吻合血管的腓骨髂骨联合移植治疗膝关节周围骨巨细胞瘤切除术后的骨缺损

吻合血管的腓骨髂骨联合移植治疗膝关节周围骨巨细胞瘤切除术后的骨缺损李东升冯峰古建立 张志勇 郭建刚 黄满玉【摘要】目的探讨吻合血管的腓骨、髂骨联合移植治疗膝关节周围骨巨细胞瘤扩大切除的方法及疗效。方法 1996年10月~2002年11月,收治膝关节周围骨巨细胞瘤25例,其中17例

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吻合血管的腓骨髂骨联合移植 治疗膝关节周围骨巨细胞瘤切除术后的骨缺损 李东升冯峰古建立 张志勇 郭建刚 黄满玉 目的探讨吻合血管的腓骨、髂骨联合移植治疗膝关节周围骨巨细胞瘤扩大切除的方法及疗效。方法 1996年10月~2002年11月,收治膝关节周围骨巨细胞瘤25例,其中17例采用肿瘤扩大切除,吻合血管的腓骨、髂骨联合移植术,年龄18~44岁。随访观察术后植骨愈合情况,肿瘤复发情况,膝关节功能以及死亡情况。结果随访时间26~87个月,平均54个月,伤口一期愈合,所有移植骨术后均愈合,愈合时间2.5~4个月,平均3.1个月,术后复发2例,关节腔间隙轻度狭窄3例。所有患者膝关节屈伸功能良好,其中股骨下端重建后屈度在80°~105°,平均96°,胫骨上端重建后屈度在90°~120°,平均110°。根据Enneking下肢功能评价标准,优11例,良3例,可1例,差2例,优良率为82.4%。结论肿瘤扩大切除,应用吻合血管的腓骨、髂骨联合移植术治疗膝关节周围骨巨细胞瘤具有肿瘤切除相对彻底、复发率低,骨移植愈合时间短、功能恢复快,能尽量保持和重建膝关节结构和功能等优点。 【关键词】骨巨细胞瘤;治疗/外科手术;移植 Vascularized fibular combined with ilium graft to bone defect after tumor extended resection for giant cell tumor of bone around kneeLI Dongsheng, FENG Feng, GU Jianli, et al.Department of bone tumor, Luoyang orthopaedics hospital, Luoyang Henan, P.R china 471002 【AbstractObjectiveTo study the methods and effects of vascularized fibular combined with ilium graft after tumor extended resection for giant cell tumor of bone around knee. Methods25 cases of giant cell tumor of bone (GCT) around knee were reviewed in our hospital from October 1996 to November 2002 in the study, including fibular and ilium transplantation with vessel anastomosed after extended excision of bone tumor in 17cases. All patients treated had been followed up from 26 to 87 months with mean duration of 54 months, analyzing the infection after operation, the growth of bone graft, the rate of local recurrence, metastasis and death, evaluating the function of the knee joint.ResultsAll bone graft healed well inⅠstage from 2.5 to 4 months with mean 3.1 months, 2 cases had a local recurrence, 3 cases with light narrow joint. The function of knee joint in flexion and extension were well recovered, the range of motion of the reconstructive distal femur was between 80o-105o with mean 96o, while the proximal tibia’s was 90o-120o with mean 110o. The functional outcomes of all were excellent in 11 cases, and good in 3 cases, fair in 1 case, bad in 2 cases, with total satisfactory rate of 82.4%. ConclusionBy the method of vascularized fibular combined with ilium graft after tumor extended resection to treat the giant cell tumor of bone around knee had the advantage of the tumor resection throughout, restored or reconstructed the structure and function of the knee joint. Key wordsGiant cell tumor of bone; Therapy/surgery; Graft



骨巨细胞瘤生物学行为有较强的侵袭性,膝关节周围(股骨下端、胫骨上端)为其好发部位[1],肿瘤多波及关节髁部,侵及关节软骨下骨质,不论是病灶内处置或是整块切除,术后复发、恶变、转移者高达8%~75 % ,且远期功能较差[2-4]。较理想的方法是肿瘤外边缘切除,并能保持和重建膝关节结构和功能。自1996年10月~2002年11月,我们收治膝关节周围骨巨细胞瘤25例,其中17例采用肿瘤扩大切除,吻合血管的腓骨、髂骨联合移植术,较好的解决了这一问题。本文报告该方法的手术操作,适应证及疗效。 1临床资料 1.1 一般资料 本组17例,男9例,女8例。年龄18~44岁,平均24岁。其中股骨下端8例,胫骨上端9例。Enneking外科分期均为Ia期;放射影像学Campanicci’s分级:I级11例,II级5例,III级1例;病理学Jaffe’s分级:I级9例,II级7例。术后随访内容:创口情况,植骨愈合情况,肿瘤复发情况,疼痛情况,膝关节活动度,对治疗的接受程度,支具辅助情况,行走能力,步态改变,X线片所见,以及死亡情况。 1.2 手术方法 1.2.1胫骨上端肿瘤切除与重建硬膜外麻醉,手术分两组同时进行。一组行肿瘤切除术,根据肿瘤部位选用胫骨上端内侧或外侧切口,在正常组织内分离肿瘤,距肿瘤下缘4~5cm将肿瘤整体切除,本组骨缺损范围在4.0㎝×5.0㎝~5.0㎝×8.0㎝,保留关节软骨及一侧未被侵及破坏的骨皮质,如肿瘤波及关节软骨不能整块切除者,开窗刮除肿瘤后,扩大切除肿瘤周壁,仔细切刮软骨下骨,并给予石炭酸灭活,若肿瘤破坏到胫骨结节,则切下并保护髌韧带,将胫骨结节切除,反复用生理盐水冲洗。另一组切取对侧髂骨块,游离并切取带腓动、静脉的腓骨瓣,根据肿瘤大小选择适当长度。将髂骨平放于软骨面下,顶紧软骨,髂骨内侧面(凹侧)朝向关节软骨,髂骨和软骨面之间接触不佳处填充松质骨,腓骨瓣一折为二,其一插于髓腔,另一靠近骨干固定,两根腓骨平行支撑嵌入软骨下的髂骨瓣,腓骨和原位骨用螺丝钉固定,髂骨与原位骨用克氏针固定,若肿瘤破坏到胫骨结节,则将膑韧带固定到腓骨上。固定后腓动静脉血管和受区血管吻合,动脉与胫前 动脉吻合,静脉与大隐静脉吻合。如有死腔,游离腓肠肌内侧头或外侧头填塞死腔,术后石膏固定8~12周,植骨愈合后逐步负重,进行膝关节功能锻炼。采用该方法9例。 1.2.2股骨下端肿瘤切除与重建切除重建方法类似胫骨上端肿瘤,本组骨缺损范围在4.0㎝×6.0㎝~5.5㎝×8.0㎝,髂骨外侧面(凸侧)朝向关节软骨,动脉与旋股外动脉降支吻合,静脉与大隐静脉吻合。采用该方法8例。 2结果 17例患者均获随访26~87个月,平均54个月。术后伤口均I期愈合,术后2.5~4个月移植骨均愈合,平均3.1个月;术后复发2例,余未见复发和转移;有一侧关节间隙轻度狭窄3例,膝关节伸曲活动:股骨下端重建者屈度80°~105°,平均96°,胫骨上端重建者屈度90°~120°,平均110°;所有17例患者均存活。根据Enneking下肢功能评价标准[5],术后功能评价优11例,良3例,可1例,差2例,优良率82.4%。 3典型病例 患者男,23岁。右小腿上端肿痛,活动受限3个月,于2000年3月27日入院。检查:右小腿上端外侧疼痛,无明显肿块,膝关节屈曲达100度。X线片提示胫骨上端外侧偏心性,溶骨性破坏(图1),病理诊断为骨巨细胞瘤I级。在连续硬膜外麻醉下行吻合血管的髂骨,腓骨联合移植术,髂骨应用钢针固定,腓骨应用螺丝钉固定,髌韧带应用钢丝固定重建在移植腓骨上,(图2),术后伤口I期愈合,术后18个月随访,患者能正常行走,生活完全自理;右膝伸屈在0°~120°之间,肿瘤未见复发。X线片提示移植骨与原位骨愈合,内固定去除(图3)。


图胫骨上端骨巨细胞瘤 1术前X片示肿瘤侵及关节软骨下 2吻合血管的髂骨,腓骨联合移植术后 3 术后18个月X线片 Figgiant cell tumor of the proximal tibia1 X–Ray file of the giant cell tumor of bone pre-operation showed the invaded cartilage of joint 2the X-Ray film of past-operation of vascularized fibular combined with ilium graft after tumor extended resection3X-Ray film of 18 months after operation

3

1 2

2a

2b 2c



4讨论 骨巨细胞瘤的临床特点是好发于骨端,呈偏心性生长,有完整的肿瘤包壳,有一侧骨皮质常保持完整,很少突破关节软骨进入关节腔。对于肿瘤侵犯到关节软骨者,张鹤宇等[6]采用瘤体切除,带肌蒂的自体髌骨移植治疗股骨下端单髁骨巨细胞瘤6例,远期随访无肿瘤复发,膝关节活动范围80°~120°;李建民等[7]应用保留半月板的肿瘤瘤体切除,自体髂骨块支撑半月板的方法治疗胫骨近端单髁骨巨细胞瘤9例,经12~61个月随访,术后肿瘤复发1例,关节面无塌陷。从生物学和生物力学相结合的原则出发,我们在彻底切除病灶并保留关节软骨的前提下,设计了吻合血管的腓骨、髂骨联合移植术。所取髂骨瓣的一面朝向关节软骨,与关节软骨平行,均匀支撑软骨面,防止关节塌陷,类似建筑学的“桥梁”作用,双段腓骨分别支撑髂骨瓣,类似“桥墩”的支撑作用,骨愈合后完全可以支撑膝关节的纵向压变力。保留关节软骨的原因是考虑到关节软骨内无血管分布,肿瘤很难侵蚀破坏,同时手术适应证控制严格,有关节软骨破坏,交叉韧带侵及者,不在本手术范围。本组17例中,术后肿瘤复发2例;有一侧关节间隙轻度狭窄3例;余均接近正常,证明腓骨、髂骨联合移植的方法符合膝关节载荷力学关系,可有效防止软骨面塌陷,膝关节功能恢复良好,且术后复发率有所降低(11.8%)。 本方法可以提供长阶段骨移植填充材料,肿瘤切除相对彻底,主要适用于关节软骨下骨质破坏不超过关节面2/3,一侧骨皮质保持完整的病例,Enneking外科分期为Ia期;放射影像学Campanicci’s分级为I~II级;病理学Jaffe’s分级 为I~II级。对于肿瘤体积较大的Campanicci’s III级病例,以及恶性程度较高的Jaffe’sIII级病例是本方法的禁忌证。本组有1例股骨下端Campanicci’s III级病例术后15月复发,后行截肢术。 有研究表明,骨巨细胞瘤复发主要向髓腔内扩散[8],所以在行肿瘤切除时采用距肿瘤以远4~5cm大块切除的方法,对于不能整块切除的患者,先行肿瘤刮除,再行肿瘤边缘扩大切除,关节软骨处给予仔细切刮,并以石炭酸灭活,肿瘤切除后,用生理盐水反复加压冲洗,尽可能避免肿瘤细胞残留或脱落手术野内。本组1例在手术切口处复发,可能与肿瘤术中种植有关。保留一侧未被肿瘤侵袭的骨皮质有利于植骨的稳定性,术中尽量避免在肿瘤扩大切除时发生骨折;1例术中发生骨皮质断裂,后加用钢板内固定。在关节软骨与髂骨块之间填垫松质骨可以使其接触更紧密,髂骨块下平行支撑两根腓骨,可有效防治关节软骨塌陷;对于肿瘤体积较小者,也可应用单根腓骨支撑,1例应用单根腓骨联合髂骨移植。关于吻合血管问题,在1996年10月~1998年6月的病例中,我们切取带旋髂深动静脉的髂骨瓣,然后将其与腓动脉串连,再与受区血管吻合,1998年6月后改用不带血管的髂骨块移植,植骨愈合时间与前无明显差异,这样缩短了手术时间,减少了感染机会。 此肿瘤扩大切除,吻合血管的腓骨、髂骨联合移植重建术有以下优点:①肿瘤切除彻底,可降低局部复发率;②带血管活骨移植愈合时间短[9,10],膝关节功能恢复快;③采用建筑学的桥梁支撑原理,双腓骨支撑力强,髂骨块作为顶盖骨可使关节面受力均匀,避免了软骨面的塌陷,最大限度的恢复了膝关节功能。不足之处是膝关节功能不十分理想,特别是股骨下端肿瘤,尚无很好办法重建髌股关节结构和功能。另外,因为保留关节软骨,手术操作不可避免的进入肿瘤腔内,不是严格意义上的肿瘤整块切除,有肿瘤种植的可能。 5 1张清,蔡尤伯,牛晓辉,等.病灶刮除骨水泥填充治疗肢体骨巨细胞瘤125例.中华外科杂志,1999,37:730 2 Oda Y,Miura H,Tsuneyoshi M,et al.Giant cell tumor of bone oncological and functional results of long-term follow-up.Jpn J Clin Oncol,1998,28:323 3 Malawer MM,Bickels J,Meller I,et al.Cryosurgery in the treatment of giant cell tumor.A long-term follow up study.Clin orthop,1999,(359):176 4 杨迪生,严世贵,范顺武,等.病损内处置与整块切除治疗邻膝关节骨巨细胞瘤的比较观察. 中国矫形外科杂志,1999,6:565 5 Enneking WF,Dunham W,Gebhardt Mc et al.A system for the functional evaluation of reconstructive after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop.1993;286:241. 6张鹤宇,罗先正,王志义.带肌蒂自体髌骨移植治疗股骨下端骨巨细胞瘤的长期随访结果.中华骨科杂志,2001,21:544 7李建民,杨志平,李昕,等.胫骨近端单髁骨巨细胞瘤切除膝关节重建术.中国矫形外科杂志,2002,10:915 8 郭世炳,云材,张晖,等.高温灭活骨粒骨水泥填充骨缺损治疗骨巨细胞瘤. 中国矫形外科杂志,2002,7:743 9蒋俊威,王红川,黄富国,等。成人双腓骨游离移植修复股骨远端巨大骨缺损。中国修复重建外科杂志,2004;18:370 10黄潮桐,方达刚,王炳禧,等。吻合血管的游离腓骨移植修复胫骨长度骨缺损。中国修复重建外科杂志,1998;12:88

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