多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(Multiple myeloma,简称MM)是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖,引起溶骨性破坏,又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白,尿中出现本周氏蛋白,引起肾功能的损害,贫血、免疫功能异常。 MM起病徐缓,早期可数月至数年无

正文

多发性骨髓瘤(Multiple myeloma,简称MM)是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于

骨髓中有大量的异常浆细胞增殖,引起溶骨性破坏,又因血清中出现大

量的异常单克隆免疫球蛋白,尿中出现本周氏蛋白,引起肾功能的损害

,贫血、免疫功能异常。 MM起病徐缓,早期可数月至数年无症状。出

现临床症状繁多,常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全,

随着病情进展,可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高,从而导致

肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。

 MM的发病年龄多见于中年和老年,以50-60岁之间为多,男性多

于女性,男女之比约为2:1。MM在所有肿瘤中所占比例为1%,占血液肿

瘤的10%。本病的自然病程为0.5-1年,经治疗后生存期明显延长或长

期“带病生存”。

【病因】

  迄今尚未完全阐明,可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物,与慢性感染、慢性抗原刺激

有关,还可能与遗传有关,以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中,骨髓瘤的发病

率与死亡率均有增加。本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的

基础上,因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生,自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

【分型】

   1.一般分型,可分为5型:(1)孤立型;(2)多发型;(3)弥漫型;(4)髓外型;(5)白

血病型 。

   2.根据免疫球蛋白分型

   (1)IgG型:多见,占50%-60%,易感染,高钙血症和淀粉样变较少见。

   (2)IgA型:占25%,高钙血症明显,合并淀粉样变,出现凝血异常及出血倾向机会较多,预后

较差。

   (3)IgD型:很少见,仅占1.5%,瘤细胞分化较差,易并发浆细胞性白血病,几乎100%合并肾功

能损害,生存期短。

   (4)IgM型:少见,易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。

   (5)轻链型:占20%,80%-100%有本周氏蛋白尿,易合并肾功能衰竭和淀粉样变性,预后很差

   (6)IgE型:很罕见。

   (7)非分泌型:占1%以下,血与尿中无异常免疫球蛋白,骨髓中浆细胞增高,有溶骨改变或弥

漫性骨质疏松。

【临床表现】

  MM起病徐缓,可有数月至十多年无症状期,早期易被误诊。MM的临床表现繁多,主要有贫血、骨

痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

   症状:

   (一)MM瘤细胞浸润表现

   1.骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞,使骨质溶

解、破坏,骨骼疼痛是最常见早期出现的症状,约占70%,多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对

骨质破坏,引起病理性骨折,可多处骨折同时存在。

   2.贫血和出血 贫血较常见,为首发症状,早期贫血轻,后期贫血严重。血小板减少,出血症

状多见、皮肤粘膜出血较多见,严重可见内脏及颅内出血。

   3.肝、脾、淋巴结和肾脏浸润 肝、脾轻度、中度肿大,颈部淋巴结肿大,骨髓瘤肾。

   4.其他症状 部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

   (二)骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状

   1.继发感染 感染多见于细菌,亦可见真菌、病毒,最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血

症,病毒性带状庖疹也可见。

   2.肾功能损害 50%-70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型,出现慢性肾功能衰竭、高

磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症,可形成尿酸结石。

   3.高粘滞综合征 约为2%-5%发生率,头晕、眼花、视力障碍,并可突发晕厥、意识障碍。多

见于IgM型MM。

   4.淀粉样变 发生率为5%-10%,常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。

  (三)浆细胞性白血病 符合外周血浆细胞数大于20%,肝脾肿大,白细胞数大于15×109/L,则为

浆细胞白血病。

   体征: Ⅱ、Ⅲ期病人见贫血貌,睑结膜苍白,有或无淋巴结肿大

,心率增快,肝脾轻、中度肿大,胸骨、肋骨、腰椎骨等部位压痛,或

骨局部触及骨肿块,或有病理性骨折,伴出血可见皮肤瘀点瘀斑,伴肺

部感染时,常有湿啰音。

   常见并发症: 主要有肺炎、泌尿系感染、败血症、肾功能衰竭、

病理性骨折。

【诊断标准】

   1.骨髓中浆细胞>15%,并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断

依据。

   2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白),IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L;

IgE>2.0g/L;IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链,轻链排出>1g/24小时。

   3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

【常规治疗】

   (一) 化疗 一般采用各种联合化疗方案,初治病人可以选用各方案;在化疗取得完全缓解后,

用VCAP、MEPP方案。 MM联合化疗方案.MM患者多年老体弱,全身情况差,过分化疗并无益处。

   (二) 对症治疗

    1.感染 细菌感染,应选用抗生素。

    2.高钙血症 增加补液量,多饮水使尿量每日>2000ml,促进钙的排泄。

    3.高尿酸血症 大量补液,口服或静脉注射碳酸氢钠,别呤醇100ml/次。

    4.贫血 可运用雄性激素。

    5.肾功能衰竭

   (三) 放射治疗 能使肿块消失,解除局部疼痛,照射200-300cGy骨痛可以减轻。

   (四) 干扰素 大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的方法治

疗本病,能提高化疗化疗的完全缓解率。用法:(3~5)×10,6单位皮下注射,每周3次,用4-6周.

【预后与转归】

  多发性骨髓瘤的预后,未经治疗的病人中位生存期位6个月,化疗后的中位生存期为3年。经综合

治疗后中位生存期可达到5-10年,甚至更长。生存期与年龄,分型,分期以及治疗措施有关。

   目前影响MM预后的因素有:

    (1)浆细胞标记指数;

    (2)β2-浆细胞幼稚程度;

    (3)微球蛋白水平;

    (4)血浆中IL-6效价,可溶性IL-6受体水平;

    (5)血浆乳酸脱氢酶水平;

    (6)C反应蛋白水平

    (7)患者年龄;

    (8)血浆单克隆蛋白含量;

    (9)胸腺嘧啶核苷激酶水平;

    (10)是否能避免多药耐药现象的出现,如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。

【难点与对策】

  多发性骨髓瘤是一种进展性的疾病,应用化疗治疗取得缓解后,大多数病人都会复发,且一部分

病人对原先的化疗药物产生了耐药,加大剂量并不能使患者再次获得缓解,反而容易对骨髓产生抑制

,并发感染,或出现肝功能损害,疾病终末期的病人,贫血进行性加重,出血,肿瘤细胞增长加快,

多部位的溶骨性改变,出现肾功能衰竭,此时患者对化疗反映很差,生存期只有几个月。故关于本病

的多药耐药,寻求新的有效药物,延长缓解期,延缓疾病的进展,以及如何进行中西医结合治疗等一

系列问题成为我们治疗上的难点。

  难点之一:关于多发性骨髓瘤的早期诊断问题

   多发性骨髓瘤的临床表现复杂,误诊率很高,患者就诊时的主诉

各不相同,首诊的科室较多,临床医生常常错误的根据单一的症状而诊

断为某一病,引起误诊,文献中综合统计2547例MM误诊率高达69.1%。

另外实验室检查中,某些特异性检查阳性率不高,这也是一个原因。故

临床医生应该对40以上病人出现不明原因腰痛,骨关节疼痛或骨质疏松

,不明原因贫血,蛋白尿,以及反复腹部感染,引起高度重视并做相应

的检查,如血尿免疫电泳,骨髓穿刺检查,以及头颅,骨盆等部位X线

摄片。从而提高早期诊断率,减少误诊率,对延长生存期有很好的作用

难点之二:关于难治性或复发性多发性骨髓瘤的治疗问题  多发性骨髓瘤易出现对多种化疗药物耐

药即所谓的多药耐药(MDR),一旦出现MDR,增加了治疗难度,MDR是提高骨髓瘤患者治疗效果的最显

著障碍。由于MDR的存在,使MM成为难治性或复发性MM,这类患者的治疗非常棘手。治疗对策包括采用

积极的中医药治疗。中医药治疗可贯穿于MM治疗的全过程,临床研究表明,活性植物药材对MM的有效

治疗是通过多靶点、多层面而达到治疗效果。而对植物药材有效的病例很少出现耐药现象,有些学者

认为,对MM的治疗植物药材显示出巨大的潜力,有着很重要的研究价值。

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