儿童中枢神经系统肿瘤

儿童中枢神经系统肿瘤表2-1 世界卫生组织(WHO)关于中枢神经系统肿瘤的分类神经上皮组织肿瘤星形细胞类肿瘤(星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤)少突神经胶质类肿瘤(少突神经股质瘤、间变形少突神经胶质瘤)

正文

儿童中枢神经系统肿瘤
表2-1 世界卫生组织(WHO)关于中枢神经系统肿瘤的分类
神经上皮组织肿瘤
星形细胞类肿瘤(星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤)
少突神经胶质类肿瘤(少突神经股质瘤、间变形少突神经胶质瘤)、室管膜细胞肿瘤(室瞥膜瘤、间变形室管膜瘤、粘液乳头状室管膜瘤)
混合性胶质细胞瘤(少突-星形混合细胞瘤,其他)
脉络丛肿瘤
神经元肿瘤(神经节细胞瘤、神经节神经胶质细胞瘤、婴儿期结缔组织增生型神经上皮瘤、胚胎发育不良型神经上皮肿瘤)
松果体肿瘤(松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤)
胚胎性肿瘤 髓上皮细胞瘤
神经母细胞瘤
室管膜母细胞瘤
原始神经外胚层肿瘤(PNETs)、髓母细胞瘤(后颅窝、小脑)、大脑或脊髓PNETs
脑脊膜细胞肿瘤
脑脊膜瘤
恶性脑脊膜瘤
组织来源不明确的肿瘤
血管母细胞瘤
生殖细胞肿瘤
生殖细胞瘤
胚胎癌
内胚窦瘤
绒毛膜癌
畸胎瘤
混合性生殖细胞肿瘤
鞍区肿瘤
垂体腺瘤
颅咽管瘤
注:上述黑体字标示的胚胎性肿瘤,曾被认为均属于原始神经外胚层肿瘤(PNETs)范畴。


2.1 髓母细胞瘤
髓母细胞瘤是一种未分化肿瘤,起源于原始的、多分化潜能的髓母细胞,亦即胚胎上位于小脑外颗粒层的成神经管细胞。传统认为,髓母细胞瘤是一种位于后颅窝源于原始外胚层的肿瘤。尽管有争议,但世界卫生组织(WHO)还是保留了“髓母细胞瘤”这一名称,并将幕上的原始外胚层肿瘤(PNET)视为一种特殊的未分化胚胎性肿瘤,以区别于已有明确分化了的胚胎肿瘤序列(表2-1)。
2.1.1 治疗原则
肿瘤大体完整的手术切除是首选治疗;在70%-90%的儿童中,肿瘤可全部切除或近全部切除,从而取得肿瘤更好的控制。“分期”取决于手术中肿瘤范围的确定,现在的影像学诊断更有助于精确分期,在CT应用之前,CHANG(表2-2)曾提出基于脑脊髓病变侵及部位的分期系统。目前的资料表明M分期显著地影响预后,而一系列的报告均认为肿瘤的局部侵犯(T分期,包括T3b或脑干侵犯)在给予积极的外科切除后,并不造成治疗结果的显著差异。
放射治疗常可取得治愈性的结果,因而成了治疗髓母细胞瘤的主要手段。髓母细胞瘤对化疗敏感,对烷化剂(特别是环磷酰胺)及铂类药物有较高的缓解率。不完全或不适当的脑脊髓照射(CSI)再结合过于强烈的化疗会造成脑脊髓很高的复发概率。接受CSI前化疗的患者,随化疗时间的延续,脑脊髓病变发生进展的危险性增加。对于复发的患者采用大剂量化疗自体骨髓解救的方案,时而可收到疗效。
表2-2 髓母细胞瘤的Chang氏分期标准
原发肿瘤(T)
T1 肿瘤直径3cm
T3a 肿瘤直径>3cm,并扩展到大脑导水管和/(或)脑室侧孔
T3b 肿瘤直径>3cm,并已侵犯脑干
T4 肿瘤直径>3cm,向上扩展超过大脑导水管和(或)向下扩展超过枕大孔(亦即病变超出后颅窝)
远位转移
M0 无蛛网膜下腔或血源性转移的证据
M1 脑脊液中发现肿瘤细胞
M2 出现原发部位以外的颅内肿瘤(如:蛛网膜下腔或第三脑室、侧脑室肿瘤)
M3 脊髓蛛网膜下腔出现明显的肿瘤结节样种植
M4 脑脊髓以外部位的转移(尤其是骨髓、骨)
注:T3b一般被定义为术中证实肿瘤已侵及脑干。
2.1.2 放射治疗
整个蛛网膜下腔均有受累的危险,所以必须给予全脑全脊髓的照射。临床已充分证实额叶下复发的可能,因此全脑脊髓照射时,应完整包括额叶下筛板,这对防止复发是非常重要的。
实施CSI的标准体位为俯卧位,同时应采用体模或真空固定装置。全脑脊髓照射时,头颈部采用两侧对穿野,脊髓采用单后野照射与头颈部野相毗邻(对较大的儿童,脊髓可采用两个相邻的照射野接野)。头颈两侧野和脊髓后野的衔接非常重要,照射时通常需要一些特殊的设置,以使脊髓后野上界方向的发散线束 (侧野照射时机头旋转相应的角度)和两侧野下界方向的发散线束 (侧野照射时治疗床旋转相应的角度)恰巧吻合衔接。精确的三维(3-D)衔接应更有优势,可不必在接野间留有空隙,且需通过定期移动两野衔接处来避免其间剂量不均的影响。
需行CSI照射的CNS肿瘤,眼眶后部无须包括在照射野内。脊髓蛛网膜下腔的下界在骶2或更低一些的水平。脊髓照射野的侧界应包括整个椎体的宽度及椎间的神经孔。对年幼的儿童,胸部脊髓部分可不予照射,以便更好地保护心脏和肺,骶部“铲形野”亦是不必要的。脊髓照射采用电子束治疗已有报道,但治疗的远期结果尚不明确。电子束照射的优点是照射区域外的组织受量有限,但应特别注意照射深度的精确性和不同野衔接处的剂量均匀性。后颅窝加量照射时,应包括幕下的全部结构。治疗的常规顺序为CSI照射,然后后颅窝加量。如果病人的神经症状明显、血象低下不能首先进行精细的CSI照射,则应先行后颅窝的照射。
髓母细胞瘤是一种放疗相对敏感的肿瘤。采用分次剂量1.6-1.8Gy,后颅窝剂量达54—55Gy(45Gy后缩野)的放射治疗,其肿瘤的局部控制率可达80%以上。对于术后放疗,脑脊髓的标准剂量为35-36Gy(分次剂量1.6-1.8Gy)。
2.2 胚胎性肿瘤(PNET)
WHO分类确定了一些特殊的组织学类型肿瘤在分类学上的位置,如髓上皮细胞瘤、室管膜母细胞瘤或大脑的神经母细胞瘤。而那些没有特异组织学分化的肿瘤,均被归入PNET的范畴——位于小脑时归入髓母细胞瘤;位于幕上时归入PNET。临床上,将松果体母细胞瘤归入胚胎性肿瘤的范畴。
2.2.1 治疗原则
幕上的PNET、室管膜母细胞瘤、松果体母细胞瘤和柱状细胞肿瘤,常由于肿瘤的病变范围和生长部位,使得肿瘤的完整切除很困难。大脑的神经母细胞瘤多为边界清楚的病变,据报道超过25%的病人可以对大体肿瘤完整切除。术后全脑脊髓的放疗和原发部位的追加剂量照射,是年龄大于3-4岁儿童的标准治疗方案。
对幕上或松果体区域的肿瘤,放射治疗技术和剂量与髓母细胞瘤相似,加量的局部照射野应根据术前肿瘤的大小和术后解剖的改变,再外放2-3cm范围。仅少数报道支持对大脑的神经母细胞瘤可行局部野照射,大多数的研究仍推荐CSI。
婴儿和幼儿的胚胎性肿瘤,一般应先行化疗:洛莫司丁(CCNU)、长春新碱和强地松。
2.3 室管膜瘤
室管膜瘤起源于脑室系统内衬的室管膜细胞。CNS的任何部位均可发生。儿童发生的室管膜瘤,90%位于颅内,其中60%-70%的肿瘤发生于后颅窝,源于第四脑室。典型的后颅窝处的病变发生于第四脑室的底部,病变常经脑室侧孔侵犯小脑桥脑角。婴儿的室管膜瘤可起源于小脑桥脑角。50%的病变可经由枕骨大孔而扩展,常表现为舌状突出物侵及C1—2或C-2水平,继续向下发展可达C-5水平。幕上室管膜瘤主要发生于额叶和顶叶,常延及脑室系统,但发生于脑室内的肿瘤少见。
2.3.1 治疗原则
首选治疗应最大程度地手术切除肿瘤。对婴幼儿,治疗应先予化疗,对化疗取得疗效的患儿,再予手术则会有更大完整切除病变的可能。幕上肿瘤,因肿瘤的大小和部位,减少了完整切除的可能性。放射治疗可改善肿瘤的局部控制率和生存率。两项回顾性研究表明,单独手术的生存率分别为0%和13%,而手术联合放射治疗的生存率则为45%和59%。
室管膜瘤对化疗比较敏感,尤其是烷化剂和铂类药物。辅助性应用CCNU、长春新碱和强的
松的临床实验并没有改进肿瘤的控制率。
2.3.2 放射治疗
对颅内室管膜瘤放射治疗靶区的范围目前仍有争议。最近的一些研究表明,儿童的室管膜瘤在确诊时3%—16%的病变已有明确的全脑脊髓播散,由单独细胞学检查的阳性发现而获诊断较脑脊髓的影像学诊断更为常见。中枢神经系统治疗的失败率为12%左右。研究表明:全颅或CSI照射与根据现代影像诊断而设计的局部扩大野照射相比较,在肿瘤的控制率上无明显差别。
后颅窝室管膜瘤局部扩大野的标准为完全包括全部的后颅窝区域。照射野与相同部位的髓母细胞瘤局部加量的照射野比较,除下界不同外,其余完全相同。室管膜瘤照射野的下界一般在颈部第二、三椎体的交界处。如果肿瘤浸润至上段颈髓,则照射野的下界应根据术前肿瘤范围再向下包括两个椎体,一直照射至45Gy再缩野。近来主张根据残存病变或复发病例的治疗失败部位,可采用更为局限的放射治疗。前瞻性研究将根据术前肿瘤的病变范围(而不是根据解剖定位的后颅窝)来确定靶区,并对已知的病变受侵部位或残存病变给予缩野加量照射。
对幕上室管膜瘤,应根据术前肿瘤病变范围来确定局部扩大照射野的大小,但同时应考虑到手术以后正常脑结构的移位,一般将照射野的边界按照肿瘤边缘再外放2~3cm。如果已经明确脑室内有病变,则整个脑室应接受45Gy剂量的放疗。
目前的放疗原则要求原发部位的肿瘤总剂量应达到50—55Gy,在45Gy后缩野仅照射瘤床的加量放疗。也有推荐对残存病变使用小野加量至55—65Gy,但需要采用精确放疗技术。
2.4 婴儿和幼儿恶性脑肿瘤
20%左右的脑瘤发生于婴儿和3岁以下幼儿,年龄越小发生的脑瘤在组织学上和临床行为上的恶性程度越大。幕上肿瘤(特别是1岁以内的儿童发生的肿瘤)在确诊时常已存在有蛛网膜下腔的转移。婴儿脑肿瘤的外科手术一般比较困难,放射治疗的效果有限,而且可能增加远期神经并发症和导致神经认知能力方面的缺陷,因而对2-3岁以下的儿童应相应降低照射剂量。髓母细胞瘤、室管膜瘤和松果体母细胞瘤的治疗结果显示,3—5岁以下的患儿几乎没有良好的预后。幕上星形细胞瘤(特别是视交叉/下丘脑部位)在幼儿中也很常见。
2.4.1 治疗原则
资料显示手术和化疗可以成功地治疗一部分髓母细胞瘤和已切除了的室管膜瘤,而不需要放疗。对已经完成1-2年化疗的M0病人,给予降低剂量的中枢神经系统放疗,也已经获得相当成功的治疗结果。对化疗中病变进展,或化疗后仍然存在残存肿瘤的患者,行积极的CSI(30-35Gy)可获得超过50%的5年控制率,其并发症也是可以接受的。恶性胶质瘤(3年无病生存率45%)、髓母细胞瘤(38%)和室管膜瘤(45%)在肿瘤的控制上已经取得一定的成功,但松果体母细胞瘤的预后极差(0%)。
儿童肿瘤学临床协作组(POG)和儿童癌症协作组(CCG)的研究结果显示:先行1-2年的化疗,然后给予计划性(POG)或选择性(CCG)放疗,2年无病生存率可达37%(所有的恶性细胞类型,POG),3年无病生存率23%(胚胎性肿瘤和室管膜瘤,CCG)。

2.5 低度恶性胶质瘤
约40%的儿童脑肿瘤属于低度恶性胶质瘤(星形细胞瘤、少突神经胶质细胞瘤、混合性胶质细胞瘤和混合性神经上皮肿瘤)。星形细胞瘤是幕上肿瘤最常见的病理类型;60%发生于间脑(下丘、视神经/视通路、丘脑),40%发生于大脑半球。幕下星形细胞瘤多发生于小脑和脑干。视通路肿瘤的90%是低度恶性的胶质细胞瘤(多为星形细胞瘤)。
儿童星形细胞瘤中有一种特殊的类型,即青少年毛状星形细胞瘤(JPA)相当常见,一般表现为发展缓慢、边界较清楚的肿瘤。儿童的少突胶质细胞瘤少见。混合胶质瘤最常见的为少突胶质细胞和星形细胞成分的混合。尽管低度恶性胶质瘤具有部位局限、边界清楚的特点,但同时也可表现为多发病灶或发生播散。在确诊或疗后复发的病人中,JPA或典型的星形细胞瘤的多发病灶可高达20%。儿童的典型星形细胞瘤,尤其是未控的病变,有10%—15%可发展或转化为恶性胶质瘤。
2.5.1 低度恶性间脑胶质瘤(视交叉/下丘脑胶质瘤、低度恶性丘脑胶质瘤)
习惯上,将鞍上侵及视通路(视神经或视束)的肿瘤命名为“视交叉肿瘤”。 视通路胶质瘤又被分为前部(40%,病变侵及视神经或视交叉)和后部(60%,病变侵及视交叉和下丘脑,有或无视束的受侵)肿瘤。丘脑胶质瘤在任何年龄的儿童均可发生,与神经纤维瘤病I型(NF-1)并无特异的相关性。
(1)治疗原则
视通路的肿瘤发展相当缓慢,甚至没有任何症状,或可出现明显的视力下降和间脑功能受损的体征。治疗的适应证:表现有明显的视力改变或神经功能的缺失,或根据定期影像学检查和视力测试提供有肿瘤发展的客观依据,视神经胶质瘤的医疗策略包括观察或手术切除,手术治疗的指征为病人失明或接近失明和肿瘤位于视交叉的前部。近来主张对视交叉/下丘脑部位的外生性肿瘤给予手术切除旧,,但放射治疗对这些肿瘤也非常有效。对丘脑胶质瘤的外科治疗目前仍有争议。放射治疗对50%的病变可以达到长期的局部控制作用。
预后与组织学类型有关,JPA的预后最好。对幼儿的视交叉/下丘脑胶质瘤,由于放射可导致的损伤性,因而认为应给予化疗的尝试。
(2)放射治疗
对于视通路和下丘脑肿瘤,常采用局部野照射。局限于视交叉和下丘脑的肿瘤,可用常规弧形或多弧共面照射技术。初步的经验表明分割立体定向放疗或三维适形放疗可以实施这一部位肿瘤的治疗。侵及视神经或视束的视通路肿瘤(有时可向后发展,越过外侧胼胝体膝而侵及视辐射区),需行两侧对穿野高能射线照射,至少大部分剂量可以这种方式给予。患NF-1的儿童经常表现出“ NF-1”病变(在MR扫描T2像上的特征性表现为缺乏增强的局部高信号影像),而非肿瘤征象。这样的病灶在基底节和脑干常见,放疗时并不需要包括在照射野内。
3岁以上的儿童,推荐的治疗剂量为50Gy;但对婴儿而言,剂量应降低至45Gy。丘脑胶质瘤常采用局部野照射技术。如果明确肿瘤有外侵(进入中脑或越过肼胝体),则照射野应相应扩大。三维计划治疗的经验表明,对局限性的低度恶性丘脑胶质瘤,三维放疗更为有效,推荐的剂量为54Gy。
2.5.2 低度恶性大脑半球胶质瘤
组织学上,这些肿瘤以星形细胞瘤为主(JPA,典型的星形细胞瘤);少突星形细胞瘤也比较常见。
(1)治疗原则
对绝大多数的大脑半球胶质瘤,应争取完整的肿瘤切除。对完整切除的低度恶性星形细胞瘤,没有必要进行(辅助性放疗;同样,对完整切除的少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘸也无须进行术后放疗。对未全切除的肿瘤,给予术后放疗可获得长期的控制作用。促结缔组织生成性大脑肿瘤(星形细胞瘤、婴儿神经节胶质瘤,促结缔组织生成性神经上皮肿瘤)常发生于婴幼儿,表现为表浅的团块形病灶,尽管病变范围较广,但通常可以手术切除,术后没有必要进行辅助治疗。
(2)放射治疗
低度恶性胶质瘤应采用局部野照射。对边界清楚的病变,更适合于采用三维适形或分割立体定向放疗技术。推荐剂量为54—55Gy;正在进行的对照组研究中,立体定向放疗的剂量接近60Gy。
2.5.3 小脑星形细胞瘤
小脑星形细胞瘤是一良性肿瘤,常发生于3-5岁的儿童。肿瘤常为囊性,约85%的病变在组织学上属JPA。80%—90%的病人可行完整的肿瘤切除,手术成为首选的治疗方式。大体肿瘤切除术后的局部复发较为少见。文献上关于术后放疗的明确指征仍未证实。对小脑星形细胞瘤局限的弥漫性残存病变(非JPA)应给予术后放疗,但是否采用局部野分割剂量的照射即可取得最好的治疗,尚不明确,因为通常对于沿脑干发展的残存病变应采用较大的照射野。
2.6 恶性胶质瘤
恶性胶质瘤在儿童CNS肿瘤中占7%-10%,15%是星形细胞瘤和常见的神经胶质性肿瘤。组织学上,50%-60%为间变型星形细胞瘤,30%-40%为胶质母细胞瘤,10%—20%为间变型少突胶质细胞瘤和恶性混合性胶质瘤。肿瘤具有局部浸润的特点,多数资料表明在确诊时已发生脑脊髓播散的概率为5%、10%。
2.6.1 治疗原则
大脑半球的恶性胶质瘤经彻底的手术切除后,其预后尚佳。丘脑肿瘤通常给予活检或局限性切除的手术,极少行完整切除。术后放疗应为常规,但3岁以下的幼儿,应首先给予化疗。在儿童恶性胶质瘤治疗中化疗的作用,已通过CCG的临床研究:术后放疗和放疗+化疗(长春新碱、CCNU和强的松)的对照研究中获得了证实。
2.6.2 放射治疗
如同成年患者一样,对儿童丘脑和大脑半球的恶性胶质瘤,亦应根据术前肿瘤范围并结合手术切除后的变化,推荐局部扩大野的照射。照射野应根据CT或MR的T1像上的低密度区域边缘,再外放2cm的范围。对恶性胶质瘤极少需要给予CSI。尽管儿童幕上病变发生播散的概率可高达30%-40%,但仍有不超过10%的治疗失败是在局部。对儿童恶性胶质瘤,已有使用立体定向组织间插植或放射外科技术加量照射的报道。但因治疗的数量有限,目前尚难得出具体的结论,因此尚需借鉴在青年患者中取得更多的治疗经验。推荐的剂量与成人相同(54—60Gy,常规分割放疗)。
2.7 脑干胶质瘤
脑干胶质瘤起源于中脑(包括大脑脚和中脑的顶盖部分、桥脑和延髓。约75%为桥脑胶质瘤,表现为弥漫性浸润扩展性病变,主要沿纵轴生长(到延髓或中脑),井可侵及小脑桥脑脚。脑干胶质瘤主要发生于3—9岁的儿童。
2.7.1 治疗原则
桥脑肿瘤即便是活检亦可能导致一定的并发症,而且临床上尚缺乏与组织学相对应的治疗方案,因此手术有相当的难度且非必须的选择。脑干背侧的外生性胶质瘤,可选择适宜的外科手术切除。相当一部分的病人需行脑室-腹腔分流术(VP)。对中脑顶盖部位发生的肿瘤,适宜进行活检。中脑顶盖部位发生的肿瘤,在瘤体很小的情况下,亦可能堵塞大脑导水管,应行VP术,且密切观察。
对于无明显生长的中脑顶盖部位发生的肿瘤通常可暂做观察,并不急于活检,如果有肿瘤发展的客观依据需要治疗时,再予活检。颈髓延髓交界处的内生性肿瘤,在一些神经外科中心可实施手术切除。对少见的高度恶性肿瘤,术后应给予进一步的治疗。对桥脑或中脑内小的局灶性肿瘤,最好给予常规的冠状弧形照射或采用更新的三维照射技术。对起源于桥脑的脑干胶质瘤,放射治疗是首选的治疗手段。放疗可取得一定的疗效,但预后不佳,因此对这些肿瘤已开展临床实验尝试给予超分割的治疗。化疗对桥脑胶质瘤基本无效。
2.7.2 放射治疗
桥脑浸润性肿瘤靶区的确定应根据病变的解剖范围再外放2-3cm。MR的T2像是最精确地确定纵轴(延髓和中脑)和横轴(小脑桥脑脚和小脑)方向病变范围的检查方式。最常用的照射野为两侧对穿高能射线野。脑干背侧外生性肿瘤的靶区设计应局限在术后残存病变的区域,或沿着延髓、桥脑后方和(或)侧方进展的病变区域。立体定向放疗或三维适形放疗对脑干胶质瘤是理想的治疗方式。
当综合考虑肿瘤控制和并发症时,建议的超分割放疗方案为:采用分次剂量为1.17Gy或1Gy,总剂量分别为70.2Gy或70Gy的照射方式。对背侧外生性肿瘤或脑干的局灶性小肿瘤,标准的放疗计划为:总量50—55Gy,分次剂量1.8Gy左右。
高剂量超分割照射方式的晚期并发症包括:神经认知能力缺陷、听力丧失、脑白质病、微小弥漫性出血和MR显示的营养不良性钙化,因此对桥脑胶质瘤或预后较好的脑干肿瘤,不主张常规使用超分割放疗。
2.8 颅咽管瘤
颅咽管瘤是一种良性肿瘤,源于胚胎形成期垂体柄(发生于脑灰质结节)区颅颊囊的胚胎残遗鳞状细胞。颅咽管瘤表现为鞍上肿物,瘤体内部分钙化常见,并常有鞍内病变。囊性或实性肿瘤可向侧方发展进入中颅窝,向后发展可进入后颅窝。在确诊时,50%-90%的儿童有内分泌功能减低的表现,最常见的为生长激素、促甲状腺激素(TSH)、和促肾上腺皮质激素(ACTH)水平低下;10%-15%的患儿表现有尿崩症。
2.8.1 治疗原则
对颅咽管瘤的治疗目前仍有争议。绝大多数病人的首选治疗方案是尽量争取肿瘤全切术。经影像学证实的手术切除后的复发较为少见。近来的许多报道认为治疗失败的比率在10%—30%之间。在外科肿瘤全部切除术后,术后影像学的检查仍可发现15%—25%的病人有残存钙化或明显的肿瘤残存。采用局限性手术和放射治疗后随访20年。80%的儿童疗后可获得长期的肿瘤控制。
大量的报道表明,疗后可获得很好的10~20年的无病生存率。首次放疗的疗效优于延迟性放疗。对肿瘤未全切除的病人应行术后放疗,而不是等到肿瘤发展时再行放疗。由于颅咽管瘤具有囊性的特点,因此可采用发射β线的放射性同位素,如90钇或32磷,进行囊内近距离放疗。对经过选择的微小残存或复发的病变,已有采用立体定向放射外科治疗的报道,分割立体定向放疗的初步结果令人鼓舞。
颅咽管瘤的全身化疗尚无具体报道,但关于博来霉素囊内的应用有少量报道。
2.8.2 放射治疗
颅咽管瘤的靶区设计较为保守,以包括肿瘤体积为准,包括实体肿瘤及其囊性部分。对囊内容物针吸术后或局限性切除的病变,靶区应包括整个囊壁。如果囊性病变较大,则应先行手术切除,术后照射可仅针对残存病灶的范围。
采用两野或三野固定照射野,高能光子放疗,或可采用冠状面弧性照射技术。立体定向或三维适形放疗对颅咽管瘤的治疗很有优势,对边界清楚的肿瘤可给予局部高剂量照射。据文献报道,采用总剂量50-60Gy的常规分割(分次剂量1.8Gy,每天1次)照射方式,可以改善肿瘤的局部控制。
并发症(包括视神经损伤和脑坏死)的发生常与超过60Gy的高剂量放疗有关。
2.9 松果体区肿瘤和颅内生殖细胞肿瘤
松果体区肿瘤包括起源于第三脑室后部区域的许多病理类型的肿瘤。生殖细胞肿瘤(60%-70%)和松果体实质性肿瘤(松果体母细胞瘤或松果体细胞瘤,10%—20%)最为常见。就影像学诊断而言,松果体区肿瘤较起源于第三脑室的多种肿瘤如星形细胞瘤、室管膜瘤、神经胶质瘤和蛛网膜囊肿都更具特异性。颅内生殖细胞肿瘤表现为中线部位第三脑室肿物,位于松果体区域(50%—60%)或鞍上区域(30%-35%),少见情况下,可发生于基底神经节/丘脑区域。
颅内原发性良、恶性胚细胞肿瘤的表现类型包括:60%-70%为生殖细胞瘤;15%-20%为可产生肿瘤标记物的肿瘤(胚胎癌、内胚窦肿瘤、卵黄囊肿瘤、绒癌);15%-20%为畸胎瘤(良性、未成熟型或恶性)。 血清和脑脊液(CSF)中的生化标记物均可能升高:从绒毛膜促性腺激素(p—hCG)(典型病例可达几千单位)的升高与绒癌相关,内胚窦肿瘤或胚胎癌伴有甲胎蛋白(AFP)升高。放疗后的高达50-75IU的标记指标对预后可能有不利的影响,如果首先采用化疗,则标记物测定水平超过50IU是一个预后不良的因素。生殖细胞瘤的血清和(或)CSF中的β-hCG可轻度升高。
2.9.1 治疗原则
对于鞍上肿瘤,尤其是松果体区肿瘤,活检是标准的诊治程序所需。病人多需行VP分流。当AFP水平升高时(诊断侵袭型或“恶性”胚细胞肿瘤),可以免除组织学诊断;对十几岁男孩出现的中线第三脑室的多发肿瘤(诊断生殖细胞瘤),可以没有组织学诊断,但其可靠性欠佳。组织学证实的病变,可以合理地选用放疗和辅助性化疗的治疗方案。
生殖细胞瘤的手术切除并无明显的益处,其他类型的胚组织细胞肿瘤手术切除的作用尚有待于证实。最近的文献表明,外科手术与脑脊髓或全身播散并无直接相关性。
放射治疗是颅内生殖细胞瘤的标准治疗方案。尽管放疗的剂量和照射范围目前仍有很大的争议,但放射治疗的肿瘤控制率可高达90%以上。 生殖细胞瘤的放射敏感性高,因此允许对未经病理证实的松果体区肿瘤试用诊断性放疗(20-25Gy),如肿瘤明显缩小,则表明为生殖细胞瘤,可继续完成治疗。如果对诊断性放疗不敏感,则应考虑为预后不良的胚组织细胞肿瘤,或者更可能为其他类型的肿瘤,这时应行局部放疗和(或)外科手术。目前由于活检的安全性及准确性,使得“放射诊断性治疗”的观点已经逐渐被放弃。
对其他类型的胚细胞肿瘤,放疗是多种治疗方案的一部分,其中还包括立体定向放疗。尽管成人的松果体细胞瘤为良性,但资料表明儿童的松果体细胞瘤是放射治疗的适应证。
颅内胚细胞肿瘤对化疗高度敏感,对烷化剂、铂类化合物和用于神经系外胚细胞肿瘤的传统化疗方案,均有很高的客观缓解率。
2.9.2 放射治疗
颅内胚细胞肿瘤发生室管膜下和脑脊髓种植的概率的高低,一直是设计合理照射野争论的关键。哥伦比亚大学的早年资料显示,蛛网膜下腔种植的实际发生率接近37%,鞍上生殖细胞瘤的脊髓失败率(5年达43%)明显高于临床诊断的松果体区肿瘤(10%)。同时发生松果体和鞍上病变(多发性中线生殖细胞瘤)的概率从10%到超过50%不等。CSF细胞学检查阳性发现,在日本病例中高达60%,而北美报道的阳性率仅为15%。
文献报道的CSI的结果:几个数量较大病例组的报道称低剂量全脑脊髓放疗后再局部缩野加量照射的肿瘤控制率可超过90%;其他文献报道,组织学证实的生殖细胞瘤仅予局部或全脑照射后,脊髓失败的危险性不超过10%。
尽管文献中经病理证实的生殖细胞瘤的数量较少,但仅行局部或大野脑照射后的控制率均可达到90%(未做CSI)。
对年龄大于10-12岁的所有儿童颅内生殖细胞瘤,常规给予CSI。对幼儿全脑脊髓的放疗(无明确病变,标准剂量25Gy)可以不用,主张仅给予局部放疗(肿瘤复发的高危险区).或根据设置的研究方案给予局部放疗(常需要降低剂量)和化疗的综合治疗。
对其他类型的胚细胞肿瘤,CSI一直是标准的治疗模式,但手术和放疗的效果却很差。
放化疗的结合有一定的优势,一些报告建议,结合有效的化疗,放疗仅行局部野照射即可。尽管精原细胞瘤和组织学证实的颅内生殖细胞瘤同样表现为对放疗高度敏感,但多数放射治疗的资料还是建议对后者的剂量应达到50Gy。
如行放化疗的综合治疗,建议原发部位的合适剂量为35~40Gy。对M0病变的全脑脊髓的剂量应限制在25Gy;有明确的病变时,全脑脊髓的照射量可给予30Gy,第三脑室或病变局部加量放疗应达45Gy。对恶性胚细胞肿瘤,治疗剂量应接近耐受量,亦即原发部位剂量54-55Gy,全脑脊髓剂量35Gy。当有明确的蛛网膜下腔病变时,则全脑脊髓放疗剂量应达40Gy。

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