关于中医临床的几点思考

[关键词] 中医临床 辨证论治 脚注 特色诊断 思考[内容提要] 中医临床讲究的是疗效,但疗效又取决于中医临床的基本思想和技巧的应用。本文从辨证论治、医方脚注、特色诊断方面,结合临床实际,就如何提高中医临床疗效,提出新的思考,并逐一进行了阐述。中医几千年来的文化积淀,在现阶段经济

正文

[关键词] 中医临床 辨证论治 脚注 特色诊断 思考

[内容提要] 中医临床讲究的是疗效,但疗效又取决于中医临床的基本思想和技巧的应用。本文从辨证论治、医方脚注、特色诊断方面,结合临床实际,就如何提高中医临床疗效,提出新的思考,并逐一进行了阐述。

中医几千年来的文化积淀,在现阶段经济快速发展的今天,必然会受到来自各方面的冲击和考验。之所以在大量外来文化的冲击下,古老的中医学迄今为止尚能生存,其中也必然有其的道理所在。但是,对中医临床上出现的若干问题,也不容乐观,值得我们思考和重视。

1 重视辨证论治,确保中医临床地位

辨证论治是中医临床的生存法则,是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法,也是中医学的基本特点之一。辨证论治它不但可以对同一疾病中的不同证型进行辨治,而且可以对不同的疾病,在其发展过程中出现同一种证型,进行辨治,故有“同病异治”,“异病同治”的灵活性,历来被中医家推崇。当西医学传入我国,尤其是近几十年在临床流行病学被广泛应用之后,特别是随着循证医学的兴起,人们再次对临床研究所提供的证据进行评价时发现,在按照西医学制定的评价方法开展的中医临床研究中,评价辨证论治干预效果的研究非常少,尽管作了许多针对单一证候类型的干预研究,但用目前的标准衡量,高质量的研究并不多见。这样的结果势必导致辨证论治受到轻视,中医药学的发展受到评价方法的严重制约。[1]就中医医院目前的状况,辨证论治已经受到干扰,首先有学者提出:辨证论治和辨病论治是两个完全不同的概念,辨证论治不包含辨病论治,治疗应当采用辨证论治与辨病论治相结合的观点;也有学者认为:《伤寒论》把外感疾病分作太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、厥阴病、少阴病六大类,即为六经辨证。这实际上是一大错误,对“辨证论治”的理解不够透彻的结果。因为所谓“证”,是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括,它所反映的是病变的部位、原因、性质、以及邪正之间的关系,反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质,而六经病中的任何一大类,均不具备上述意义,尤其它未能反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质。[2]

从上可以看出,既然辨证论治是中医临床的生存法则,那么,对于辨证论治,中医自身必须首先应有足够的认识,对辨证论治的信念不能动摇,这样才能确保中医临床地位,辨证论治才能在现代的评价体系中不被扭曲。

2、重视“脚注”,提高中医临床疗效

“脚注”一般而言,是为了增强药物的治疗效果,保证用药安全,医家根据临床对药物的特别需要,以达到治疗的目的,而在中药处方药名旁标注的简明要求,“脚注”,即对处方用药的注解。如仲景治太阳病“桂枝汤”方云:“桂枝(去皮)……大枣(擘)”;治少阴病兼变证的“麻黄细辛附子汤”:“麻黄二两(去节)……附子一枚(炮,去皮,破八片)等等”;自医方鼻祖张仲景的《伤寒杂病论》开先河以来,历代医家,对脚注潜心考究,辈有发展,至明清以后,更是细极微芒,如 “柴胡”, “脚注”为“柴胡鳖血染”; “熟地黄”“脚注”为“熟地砂仁拌”等等。

中药“脚注”内容一般包括炮制法、服法、煎法等,最常见的脚注术语有:先煎、后下、另煎、包煎、另炖、烊化、泡服、冲服、捣(磨)汁,常见的辅料脚注有酒、醋、盐、蜜,油炙或土炒、砂炒、米炒、麸炒及炒黄、炒焦、炒炭等等。但“脚注”的另一层意义,是对用药医理的注解。:如仲景桂枝汤方后云“右五味嚼咀……以水七升,微火煮取三升,去滓适寒温服一升,服已须臾,熟稀粥一升余,以助药力……”;吴鞠通银翘散条下云“上杵为散,每服六钱,鲜芦根汤煎,香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚而入中焦矣”等等。综观《伤寒论》中收方112方,选药82味,交叉运用于各方中,共出现536次。其中有脚注者315次,占58.8%,无脚注者221次,占41.2%,生用、制用泾渭分明,显示了脚注在方剂中所处的地位。

然而,随着中药饮片的工业化、处方电子化、中药颗粒化的推出,历来被认为相当重要的“脚注”,顿时危机四伏。由于中药饮片工业化后,原本需临时调剂的,现已基本消失,中药调剂仅仅只维持配方而已。随着处方电子化、中药颗粒化的开展,也根本上削弱了“脚注”的作用。为此,中医临床疗效也受到了前所未有的挑战。另外一点,处方电子化虽然方便,但对于中医处方原有的文字描述,患者看不到,医者也不便温习,对于老中医来说,尤其困难。在此,笔者呼吁,在当今时代,应在开展中药饮片工业化、处方电子化、用药颗粒化的过程中,仍应重视“脚注”及手写处方的同时运用,部分不适合工业化的中药饮片,还是应该实事求是地应用原有的炮制方法和临时调制方法,这对提高中医临床疗效意义是肯定的。

3、重视中医特色诊断,避免过多依赖现代诊断技术

中医的特色诊断,主要是“望、闻、问、切”四诊。在四诊中,按主次依次被描述为“神圣工巧”之不同,历来中医家都十分重视中医特色诊断。如《灵枢·本脏篇》:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣;”《类枢·师传篇》:“胃中热,则消谷、心善饥、以上皮热;肠中热,则出黄如糜,以下皮寒;”又如《灵枢·厥病篇》:“厥心病,腹胀胸满,心痛甚者,胃心痛也;”《金匮》:“病者腹满,按之不痛为虚,痛苦为实”等等 ……古希腊医学家希波克拉底也说过:“了解什么样的人得了病,比了解一个人得了什么病更重要”,所以中医医家都讲究中医特色诊断。

随着现代医学的发展,一些先进的医疗设备被广泛应用于临床,如X线、B超、CT、核磁等影像设备的出现,使得当今一些医生过多的依赖于现代诊断技术,而忽视了四诊的应用价值。存在这一现象,也不仅仅是先进的医疗设备出现的必然,很大程度上,也存在着经济利益的驱使和医疗法律的制约。尽管受到外界诸多因素的干扰,但在临床上,笔者认为,还是应该重视中医特色诊断。因为,中医特色诊断,不单简便,而且实效,在某些方面,现代诊断技术尚且还不能够代替。如临床上无症状的肿瘤、亚健康状态、经络病变等等,在中医临床上,患者的形、色、舌、脉已经表现出来了,但现代化诊断手段尚诊断不了;当现代化检测手段诊断出“阳性”病变时,大多数疾病也已发展到了中晚期无可救治的阶段。据世界卫生组织的一项全球调查结果显示,全世界真正健康者仅为5%,患病者为20%,而75%则属于以慢性疲劳为主要表现的亚健康者。在现代检测手段对亚健康、无症状的肿瘤、经络病变等尚缺乏特效的诊治疗手段时,中医的特色诊断,以及中医的“治未病”理论,却正是这些疾病的“克星”。为此,临床上应重视中医特色诊断,避免过多依赖现代诊断技术,以致得不偿失。

参考文献

1有关辨证论治临床评价若干问题的思考 刘保延 中医杂志2007年第48卷第1期

2辨病应是辨证的主体内容 周然宓 周叔平 光明中医2007年2月第22卷第2期

3 重视中药处方脚注,确保临床安全 杨剑,黄丽坚 中国医院药学杂志2001年第21卷第3期

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