Wilms’肉瘤

5 Wilms’肉瘤肾母细胞瘤(Wilms’ tumor)又称肾胚胎瘤,在小儿后腹膜肿瘤中居首位,约占24-34%,为一种胚胎性恶性肿瘤,含有多种组织的混合瘤,主要病损在肾脏。主要的治疗措施为手术切除、化疗及放疗,以手术切除为最基本的手段。5.1 临床表现(1)凡健康幼儿发现

正文

5  Wilms’肉瘤
肾母细胞瘤(Wilms’ tumor)又称肾胚胎瘤,在小儿后腹膜肿瘤中居首位,约占24-34%,为一种胚胎性恶性肿瘤,含有多种组织的混合瘤,主要病损在肾脏。主要的治疗措施为手术切除、化疗及放疗,以手术切除为最基本的手段。
5.1 临床表现
(1)凡健康幼儿发现一侧胁腰部有无痛性肿块,既应考虑本病。肿块表面光滑、质硬、边缘清楚,可向髂窝部伸延,但不超过腹中线,一般无压痛,少数可伴有血尿。
(2)肿瘤可在一月或数月内迅速增大,并伴随出现恶病质症状。
(3)后期多数向腹部转移。
(4)少数患儿伴有其他畸形,如:无虹膜,偏侧性肢体肥大及泌尿生殖道畸形。
5.2 临床分期:
目前普遍采用的美国NWTS-3(国家Wilms瘤研究组)的分期法,是以肉眼或镜下观察肿瘤分布情况为依据的。
I期:肿瘤局限于肾脏并能完整切除。肾包膜完整,术前或术中瘤体没有破裂;手术切缘没有肿瘤残存在。
II期:肿瘤扩展至肾外,但可完整切除;肾脏周围受侵(如肿瘤已穿透肾包膜进入肾周软组织);肾外血管受侵或有瘤栓形成;瘤体曾实施活检,或有肿瘤的局部溢漏但局限在侧腹部;手术切缘或切缘以外没有肿瘤残存。
III期:非血源性播散的肿物局限在腹部。有以下几种情况:
1)肾门淋巴结、主动脉旁淋巴链已经有侵犯,或者已经超出以上范围;
2)在术前或术中腹膜被肿瘤细胞广泛污染;
3) 腹膜表面被种植;
4) 在肉眼或镜下观察,肿物已经扩展到手术边缘以外;
5)局部浸润至重要脏器而无法手术完整切除;
IV期:血源性转移,超出Ⅲ期的病变范围(如肺、肝、骨、脑)。
V期:在诊断时双肾受累;根据病变范围,参照以上标准,在活检前进行每一侧肿瘤的分期。
5.3 诊断
(1)CT与MRI:能清楚地显示肿瘤的大小及周围浸润范围。
(2)病理:NWTS-1(1981,1982)结合临床预后和病理组织学特点Wilm’s瘤分成预后良好的组织型(FH)和预后不良的组织型(UH)两种。预后良好型包括:肾胚母细胞瘤及中胚叶性肾瘤。预后不良型包括:未分化型、透明细胞性肉瘤型及横纹肌肉瘤样型。该型复发率高,死亡率高,易发生早期肺、肝、脑、骨转移。
(3)其他检查:腹部B超等。
(4)一般不做穿刺活检。
5.4 治疗原则
早期诊断极为重要。双侧病变者,先给予全身化疗,放疗再行考虑。
I、II期预后良好型:手术切除原发肿瘤,术后无须局部放疗,但术后需用化疗。长春新碱(VCR)+更生霉素联合化疗6个月(既VCR1.5mg/M2/次iv,每周一次,更生霉素15mg/kg/次iv×5次,每6周一次。更生霉素在应用3个疗程后,改为每12周一疗程,而长春新碱在用足8次后,休2周,再每周一次×2次,以后改为每12周一疗程,每一疗程包括每周VCR一次×2次。
III期预后良好型:切除原发肿瘤,术后第9天,对肿瘤床局部放疗1080 cGy,对>3cm以上直径的残存灶再加1080cGy,初次照射野应越过中线,包括有关椎体,但应避开对侧肾脏,包括腹主动脉旁淋巴结,当手术前肿瘤已破裂,手术时有肿瘤细胞污染或已有广泛性腹膜受累者应全腹照射。化疗除用更生霉素长春新碱联合应用15个月外,还应加用阿霉素60mg/M2/次iv ,每12周一次。
IV期预后良好型及I-IV期预后不良型中的透明细胞肉瘤型:化疗及放疗方案与III期者相同,但对远处转移灶,须根据脏器的放疗耐受性加用放疗,肺:1200cGy,肝:1980cGy,骨或脑3060cGy.
预后不良型中的未分化型:I期治疗方法与I期预后良好型同,II-IV期治疗方法与III期预后良好型同,但在每次应用阿霉素及更生霉素的疗程中各加用3天环磷酰胺10mg/kg/天iv ×3天,并加用手术后放疗。对横纹肌肉瘤样型,无理想的方案,足叶乙甙/顺铂及足叶乙甙/异环磷酰胺联合应用可能有效。
V期:⑴在初次剖腹探查时,若能切除所有肿瘤并能保存足够的具有功能的肾组织者,则切除肿瘤,若不能达此目的,则光切除严重受累之肾脏。⑵然后联合应用长春新碱更生霉素治疗,若治疗一个月后肿瘤仍不能缩小者,则加用阿霉素或局部放疗,但放疗量不应大于1500cGy(在11/2-2周内给予),在3-6个月后作第二次剖腹探查、切除受累较轻肾脏之肿瘤,手术时应尽可能保存多的功能肾。⑶应用阿霉素、更生霉素、长春新碱联合化疗15个月,
5.4.1 放射治疗技术
术后放疗,主要对准置有金属夹子的瘤床和可疑区域,一般在手术后10日左右切口愈合后开始。肺部不作预防照射。NWTS的多次研究均表明,尽管术后不需要马上给予放射治疗,但治疗时机的选择却至关重要。接受放疗的病人,若术后放疗被延迟10天或更长时间,则腹部复发的机会明显增加,尤其是UHWilms瘤。因为病理学家不能快速地确定出UH,因此所有需要行放疗的Wilms瘤患者,均应在术后10天内开始放疗。尽管多数病人并不需行放疗,但对孩童而言,可先预约放疗,术后检查表明不需要放疗,可以再取消放疗预约。
根据NWTS-1和NWTS—2的资料认为,手术床的放疗剂量应根据病人的年龄而确定,但未发现明显的剂量反应。NWTS-3是一项FH Wilms瘤病人的随机性研究报告,该报告认为Ⅱ期FH可不放疗,Ⅲ期FH放疗应给予10Gy,Ⅳ期FH肺照射则给予12Gy。
NWTS-3和NWTS-4的资料表明,透明细胞肉瘤的腹内复发少见,且无剂量反应;间变型的肿瘤则腹内复发明显增加,但仍末观察到剂量反应,因此治疗所有腹部的病变均给予10Gy的照射量。
NWTS-5推荐的放疗剂量摘录于表5-1中。
在NWTS-1报告中对所有导致腹部复发的因素进行了多因素Cox回归分析,分析结果表明,小照射野与腹部复发显著相关(P=0.002)。而NWTS-3报告中则未发现两者之间存在有相关性。
局限于手术部位的肿瘤,即便有肿瘤的溢漏,也只需行半侧腹部放疗。采用平行对穿照射野,4-6Mv光子为佳。
照射野应包括瘤床和肾周1-3cm的边缘区域。照射野的内界必须越过中线,包括椎体的全部,以尽可能地减少生长畸形。可以采用切线腹壁挡铅技术。如有肺转移,应行全肺照射,采用不规则照射野以减少周围的正常软组织损伤。对双侧FHWilms瘤,一侧肾的剂量应限制在l0Gy。

表5-1.NWTS-5推荐的放疗剂量
肿瘤特征与期别 剂量
I期、Ⅱ期FH
I期间变型肿瘤
肾的柱状细胞肿瘤(1岁)
腹部放疗l0Gy,术后残存病变(>3cm)局部加量10Gy
(除了全腹放疗的指征外应行半侧腹部放疗。全腹部放疗的指征包括:肉眼肿瘤弥漫性残存、弥漫性腹膜种植,术前肿瘤向前破裂或腹部手术导致的肿瘤细胞弥漫性播散。)
Ⅳ期(肺转移) 肺部放疗12Gy

CCSK:肾透明细胞癌;FH:预后良好的组织学类型。
5.4.2 治疗疗效
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期者2年无复发生存率分别为88%、78%、70%及49%。诊断时已有淋巴结受累者,无复发生存率较低,如:淋巴结阳性者仅54%,而阴性者可达82%,预后良好型生存率可达90%,而预后不良型仅54%。
合理的综合治疗5年生存率达60%。
5.4.3 治疗的晚期并发症
高能射线放疗对骨骼的影响是常见的,但正像常压射线照射一样,程度没有那么严重。美国密苏里州圣路易斯华盛顿大学的临床资料证实脊柱侧突的发生率较高(14/26),但功能性致残很少。
NWTS对40000余例病人中发生晚期并发症的2 500例的研究显示,放射治疗病人的肌肉骨骼异常更为常见(脊柱侧突的发生率为61%,而未放疗病人的发生率仅为9%),研究结果还表明阿霉素与放疗合并应用并未显著增加心脏并发症的发生率。患者累积发生第二恶性肿瘤的概率为1.5%,腹部放疗增加了其危险度。当照射35GY同时合并应用阿霉素时,则危险度会更高。


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