复杂Crohn病的综合治疗

随着对Crohn病认识的逐渐深入,目前普遍认为,药物治疗是Crohn病的主要治疗手段,绝大多数病人需要通过药物控制和缓解病情,延缓复发。虽然如此,外科手术在Crohn病治疗中的地位仍不可替代,Crohn病的许多并发症仍必须依靠手术解决,对某些危重病人来说,手术甚至是挽救生命的唯一

正文

随着对Crohn病认识的逐渐深入,目前普遍认为,药物治疗是Crohn病的主要治疗手段,绝大多数病人需要通过药物控制和缓解病情,延缓复发。虽然如此,外科手术在Crohn病治疗中的地位仍不可替代,Crohn病的许多并发症仍必须依靠手术解决,对某些危重病人来说,手术甚至是挽救生命的唯一手段。 手术适应证 虽然药物治疗是Crohn病的主要治疗手段,但大多数病人在病程中仍需要手术治疗。统计结果表明,在病史超过20年的Crohn病病人中,有78%需要接受手术治疗,但频繁的肠切除会使病人迅速变成短综合征,因此,对手术切除应持十分谨慎的态度。一般认为,手术治疗主要适用于药物治疗失败或出现外科并发症的病例,即所谓的复杂Crohn病。药物治疗失败指激素治疗无效、激素依赖、药物治疗期间病情发作或持续恶化、以及出现明显的药物相关并发症,外科并发症指肠狭窄、梗阻、出血、穿孔、肠瘘、中毒性结肠炎、脓肿和癌变等。对于没有出现外科并发症的病例,即使手术中发现病变,亦不主张切除。在具体实施过程中,如病变严重影响全身状况,导致严重营养不良、贫血及青少年发育迟缓,手术指征可适当放宽;而对合并其它脏器功能异常、手术后器官损害容易加重或极有可能迅速导致短肠综合征的患者,手术指征应从严掌握。 优化治疗策略 Crohn病常并发慢性肠穿孔,并穿通至邻近器官,造成肠管与肠管、膀胱、阴道、腹壁等相通形成瘘,如穿通至腹腔或腹膜后,则形成腹腔或腹膜后脓肿。如病人合并有营养不良、长期服用糖皮质激素或免疫调节剂,则脓肿不易局限,容易出现全身感染,导致各脏器功能不同程度的损害,因此,积极控制感染是这类病人治疗成功的关键,有效的外科引流尤其需要得到重视。 由于病人往往病情较重,容不得治疗措施上任何偏差,因此在控制感染方面要十分讲求策略。我们在临床上常常看到,许多病人在手术治疗前,往往已经接受了长时间广谱抗生素的“轮番轰炸”,有些病人并发了严重的真菌或耐药菌感染,临床医生已经无抗生素可选。根据外科治疗原则,如果已经形成明确的肠穿孔或脓肿,则必须进行外科引流,如果仍把希望寄托在药物控制感染上,只能是贻误治疗时机,给后续治疗制造麻烦。虽然有报道TNF单抗英夫利昔(infliximab)可使肠瘘自愈,但在感染得不到引流的情况下,瘘口也无法愈合。 在引流方法上,应追求以最小的创伤达到最佳的效果。在影像技术高度发展的今天,这一目标已不难达到。对于局限性脓肿,CT引导穿刺引流是基本技术。穿刺引流的基本目的是尽快解决感染问题,待感染控制、病人全身状况改善后再择期进行手术治疗,方能取得较高的治疗成功率,避免在合并脓肿的情况下做切除吻合,或在腹腔内切开脓肿,使全腹暴露在脓液污染中。部分病人可以通过穿刺引流使肠瘘治愈。在穿刺引流时还应注意避免穿过重要脏器或肠管,防止医源性损伤。穿刺引流时,要争取在最短的时间内达到理想的引流效果,选择口径较大的引流管;穿刺成功后,如脓液较稠,可采用负压引流或负压引流+冲洗。肠穿孔导致的脓肿经引流后,肠内容物仍可进入脓腔,感染不易得到控制。因此从控制感染、清除脓腔的角度讲,在脓肿引流的同时,实施瘘口近端小肠外置造口、阻断肠内容物进入脓肿的途径,有利于迅速消灭感染灶,控制病情。 在合并腹腔或腹膜后脓肿的情况下,实施病变肠管一期切除吻合要十分谨慎,因此时病人处于全身感染状态,严重的分解代谢、营养不良、脏器功能不全、免疫抑制及腹腔感染等因素均会严重影响肠吻合口的愈合,一旦出现吻合口瘘,则病人遭受第二次打击,极易出现多脏器功能衰竭和死亡。因此,在处理危重病人时,应积极采用损伤控制性手术的原则,采用创伤最小的外科手段解决感染等关键问题,并积极纠正酸中毒和凝血功能障碍,才能保证治疗成功。笔者近年来曾救治成功多例合并严重腹腔或腹膜后脓肿的病例,现举一例说明。 损伤控制性手术原则的应用

病人王XX,男,41岁,因回肠Crohn病5年伴右下腹包块2月入住当地医院,予以强的松、甲强龙、大剂量环磷酰胺等免疫抑制剂冲击治疗无效,反复高热、极度营养不良、全血细胞减少,右腹膜后巨大脓肿,并经阴囊破溃,CDAI评分达280分,因内科治疗无效转入我科。入院后积极纠正内稳态,急诊手术治疗。由于腹腔无污染,先进腹,在脓肿近端切断回肠,近端外置造口,为术后肠内营养支持创造条件,远端封闭,阻止肠内容物进入脓腔,关腹。从右腰部另做切口,进入脓腔,引出约2000ml脓液,引流后见右腹膜后脏器完全暴露,大血管祼露于脓腔内,极易破裂出血,遂用数块包裹负压引流管的碘伏纱垫填塞脓腔,结束手术。术后入ICU,积极复苏,纠正内稳态,恢复肠内营养,每48h-72h到手术室更换纱垫一次,半月后,脓腔明显缩小,肉芽新鲜,关闭脓腔,内置双套管冲洗引流,1月后病人康复出院。

该病人的治疗过程充分体现了损伤控制性手术的原则:在严重腹膜后感染、各脏器功能障碍的情况下,如进行肠切除吻合,手术创伤大,脓腔开放于腹腔,术后必然出现各种严重并发症,甚至危及生命。如能清除感染、改善全身状况,则病人有存活的希望,因此,行脓肿引流,回肠造口,既解决了感染问题,又提供了肠内营养途径。脓腔内采用填塞的办法,避免了术后残余脓肿形成及大出血。

注意结肠Crohn病与溃疡性结肠炎的鉴别

Crohn病可发生于胃肠道各个部位,包括结肠。对于结肠的炎性病变,在手术前一定要与溃疡性结肠炎(UC)相鉴别,因为二者在手术方式和预后方面显著不同。UC病人如药物治疗无效,亦应进行手术治疗,但手术方式是全结肠直肠切除术,同时采用Soave等手术方式保留肛门括约肌功能,并利用回肠造贮粪袋,改善病人术后排便功能。如果诊断错误,对UC病人实施局部肠段切除,则术后症状依旧存在,甚至出现手术并发症。而结肠Crohn病病人如进行全结肠切除,则未受病变累及的健康结肠也被无辜切除,还不能阻止病变复发。如实施回肠造袋术,则术后病变复发可能造成大量小肠丧失。UC与结肠Crohn病在急性期可能难以区别,尤其在并发暴发性结肠炎时,此时可以行全结肠切除,但不宜做回肠肛管吻合或回肠造袋,而应做回肠造口,待大体病理明确诊断后,二期手术时再根据诊断进行相应的消化道重建。 重视围手术期器官功能维护和营养支持 复杂Crohn病病人由于营养摄入不足和感染导致的营养消耗增加等原因,许多病人都有营养不良,术后容易出现切口和吻合口愈合不良、肺部、腹腔或全身感染、营养状况恶化、电解质紊乱和器官功能障碍等并发症。因此,在治疗过程中,要特别重视围手术期器官功能的支持与维护。术前进行充分的讨论和各脏器功能评估,包括营养状况评估,对术后可能出现的问题进行充分的准备,积极预防和处理。对于术前一般状况较差的病人,若估计术后恢复困难,在条件允许的情况下,术前就应积极进行营养支持。单纯依靠进食来改善营养状况往往收效很慢,而且在肠功能障碍或术后出现并发症的情况下,病人进食受限,而肠内或肠外营养多可实施。营养不良病人术后常出现一系列临床症状,如内稳态失衡、低蛋白水肿或胸腹水、呼吸机脱机困难或肺部感染等,此时最有效的处理措施是营养支持,往往能达到意想不到的效果。手术中要考虑到术后营养支持途径的问题,必要时做胃造口或空肠造口,为术后营养支持提供方便。 糖皮质激素的问题 糖皮质激素(GC)是治疗Crohn病最重要的药物之一,许多病人是在GC治疗失败后才考虑手术治疗的。因此,围手术期GC的使用是个重要课题,处理不当,不但可能导致严重的并发症,而且还可能诱发肾上腺危象,甚至导致死亡。 肾上腺皮质释放的主要激素是皮质醇,应激情况下,皮质醇分泌明显增加,其增加幅度与应激程度有关。循环中的细胞因子通过影响下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴系统调节皮质醇的分泌,并影响皮质醇的代谢及其与受体的结合力,炎症组织中的中性粒细胞弹力蛋白酶通过分解皮质醇结合蛋白,提高组织中游离皮质醇的浓度,这些作用对调节炎症反应具有重要意义。感染病人血液中高浓度的细胞因子能够抑制肾上腺皮质醇合成,并导致全身组织对GC的抵抗,因此,即使肾上腺皮质分泌功能正常,机体仍可能出现肾上腺皮质功能不全的症状。外源性GC治疗能够抑制CRH及ACTH的释放,甚至导致肾上腺萎缩,其抑制作用与GC使用量和使用时间有关,并且个体差异很大。停用外源性GC治疗后,其抑制作用还可以持续几个月。因此,对每天使用超过30mg氢化可的松、7.5mg强的松或0.75mg地塞米松的病人来说,如果使用时间超过3周,就要注意预防肾上腺功能不全。GC治疗时间、最大剂量和总药量是评估有无HPA轴抑制的重要指标。GC分泌量随年龄变化不大,但与体重、GC的代谢及其它药物的影响有关。 由于症状缺乏特异性,所以肾上腺皮质功能不全的临床诊断有时很困难,Crohn病病人也是如此。对于长期使用GC的病人,如停药后出现乏力、恶心、呕吐、体位性晕厥等症状,应考虑到肾上腺皮质功能不全的问题。围手术期病人,如出现腹泻、低钠高钾等症状,或在血容量充足的情况下仍有低血压时,应高度怀疑肾上腺皮质功能不全。 应激或手术等情况下,机体对GC的需求量增加,需要外源性补充。如病人术前正在应用GC或在1年之内曾用过,除非时间极短(<3周)或已证明其HPA轴功能正常,都应考虑肾上腺皮质功能低下,给予补充。不要依靠GC水平的检测结果,因为检测结果受多种因素的影响,只要有相关病史即应考虑治疗:手术前按300mg/d的剂量给予氢化考的松,手术中持续滴注氢考,每4h给予100-200mg,术后仍需使用氢考,200-300mg/d,如果应激程度加大,则GC的给予量也要加大,待病情稳定后逐渐减量。 多数免疫抑制剂可以在手术前安全撤除,包括硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤和英夫利昔单抗,术后并发症发病率并无明显增加,但使用GC的病人则不然。Aberra回顾观察了159例接受择期外科手术的IBD病人,56例术前使用GC,52例使用6-MP或硫唑嘌呤,结果显示,使用GC能够显著增加术后严重感染并发症的发病率(14)。使用GC的病人出现感染后,体温和白细胞数均可能正常,局部炎症反应亦不强烈,往往到感染较重时才被发现。感染的发病率与疾病严重程度和GC使用的时间和剂量有关,因此,对术前使用GC的病人,术后要警惕感染的发生,争取早期发现,及时给予药物治疗和手术引流等措施。GC还可以促进异常小血管新生,使毛细血管扩张,同时,由于感染等原因容易导致酸中毒和凝血功能异常,所以术中容易出血,应注意预防。使用GC的病人由于胶元纤维生长受抑制,切口愈合能力降低,容易发生切口裂开或切口疝,应推迟拆线,注意减张缝合。 GC是Crohn病的重要治疗手段之一,挽救了许多病人的生命,但传统的GC只能用于诱导缓解,不能用于维持治疗,因为其副作用太大,并且长期使用后,外科手术的风险明显增加,所以,在使用GC诱导Crohn病症状缓解的同时,就应考虑维持用药的选择,不应害怕症状复发而长期依赖GC。 参考文献

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