医用臭氧在疼痛临床中的应用

宋文阁 赵学军 赵序利(山东省立医院疼痛科,济南250021)一、臭氧的历史:1839年,德国化学家Schonbein(1799~1868)在巴塞尔发表“电解水过程中阳极的气味”,将这种刺激性的气体命名为臭氧(Ozone)。1857年,Von Siemens发明了第一台臭氧发生器

正文

宋文阁 赵学军 赵序利

(山东省立医院疼痛科,济南250021)

一、臭氧的历史:

1839年,德国化学家Schonbein(1799~1868)在巴塞尔发表“电解水过程中阳极的气味”,将这种刺激性的气体命名为臭氧(Ozone)。1857年,Von Siemens发明了第一台臭氧发生器。人们发现臭氧可用于水的消毒,许多消毒水工厂由此而诞生。1870年,出现了第一篇关于臭氧用于净化血液的报道。1915年,A. Wolff局部应用臭氧治疗严重感染伤口。1936年,法国医生P. Aubourg将臭氧注入直肠治疗慢性结肠炎。1988年,意大利医生Verga将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛。1998年,Muto等报道将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出症,有效率为78%。1994~2000年,Albertini报告6665例多中心治疗腰椎间盘突出症的研究结果,优良率80.9%。

2000年,南方医院何晓峰将该技术引入国内,至2004年6月治疗腰椎间盘突出症患者450多例,有效率75.9%。

除此之外,臭氧还用于治疗关节痛、肩周炎、糖尿病溃疡、病毒性肝炎等。

二、臭氧的理化性质及治疗原理:

1、理化性质 ○3是一种淡蓝色有浓烈特殊臭味的气体,极不稳定,在空气和人体组织中易分解为○2+○-。与氧气相比,臭氧具有比重大、有味、有色、易溶于水、易分解等特点,常温下半衰期约20min。由于○-原子非常活跃,因而臭氧具有很强的氧化能力,该作用在瞬间完成,没有永久性残留。

2、治疗原理

(1)氧化髓核内蛋白多糖:髓核内的主要成分之一蛋白多糖带有负电荷,可吸引正电荷至髓核基质内,即具有固定电荷密度的特性。这一特性决定了髓核基质内离子的分布,使髓核基质产生高渗透压,是髓核含水量高达85%的主要原因。

○3注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖,髓核细胞膜和细胞内结构破坏,造成细胞变性坏死,细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失,使髓核渗透压降低从而导致水份丢失,髓核体积缩小。因此,有人将臭氧治疗椎间盘突出症这一方法称为臭氧溶核术(ozone chemonucleolysis)。

(2)抗炎作用:突出的髓核及纤维环压迫硬脊膜、神经根及周围静脉,引起回流障碍,出现渗出和组织水肿。纤维环断裂后释放的糖蛋白和β蛋白等作为抗原物质,使机体产生免疫反应,形成无菌性炎症。臭氧可刺激氧化酶过度表达,中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物,拮抗炎症反应中的免疫因子释放,扩张血管,改善回流,减轻神经根周围的水肿。

(3)镇痛作用:突出的椎间盘组织可压迫神经根,刺激椎间小关节突、邻近韧带和椎间盘表面存在的神经末梢释放致痛物质(如P物质、磷脂梅A2等)产生疼痛。

(4)○3注射后可直接作用于神经末捎,并刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质,从而达到镇痛作用,这是○3治疗软组织痛的依据。

三、臭氧的动物实验研究:

俞志坚等将不同浓度的臭氧(50μg/ml、30μg/ml)在X线透视下注入成年家犬的腰椎间盘中心部和椎间孔,观察2个月,发现髓核缓慢萎缩,无不良反应发生。

臭氧鞘内注射的安全性尚未见报道,有待于进一步研究。

四、适应证:

1、椎间盘突出症。

2、腰椎手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome,FBSS)。

3、软组织痛:各种软组织痛,如:肩周炎、肌肉筋膜疼痛综合征、

第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征等。

4、关节炎:注射臭氧可以治疗各种风湿病、股骨头缺血性坏

死、骨性膝关节炎等并发的骶髂关节、髋关节和膝关节腔的无菌性炎症。

5、神经病理性疼痛:如对于肋间神经的带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia PHN),局麻、射频后注射臭氧可以作为一种辅助治疗方法。

五、禁忌症:

1、臭氧过敏。

2、穿刺部位感染。

3、体温升高。

4、严重心理障碍者。

5、月经期、哺乳期患者。

6、颈椎间盘突出压迫脊髓致脊髓水肿变性者。

7、游离型腰椎间盘突出。

8、腰椎间盘突出钙化、合并骨性椎管狭窄或马尾神经综合征者。

六、操作要领:

1、颈椎间盘穿刺:

(1)穿刺入路:颈椎间盘突出症常采用病变椎间隙健侧前侧方入路

(图1、2)。

(2)臭氧浓度:40~50μg/ml。

(3)容积:颈椎盘内3~5ml。

(4)注射次数和间隔时间:一般注射1~2次,间隔3~5天。

2、腰椎间盘穿刺:

(1)穿刺入路:腰椎间盘突出症和FBSS一般采用后外侧安全三角进路(图3、4);对于L5/S1间盘穿刺若因髂嵴过高穿刺困难时,可采取小关节内缘入路,较易成功(图5、6、7、8、9)。

(2)臭氧浓度:40~50μg/ml。

(3)容积:腰椎盘内注射6~10ml;退针至盘外,椎管内注射10ml。

(4)注射次数和间隔时间:一般注射1~2次,间隔3~5天。

3、软组织痛、关节炎和肋间神经PHN: 0.5%利多卡因局麻下穿刺到位后回抽无血、无气后,每一痛点注射臭氧5~10ml,每根肋间神经注射臭氧5ml,每个关节腔注射臭氧10~20ml。

4、注意事项:

臭氧注射是治疗多种慢性疼痛的一种安全、有效、经济的治疗方法,但要提高治疗效果并扩大其适应症,必须做到以下两点:

(1)确保进针到达病变组织——靶点注射:

例如,治疗腰椎间盘突出症时,必须进针到突出的间盘内。椎间隙间盘内穿刺,对膨出的间盘有减压、减容作用,但对于纤维环已破裂、髓核已突出、脱出的腰椎间盘突出症,应行突出物内臭氧注射,而对于脱垂型腰椎间盘突出症,臭氧注射应从突出物的远端开始,分次进行,以防直接注射突出物与间盘连接处导致的突出物脱落,压迫神经。

(2)发挥多种技术的优势——综合治疗:

各种治疗技术都有一定的适应症和禁忌症,有各自的优势和缺陷。一种方法不可能治疗各种疼痛疾患,一种疾病在不同的病例有不同的特点,一个病例也可能有多种病变或一种病变的多种类型。所以,应根据患者的病种、类型和特点选择最适宜的治疗技术和最佳的技术组合。常用的治疗技术组合有:(1)臭氧与射频(RF)联合;

(2)臭氧与经皮激光间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD) 联合;(3)PLDD+RF+臭氧联合;(4) 臭氧+神经阻滞+针刀疗法(acupotomy) 联合。

七、术后康复:

颈、腰椎间盘突出症和FBSS患者,术后卧床1天,下床后活动应循序渐进,注意应用颈领或腰围保护,1个月内以卧床休息为主,避免颈椎或腰椎剧烈运动;术后2~3个月,逐渐锻炼颈、腰部肌肉,增加脊柱的活动度;3个月后,达臭氧治疗最佳恢复状态,疗效优、良者恢复日常工作和生活,疗效欠佳者回医院复查。

八、不良反应及并发症:

臭氧治疗慢性疼痛性疾病的可能不良反应及并发症包括:过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等。迄今为止,尚未见严重不良反应及并发症的报道,严格掌握适应证及控制禁忌症,谨慎操作,加强术后监护,是避免严重并发症发生的关键。

九、展望

医用臭氧用于疼痛临床虽然只有短短十几年的时间,但因其操作简便、安全、有效、经济、不良反应少等优点逐步得到医生和患者的欢迎。

然而,由于这项技术开展时间不长, 尚处于起步阶段,其远期疗效尚待进一步观察,鞘内注射的安全性也有待于进一步研究。因此,应该强调在应用时必须严格掌握适应证,控制禁忌证。

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