心肌损伤,LDH3 升高提示肺脏出现问题,而上述所讲的禽流感常常造成肺部损伤,也就是可能会导致 LDH3 升高。因此禽流感时 LDH 的升高有可能是 LDH3 升高所致,并非心肌损伤。

肌钙蛋白(cTn)

肌钙蛋白是肌肉收缩蛋白,分 3 个亚型,即肌钙蛋白 C、肌钙蛋白 I 及肌钙蛋白 T。其亚型肌钙蛋白 I 及肌钙蛋白 T 对心肌损伤特异性较高,今分述之。

肌钙蛋白 -T(cTnT): 是诊断心肌梗死的确定性标志物。心肌梗死发病后 3~4 小时开始升高,10~24 小时达高峰。10~15 天恢复正常。其诊断心肌梗死的灵敏度为 50%~59%,特性性 74%~96%

肌钙蛋白 I(cTnI):也是诊断心肌梗死的特异性指标。灵敏度:6%~44%,特异性:93%~99%。肌钙蛋白 I 心肌梗死后 3~4 小时开始升高,14~20 小时达峰值,5~7 天恢复正常。

Tips:与肌钙蛋白 T 比较,肌钙蛋白 I 有较低的初始灵敏度,较高的特异性,但肌钙蛋白 T 有较长的上升时间,也就是诊断窗口期较长。

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