马烈光教授治疗肝硬化腹水经验

鳖甲煎丸治疗鼓胀(肝硬化腹水)的一点体会一、用方心法鳖甲煎丸出自《金匮要略》,乃医圣张仲景为疟母结于胁下所立。然临证用之,是方所治甚广,非独治疟母,余曾用以治鼓胀,确有疗效,兹将心悟总结于下:鼓胀之病理,“气滞、血瘀、水停”是也。诚如清喻昌所谓“胀病不利,水裹、气结、血瘀。” 病

正文

鳖甲煎丸治疗鼓胀(肝硬化腹水)的一点体会
一、用方心法
鳖甲煎丸出自《金匮要略》,乃医圣张仲景为疟母结于胁下所立。然临证用之,是方所治甚广,非独治疟母,余曾用以治鼓胀,确有疗效,兹将心悟总结于下:
鼓胀之病理,“气滞、血瘀、水停”是也。诚如清喻昌所谓“胀病不利,水裹、气结、血瘀。” 病属本虚标实、寒热错杂。思其治法,应扶正祛邪兼顾,补气、养血、调气、通瘀、逐水并进。治疗稍有不慎,即犯“虚虚实实”之弊,唯有临证消息“平治于权衡”(《素问汤液酪醴论》),“疏其血气,令其调达,而至和平” (《素问至真要大论》),贵在“通、调”二字。余历阅先贤之方,相较之下,“鳖甲煎丸”切合鼓胀病理。是方:小柴胡汤调枢机,桂枝汤调和营卫,二方合用平调全身气机,自能使阴阳气道通调;“中满者,写之于内”(《素问阴阳应象大论》),“下之则胀已” (《素问·五常政大论》),大黄、赤硝泻大便,使邪有出路。肝藏血,“恶血内留,腹中满胀”(《素问缪刺论》),鳖甲入肝经血分,消癥瘕而养正,更入大黄、乌扇、牡丹、鼠妇、紫葳、蟅虫、蜣螂、桃仁、蜂窠破瘀消癥;阿胶养血以固本;水,其制在脾,其标在肺,其本在肾,人参、干姜、白术、半夏、厚朴固气燥土,乌扇、葶苈利肺气,石韦、瞿麦分泻于小便;气郁血瘀,日久化热,石膏、瞿麦清气热,牡丹、紫葳去血中伏热;灶下灰性温走气,清酒性暖走血,二药为先导以行药力。全方寒热并用、攻补兼施,气血津液同治,诸法兼备,实为治鼓胀良方。
本方药味看似庞杂,实立法严谨,用药井然。余用之治鼓胀,谨守其法,权衡标本缓急,视气(阳)虚、血(阴)虚、气滞、血瘀、水停之轻重,或调整其用量,或加味花裁。气虚明显,加黄芪、山药;阳虚,加制附片、紫河车、虫草;血虚,加当归、鸡血藤;阴精亏虚,加熟地、枸杞、女贞子;气滞明显,加青皮、木香、香附;血瘀甚者,加丹参、红花、三棱、莪术;水停甚者,加茯苓、猪苓、泽泻“洁净府”,更加麻黄、荆芥“开鬼门”。鼓胀之成也渐,其治亦缓,故原方乃用丸以缓图。又《金匮》谓“煎为丸,如梧子大”,当谨守之,盖此药需久服,丸小利于据病情调整药量。
二、验案举例
黄某,男,47岁,四川剑阁人
初诊:1989年2月17日
发现乙肝“小三阳”20+年,反复腹胀半年,加重伴低热、尿黄、目黄3+天。20+年前体检发现乙肝“小三阳”,后多次复查皆示“小三阳”,肝功能时异常,未治疗。半年前出现腹胀,伴纳差、疲倦。剑阁市人民医院诊断为“肝硬化失代偿期”,后间断服用螺内酯。3天前来蓉探亲,当晚恶寒、发热,次日卧床不起,腹胀明显,逐渐出现小便发黄、目黄。扶入诊室,身体瘦削,精神萎靡,语声低微,腹胀如鼓,四肢不肿,面色黧黑,白睛黄染,舌体瘦小瘀黯,苔黄厚腻,脉弦细。体温38℃,尿胆原、尿胆红素:阳性,ALT 375 U/L,AST 258 U/L,血常规基本正常。彩色超声检查:肝硬化,门脉扩张d≈3cm,大量腹水。患者拒绝住院治疗。
诊断:1、鼓胀 2、黄疸
病机:肝肾阴虚,气血瘀阻,水湿内停,瘀热以行
治法:清热利湿退黄,化气逐瘀泄水
处方:1、建议住院治疗
2、鳖甲煎丸,每次6g,每日3次。
3、茵陈五苓散合大黄硝石汤加减
茵陈30g金钱草30g郁金30g莪术15g三棱15g猪苓15g茯苓20g泽泻30g白术15g栀子15g黄柏15g酒制大黄10g玄明粉15g生甘草10g
8~11剂,水煎服,日1剂,餐后半小时及睡前腹。卧床休息,食宜清淡,若病情有变,速来就诊。
二诊:1989年3月1日
患者步入诊室,精神较差,目黄消退,腹胀明显减轻,小便黄,疲倦乏力,纳差,口苦,夜间骨蒸潮热,苔薄黄,脉弦细。复查肝功基本正常。停成药,汤剂继续服用半月后停用,以鳖甲煎丸加味制丸药长期服用。
鳖甲胶180g阿胶45g露蜂房60g鼠妇虫45g土鳖虫74g蜣螂90g赤硝180g柴胡90g黄芩45g半夏15g党参15g干姜45g厚朴45g桂枝45g白芍74g射干45g桃仁30g牡丹皮74g大黄45g凌霄花45g葶苈子15g石韦45g瞿麦30g灶灰100g枸杞子50g女贞子30g熟地20g莪术30g三棱30g泽泻60g
制成蜜丸,每丸重5g,每次一丸,每日三服,剂量可自行调整,以腹胀不显,大便软,日2~3行小便通利为度。
1990年春节前,患者欣然来告:坚持服药9月余,至今未发生腹水。90年1月4日B超报告示:肝硬化超声影象,门脉d≈1.8cm。
按语: 中医临证,贵在有是证用是药,分清标本缓急以消息用药。本案患者病程长,一诊时合并黄疸,病情急重,病证复杂。急则治其标,清热、利湿、逐瘀、泄水并进。先师仲景谓“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上差,反剧为难治。”因此处以8~11剂,以观其效。二诊,黄疸基本痊愈,故转手集中力量治疗鼓胀顽疾,患者身体瘦削、面色黧黑、夜间骨蒸潮热、舌体瘦小、脉弦细明示肝肾阴虚,治之以鳖甲煎丸原方成药,活血化瘀,软坚散结,但补肝肾之力不足,故再加枸杞子、女贞子、熟地、莪术、三棱、泽泻补益肝肾,化瘀行水,组方治之。

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