阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)诊疗指南(草案)

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成人睡眠呼吸暂停综合征包括阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome)、睡眠低通气综合征(sleep hypo

正文

成人睡眠呼吸暂停综合征包括阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome)、睡眠低通气综合征(sleep hypoventilation)等。临床上以OSAHS最为常见,故本指南重点介绍OSAHS。OSAHS主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅,夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱,导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害,严重影响患者的生活质量和寿命。国外资料显示,OSAHS在成年人的患病率为2%~4%,是多种全身疾患的独立危险因素。而目前广大患者和医务工作者对本病的严重性、重要性和普遍性尚缺乏足够的认识,同时临床诊治中也存在许多不规范的情况,因此需要制定相应的诊治指南以规范临床工作中常遇到的问题。
一、OSAHS相关术语定义
1.睡眠呼吸暂停(SA)是指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10秒以上。
2.低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础水平下降≧4%。
3.OSAHS是指每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI,即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)大于或等于5次/h。
4.觉醒反映是指睡眠过程中由于呼吸暂停导致的觉醒,它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短,也可以引起频繁而短暂的微觉醒但是目前尚未将其计入总的觉醒时间,但可导致白天嗜睡加重。
5.睡
6.微觉醒是指睡眠过程中持续3秒以上的脑电图(EEG)频率改变,包括theta波、 alpha 波和(或)频率大于16Hz的脑电波(但不包括纺锤波)。
二、主要危害因素
1.肥胖:体重超过标准体重的20%或以上,体重指数(body mass index,BMI)≧25%kg/m2。
2.年龄:成年后随年龄增长患病率增加;女性绝经期后患病者增多,70岁以后患病率趋于稳定。
3.性别:男性患病者明显多于女性。
4.上气道解剖异常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等)、II。以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。
5.家族史。
6.长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠药物。
7.长期重度吸烟。
8.其他相关疾病:包括甲状腺功能低下。肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患(如柏金森病)、长期胃食管反流等。
三、临床特点
夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律,呼吸及睡眠节律紊乱,反复出现呼吸暂停及觉醒,或患者自觉憋气,夜尿增多,晨起头痛,白天嗜睡明显,记忆力下降;并可能合并高血压、冠心病、肺心病、卒中等心脑血管病变,并可有进行性体重增加,严重者可出现心里、智能、行为异常。
四、体检及常规检查项目
1.身高、体重,计算指数BMI =体重(kg)/身高2(m2)。
2.体格检查:包括颈部、血氧(睡前和醒后血压)、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查;心、肺、脑、神经系统检查等。
3.血细胞计数,特别使红细胞计数、红细胞压积(HCT)、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均红白蛋白浓度(MCHC)。
4.动脉血气分析。
5.肺功能检查。
6.X线头影测量(包括咽喉测量)及胸片。
7.心电图。
8.病因或高危因素的临床表现。
9.可能发生的合并症。
10.部分患者应检查甲状腺功能。
五、主要实验室检查方法
1.初筛诊断仪检查:多采用便携式,大多数是用多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测指标中的部分进行组合,如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹活动等,主要适用于基层患者或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者,用来除外OSAHS或初步筛查OSAHS患者,也可应用于治疗前后对比及患者的随访。
2.多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测:(1)整夜PSG监测:是诊断OSAHS的“金标准”。包括二导脑电图(EEG)多采用C3A2和C4A1、二导眼电图(EOG)、下颌颏肌电图(EMG)、心电图(ECG)、口、鼻呼吸气流。胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌EMG等,正规监测一般需要整夜不少于7小时的睡眠。其适用指征为:①临床上怀疑为OSAHS者;②临床上其它症状体征支持患有OSAHS,如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠;③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症;④原因不明的夜间心律失常,夜间心绞痛,清晨高血压;⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度,为氧疗提供客观依据;⑥评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果;⑦诊断其它睡眠障碍性疾患。(2)夜间分段PSG监测:在同一晚上的前2~4h进行PSG监测,之后进行2~4h的持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)压力调定。其优点在于可以减少检查和治疗费用,只推荐在以下情况采用:AHI>20次/h,反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气,伴有严重的低氧血症;②因睡眠后期快动眼相(rapid eye movement,REM)睡眠增多,CPAP压力滴定的时间应>3h ③当患者处于平卧位时,CPAP压力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件,应进行整夜PSG监测并另选整夜时间CPAP压力滴定。(3)午后小睡的PSG监测:对于白天嗜睡明显的患者可以试用,通常需要保证有2~4h的睡眠时间(包括REM和NREM睡眠)才能满足诊断OSAHS的需要,因此存在一定的失败率和假阴性结果。
3.睡程度的评价:(1)嗜睡的主观评价:主要有epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale,ESS)和斯坦福嗜睡量表(stanford sleepiness scale,SSS)见附录表1.现多采用ESS嗜睡量表。(2)嗜睡的客观评价:应用PSG可疑对患者白天嗜睡进行客观评估。
多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT):通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。每小时测试一次,每次小睡持续30min,计算患者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数,睡眠潜伏时间10min者为正常。
六、一般诊断流程如图1所示。
七、诊断
1.诊断标准:主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡,经PSG监测提示每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或AHI大于或等于5次/h。
2.SAHS病情分度:根据AHI和夜间血氧饱和度将SAHS分为轻、中、重度,见表1.其中以AHI作为主要判断标准,夜间最低SaO2作为参考。

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