AF三维椎弓根螺钉系统治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折

AF三维椎弓根螺钉系统治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折 郭祥 张寿 周业渊 张小明 邢势 陈文远 万咏柏 (中南大学湘雅医学院附属海口医院 海南 海口 570208) 摘要 目的 探讨AF三维椎弓根螺钉系统治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折的技术特

正文

AF三维椎弓根螺钉系统治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折
郭祥 张寿 周业渊 张小明 邢势 陈文远 万咏柏
(中南大学湘雅医学院附属海口医院 海南 海口 570208)

摘要 目的 探讨AF三维椎弓根螺钉系统治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折的技术特点和疗效。方法1997年9月~2004年5月,应用AF三维椎弓根螺钉系统治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折46例,随访12~60个月,平均32个月。结果:伤椎高度由43.2%恢复到正常的95.3%,后突畸形由术前的27.80下降到3.50,椎管矢状径由术前的43.5%恢复至93.5%,无迟发性神经功能损害。结论:该手术方法减压彻底,椎体复位好,术中不需植骨,无迟发性神经损伤,是治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折的有效方法。
关键词:胸腰椎 爆裂骨折 AF系统 内固定

AF fixation to treat thoracolumbar vertebral burst fracture without neurological injury.
GUO Xiang, ZHANG Shou, ZHOU Yie-yuan,et al 
(Orthopaedic Department,Affiliated Haikou Hospital ,XiangYa
Medical college of Central South University, Haikou 570208 China)
Abstract Objective To explore the main points and clinical effect of the technique of AF system for thoracolumbar vertebral burst fracture. Methods By means of the AF system internal fixation, 46 cases were treated. 46 cases were followed up for one year to 5 years with an average of 32 months. Results After operation, the height of the wounded vertebrae was restored to 95.3%,Cobb′s angle was corrected to 3.50 , the sagittal diameter of the thoracoumbar spine canal was restored to 93.5%,the neuro-function of 46 cases was normal. Conclusions The method of surgery has the advantages of a good mean for thoracolumbar vertebral burst fracture , more thorough decompression, sound reduction of the vertebrae and no-grafting bone. It’s an effective method for the treatment of thoracolumbar vertebrae burst fracture.
Key words Thoracoumbar spine Burst fracture AF system Internal fixation

胸腰椎爆裂骨折较为常见,可伴有或没有脊髓及神经根的损伤。目前前路手术及后路手术均取得良好疗效。1997年9月~2005年5月我们应用AF三维椎弓根螺钉系统治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折,取得了理想的疗效。现报告如下。

1 临床资料
1.1一般资料
本组男32例,女14例;年龄19~58岁,平均35.6岁。受伤原因:车祸伤34例,坠落伤9例,重物砸伤3例。损伤节段:T113例,T1211例, L114例,L28例,L36例,L43例,L51例。术前均行X线摄片及CT检查确定碎骨块占位情况,本组46例椎体碎骨块突入椎管均占椎管矢状径32%以上,平均43.5%。伤椎前缘高度平均为43.2%,Cobb′s角平均为27.8度.按Denis爆裂骨折分类:A型5例,B型8例,C型11例,D型10例,E型12例,均为新鲜骨折。均无脊髓及神经损伤。
1.2 手术方法
本组均采用硬膜外阻滞麻醉,患者俯卧位腹部悬空,以病变节段为中心取腰部后正中切口,切开皮肤及皮下组织,在棘突旁3mm处切开腰背筋膜,切断骶棘肌,骨膜外剥离显露病变节段椎板、小关节及横突根部。用开口锥探查确定横突中轴线,采用横突中轴线与上关节突外缘交点作椎弓根置钉进钉点.用开口锥打开进钉点皮质骨,在C型臂X线机监视下正确安装AF三维椎弓根螺钉系统.需要在直视下进行椎管减压的病例,在置入角度椎弓根螺钉后用椎板及后韧带复合结构瓣回植术式[1]打开椎板,用"击入法"将突入椎管之骨块复位,椎板及后韧带复合结构瓣回植,然后安装AF三维椎弓根螺钉系统.止血满意后冲洗伤口,切口内置负压引流,复原骶棘肌,拉链式缝合两侧腰背筋膜,缝合皮下组织及皮肤。术后卧床6周,再佩戴腰围2个月.

2.结果
本组46例均于12~15个月取出AF系统内固定装置。随访12~60个月,平均32个月。根据术前及术后最后一次随访时正侧位X线摄片评定,伤椎高度由43.2%恢复到正常的95.3%,后突畸形由术前27.8度下降到3.2度,椎管矢状径由术前的43.5%恢复至93.5%。无断棒及断钉,无迟发性神经功能损害.

3.讨论
3.1 AF三维椎弓根螺钉系统的优点  
AF三维椎弓根螺钉系统是在RF系统的基础上研制而成的具有多重矫正力的椎弓根螺钉内固定系统.它与AO和RF两种系统相比具有三维空间矫正力,而放弃了复杂的AO万向关节系统和RF的无角度螺钉"U"形口.它凭借螺杆两端的角度螺栓孔及半球形的自旋螺帽,通过调节60和120角度椎弓根螺以及螺杆中部的正反角度螺栓,使前纵韧带、椎间盘纤维环、后纵韧带充分伸展,牵拉爆裂的骨块,产生轴向应力而使骨折复位,恢复脊柱的生理前屈.胸腰椎骨折手术的目的是椎管彻底减压,恢复其正常容积,以利于神经功能的恢复,重建脊柱的稳定性并恢复其生物力学特性。要达到上述治疗目的,需要运用一种既能牢固固定,又能进行骨折复位的内固定器。AF螺钉经上关节突、椎弓根及椎体能达到坚强的三维固定作用,为损伤节段脊柱生物力学特性的恢复提供了保证。邹德威等[2]认为依靠AF三维椎弓根螺钉系统能够充分伸展后纵韧带,从而使骨折很好回纳,恢复或近于恢复椎管容积。本组病例椎管矢状径由术前的43.5%恢复至93.5%,也证实了这一点。

3.2 椎弓根螺钉进钉技术
经椎弓根内固定技术已经广泛应用于临床,其进钉技术的关键是要掌握好进钉点和进钉角度.目前的进钉点的定位方法较多,也存在一定的争议.横突中轴线与关节突外缘作为进钉点的解剖标志已被国内外学者广泛应用.其技术要点是术中要暴露小关节和横突,朱立国等[3]认为以横突中轴线为标志,手术操作时需逐个显露横突,加重了手术创伤、延长了手术时间、增加了手术出血量、加重了腰肌损伤程度.笔者在实际操作中只暴露小关节,而对横突不进行暴露.实际上暴露横突是多余的,术中用开口锥探查即可确定横突的中轴线.不管是采用哪一种定位方法,对脊柱解剖知识的掌握和丰富的脊柱手术经验是每位术者应该具备.进钉角度的确定要根据术前X线片、CT片和术中C型臂X线机摄片来综合分析,这样才能准确掌握进钉的水平角(TSA角)和矢状角(SSA角),T10~T12的TSA角一般为5~10度,腰椎为10-15度.TSA角可从术前CT片上测量,TSA角过大螺钉进入椎管损伤神经根的可能性会增大,过小会穿出椎弓根外侧皮质,造成固定失效;SSA角为0度,但实际操作中SSA角的确定比较难,仔细分析术前X线片和术中C型臂X线机摄片是准确掌握SSA角的唯一方法,否则螺钉有穿出椎弓根上方或下方的危险.

3.3 椎管减压 
胸腰椎爆裂骨折常累及前柱及中柱,中柱碎骨块突入椎管造成骨性椎管狭窄。目前常用手术方法是前入路减压和后入路减压,并通过内固定装置来维持骨折愈合前脊柱的稳定性,均取得理想的疗效。前入路减压后需植骨重建损伤节段脊柱高度;后入路减压常因切除椎板而引起后柱结构的部分缺损,使伤椎因爆裂骨折及医源性损伤而三柱均受损,需进行椎板、横突或关节突间植骨来提高脊柱的稳定性。植骨材料常用自体髂骨,供骨区存在疼痛、骨折及肌疝等并发症[4].AF三维椎弓根螺钉系统内固定能有效的进行间接复位,从而达到椎管减压、扩大椎管容积的目的.本组29例椎管矢状径大于50%,术中均未进行直接减压,术后椎管矢状径恢复满意.椎管矢状径小于50%的17例在椎板及后韧带复合结构瓣回植术式下进行椎管减压,减压比较充分,减压后椎板复合结构瓣回植,术中不植骨,避免了传统术式植骨后供骨区疼痛、骨折及肌疝等并发症的发生,术后椎管容积恢复较满意.

参考文献

1.郭祥,张寿,周业渊等.椎板及后韧带复合结构瓣回植治疗老年性腰椎管狭窄症.海南医学,2005,16(3):35~36
2.邹德威,海勇,马华松。AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用。中华外科杂志,1995,33(4):221
3.朱立国,王尚全,杨克新等.腰椎经椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎间盘突出症.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(2):95
4.徐建广,朱海波,孔维清 等。前路Z型钢板加钛网固定治疗胸腰椎爆裂性骨折。骨与关节损伤杂志,2003,18(12):804

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