骨巨细胞瘤临床分级与手术方法的探讨

河南洛阳正骨医院(洛阳471002)张志勇,李东升,刘 威, 黄满玉摘要: 目的 探讨骨巨细胞瘤临床、病理、X线分级和各种术式的选择与疗效。方法 收集我院1996年~2004年经手术病理证实的骨巨细胞瘤107例患者,根据临床、病理、X线分级程度采用刮除植骨、骨水泥填充、大块切除、

正文

河南洛阳正骨医院(洛阳471002) 张志勇,李东升,刘 威, 黄满玉 摘要: 目的 探讨骨巨细胞瘤临床、病理、X线分级和各种术式的选择与疗效。方法 收集我院1996年~2004年经手术病理证实的骨巨细胞瘤107例患者,根据临床、病理、X线分级程度采用刮除植骨、骨水泥填充、大块切除、人工关节置换等不同手术方式进行治疗。通过随访观察疗效。结果 随访6~70个月,平均24个月刮除植骨14例,复发2例;刮除骨水泥填充术42例,复发4例;肿瘤骨大块切除,带血管腓骨髂骨重建25例,复发1例;22例瘤段切除,均无复发。结论 骨巨细胞瘤的三结合综合分期,对确定其属性和程度,正确估计预后和选择适当的手术方案有重要的临床意义。 关键词:骨巨细胞瘤;临床研究;治疗/外科手术 Research of Clinical Manifestation and Operative Methods of Bone Giant Cell Tumor //ZHANG Zhi-yong, LI Dong-sheng, LIU Wei, et al. (Department of Bone tumor, Henan province Luoyang Orthopedics Hospital, Luoyang, Henan , 471002,China) Abstract ObjectiveTo evaluate the value of bone Giant Cell Tumor’s (GCT) grade of clinical manifestation, X-ray, pathology to close the different operative methods and effect. MethodsFrom 1996 to 2004, in our hospital, we collected 107 cases which were verified by pathology and surgery, treated by sliding graft or osteoarticular allograft after curettage, bone cement following resection of tumor, segmental excision of tumor, artificial prosthesis according to their clinical manifestation, X-ray, pathological characteristics, and followed up the effect then. ResultsFollowed up 6~70 months, with mean 24 months, 14 patients were treated by sliding graft or osteoarticular allograft after tumor curettage, 2 patients recurrence were found; 42 cases treated by bone cement following resection of tumor, 4 cases with recurrence; 25 cases with vascularized fibular graft after segmental resection of tumor, 1 case with recurrence; 22 cases with segmental excision of tumor, no case with recurrence. ConclusionThe 3 combined stages division is useful to clinical diagnosis, treatment, and ill characteristics, selection of treating program and determination of prognosis. Key words: Giant cell tumor of bone;Clinical manifestation;treat/Operation 骨巨细胞瘤是最常见骨肿瘤之一。其特点为潜在恶性,侵袭破坏力大,易局部复发,而且有0.5%的原发恶性可能[1]。Jaffe(1941年)根据病理表现将其分为Ⅰ级(良性)、Ⅱ级(潜在恶性)、Ⅲ级(恶性),但是病理诊断难以作为制定手术方案和判断预后的标准。1996年~2004年我们根据患者临床表现、X线及病理学特征制定分级手术方案,治疗骨巨细胞瘤107例,效果较好。 1材料与方法 1.1病例资料本组107例,男41 例,女66 例,年龄16~46岁。所有病例均为术前穿刺活检,术后大体标本病检再次确诊。发病部位为:胫骨上端 30 例,股骨下端 38 例,股骨上端8例,桡骨远端 5 例,肱骨 13 例,腓骨上端2例,尺骨远端1例,扁平骨10例。 1.2 X线表现 根据Companicci’s放射影像诊断标准,以X线骨皮质及软组织侵犯程度,分为三级。Ⅰ级:病灶界限清楚,边缘有硬化,病灶内呈“皂泡样”,骨皮质尚完整,软组织未受侵犯,共56例。Ⅱ级:病灶边缘不规则,腔内间隔不规则,软组织受侵犯,边界尚清,无骨膜反应,共 42 例。Ⅲ级:病灶界限模糊,腔内间隔不明显,合并骨膜反应,软组织严重受侵犯,共 9 例。 1.3手术方法 本组107 例均行手术治疗。手术方法的选择除考虑病变部位、职业等情况外,主要依据临床症状、病理及术前X线,采取不同手术方法。 刮除植骨术:凿开一侧骨皮质开窗显露病灶,刮除所有病变组织,用石炭酸或95%酒精灭活,植入自体髂骨、异体骨。本组14 例,其中股骨下端4例,股骨转子部3例,胫骨上端 4 例,肱骨上段3例。 刮除骨水泥填充术:本组手术42例,其中股骨上端2例,股骨下端11例,胫骨上端12例,跟骨1例,肱骨上端7例,椎体胸椎4例,腰椎5例。 肿瘤骨大块切除,带血管腓骨、髂骨移植术:根据肿瘤部位选择手术切口,如胫骨上端的骨巨细胞瘤选用胫骨上端内侧或外侧切口,在正常组织内分离肿瘤,距肿瘤下缘4~5cm将肿瘤整体切除,保留关节软骨及一侧未被侵及破坏的骨皮质。如肿瘤波及关节软骨不能被整块切除,则给予扩大切除肿瘤周围骨质后软骨下骨质仔细切刮,并用石炭酸灭活;若肿瘤破坏到胫骨结节,则在保护髌韧带前提下将胫骨结节切除,反复用生理盐水冲洗。切取对侧髂骨块,游离并切取带腓动、静脉的腓骨瓣,将髂骨平放于软骨面下,顶紧软骨,髂骨内侧面(凹侧)朝向关节软骨,髂骨和软骨面之间接触不佳处填充松质骨,腓骨瓣一折为二,其一插于髓腔,另一靠近骨干固定,两根腓骨平行支撑嵌入软骨下的髂骨瓣,腓骨和原位骨用螺钉固定,髂骨与原位骨用克氏针固定;若肿瘤破坏到胫骨结节,则将膑韧带固定到腓骨上。固定后腓动、静脉血管和分别和胫前动脉、大隐静脉吻合,如有死腔,游离腓肠肌内侧头或外侧头,填塞死腔,术后石膏固定8~12周,植骨愈合后逐步负重,进行膝关节功能锻炼。股骨下端肿瘤切除重建方法类似胫骨上端肿瘤,髂骨外侧面(凸侧)朝向关节软骨,腓动、静脉血管分别与旋股外动脉降支,大隐静脉吻合。本组25例,股骨下段17例,胫骨上段8例。(如图1)

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图1 胫骨上端骨巨细胞瘤 A术前X片示肿瘤侵及关节软骨下 B术前CT示外侧皮质未被侵及 C术后X片 瘤段切除,带血管腓骨移植术:需要恢复骨的连续部位或负重骨,行完整病骨段截除后其缺损区应予修复。将肿瘤从正常组织中游离,远离肿瘤4~5㎝行瘤段切除术,切取带腓动、静脉的腓骨上端,移植重建桡骨远端或肱骨上端,重建腕关节或肩关节,移植后用钢板固定。腓动、静脉分别与桡动脉及头静脉吻合。本组8例,桡骨远端5例,肱骨近端3例。(如图2)

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2左侧桡骨远端骨巨细胞瘤。A术前x线正位片,桡骨远端肿瘤破坏区波及整个骨端B术前CT片示桡骨远端前后侧骨皮质不完整 C术后1年片移植的腓骨骨愈合完整。移植腓骨的骨密度与尺骨及残留的桡骨的密度一致 病段骨截除术:对于发生在功能不需要修复部位的瘤段骨,可行完整病段骨及骨膜一并切除。本组3例,腓骨上端2例,尺骨远端1例。 瘤骨切除、人工关节置换术: 患者伴有病理性骨折者、关节附近的肿瘤,单纯刮除植骨、肿瘤大块切除植骨难以维持骨的支持及关节功能,对于此类病例我们采取瘤骨截除人工关节置换术,取得较好效果。本组11例,股骨上端3例,股骨下端5例,胫骨上端3例。 截肢术: 患者临床症状较重,软组织肿胀,皮温高,包块巨大,肢体主要血管、神经受侵犯。本组4例,胫骨上端3例,股骨下端1例。 2 结果 本组病例随访6~70个月,平均24个月。局部复发7例,其中刮除植骨术复发2例,复发率14%;刮除骨水泥填充术复发4例,复发率10%;肿瘤骨大块切除,带血管腓骨、髂骨移植术复发1例,复发率4%;瘤段切除、带血管腓骨移植术,病段骨截除术,瘤骨切除、人工关节置换术均无复发。截肢术患者1例因肺转移死亡。 3讨论 骨巨细胞瘤是起源于松质骨的溶骨性肿瘤,生长活跃,局部组织破坏性大。属潜在恶性,有时属明显恶性。自1941年Jaffe等将骨巨细胞瘤按组织学表现分为三级后,此方法沿用至今。但在临床工作中,人们发现骨巨细胞瘤术后复发率高,其生物行为不完全和组织学特点相似,其临床表现与病理分级不相一致。愉惜华[2]报道骨巨细胞瘤刮除术后复发率高达27%~52%。董书堃等[3]报道刮除术后复发率为39%。我们认为如此高的复发率除与其生物学行为具有侵袭性特点外[4],与手术方案的选择和手术技巧的掌握有很大的关系[5],而采用肿瘤扩大切除或瘤段截除术,肿瘤复发率仅为0%~8%[6~7]。影响骨巨细胞瘤术后复发的原因:①骨巨细胞瘤有较强的侵袭性,肿瘤的实际范围大于肉眼所见及影像学检查所见,肿瘤具有多分隔特性,不同的肿瘤部位肿瘤血管生长即侵袭程度不同,且其生长部位多位于邻近关节,易致关节内侵袭生长。②外科治疗措施的彻底与否直接影响骨巨细胞瘤的复发。一般瘤内刮除术不易达到所需的安全界线,瘤内刮除术操作不当,易残留有未被开放的肿瘤间隔亦可成为复发的根源,另外不易控制的肿瘤瘤腔内出血易致邻近正常组织的污染,而且一旦合并有病理骨折者,肿瘤的实际侵犯范围又常常超出瘤内刮除所能达到的切除范围。③骨巨细胞瘤的复发与影像学Campanicci分级相关,影像学分级越高,局部复发率越高。故我们根据骨巨细胞瘤临床、病理、X线分级选择不同的手术治疗方案,经随访观察发现复发率明显降低。 目前,骨巨细胞瘤的治疗仍以手术为主,手术方法的选择应从易复发、恶变及向邻近组织侵袭蔓延的潜在恶性生物学行为出发点。手术的关键是彻底清除所有肿瘤组织,同时要考虑对肢体功能的重建。较一致的意见是认为对切除无防碍或不严重影响肢体功能的肿瘤应该切除,如腓骨上端、尺骨下段等部位的肿瘤行瘤段彻底切除后效果较好。对于X线Ⅰ级,骨无明显破坏比较完整并残留一定厚度的,应以局部肿瘤彻底刮除加以灭活措施及充填骨腔为主,在手术中应注重精细的操作及瘤腔内物理或化学方法的处理。对于X线为Ⅱ级,肿瘤侵及破坏软骨下骨质大于全关节的1/4,小于2/3者,尤其膝关节周围的骨巨细胞瘤,我们采用肿瘤骨大块切除带血管腓骨、髂骨移植术,提供牢固的力学支持,避免软骨面塌陷,在保肢的前提下最大限度的恢复膝关节的生理功能,带血管腓骨移植可提供长节段移植填充材料,肿瘤可做倒长节段边缘切除,明显降低局部复发率。因属活骨移植,术后骨愈合快,膝关节功能恢复快。另外采用建筑学的桥梁支撑原理,双腓骨支撑力强,髂骨块作为顶盖骨可使关节面受力均匀,避免了软骨面的塌陷,最大限度地恢复了膝关节结构和功能。不足之处是手术复杂,用时较长,需要熟练的显微外科技术[8]。对于X线为Ⅱ或Ⅲ级,周围软组织较好,可行瘤段切除带血管腓骨移植或人工关节置换术,遵循了瘤体切除的彻底性又保存了肢体的完整性,保留了肢体的部分或大部分功能,最大限度地减轻患者的心理负担。截肢术只适用于患者肿瘤巨大,临床症状严重,不能排除恶变及失去保肢价值的患者,是最彻底也是破坏最大的手术方式。但是为保全患者生命及减轻痛苦,截肢术是无法代替的,其中术后发生肺转移者瘤细胞转移可能发生手术前。对发生肺转移的患者应积极手术治疗,可获得良好效果。 总之,应遵循彻底性和功能性相兼顾的原则,通过术前对骨巨细胞瘤临床症状、X线、病理三结合的方法观察分析,消除各方面的局限性和片面性,形成合理的外科分级,是估计预后和选择手术方案的最佳方法。 参考文献 [1]Calcada CP, Silva I, Cunha H, et al. Giant-cell tumor of bone[J].Acta Med Port, 1998,11(6):563-568. [2]愉惜华.刮除植骨治疗四肢骨巨细胞瘤50例[J].临床骨科杂志,2001,4(4):286-287. [3]董书堃,郑铭豪,沈溪明,等.影响骨巨细胞瘤预后的临床和病理因素研究[J].中国肿瘤临床,2002,29(12):837-840. [4]陈县城,吴文乔,沈洪武,等.骨巨细胞瘤的生物学行为与癌基因蛋白表达的相关性[J].临床骨科杂志,2001,3(4):241-244. [5]李东升,冯峰,古建立,等.骨巨细胞瘤术后复发的早期诊断及其原因探讨[J].中医正骨,2003,15(3):21-22. [6]Fan Q Y, Ma B A, Qiu X C, et al. Preliminary report ontreatment of bone tumors with microwave-induced hyperthermia[J].Bioelectromagnetic,1996,17(1):218-222. [7]周勇,范清宇,马保安,等.长骨骨巨细胞瘤相关复发原因分析[J].中国矫形外科杂志,2000,7(3):233-235. [8]李东升,冯峰,古建立,等.膝部肿瘤切除后关节功能重建的方法分析[J].中国骨肿瘤骨病,2004,3(1):40-43.

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