腰椎管狭窄症

【概述】腰椎管狭窄症是骨外科常见病之一,除导致腰椎管狭窄的各种独立的临床疾病以外,任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄,并引卢马尾神经或神经根受压的综合征,统称为腰椎管狭窄症。本病是腰腿痛常见原因之一。由于对其认识加深,临床上有发病率上升的趋势。【病因】腰椎管狭窄

正文

【概述】

腰椎管狭窄症是骨外科常见病之一,除导致腰椎管狭窄的各种独立的临床疾病以外,任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄,并引卢马尾神经或神经根受压的综合征,统称为腰椎管狭窄症。本病是腰腿痛常见原因之一。由于对其认识加深,临床上有发病率上升的趋势。

【病因】

腰椎管狭窄症的病因分类较多,国内多采用Nelson分类,将椎管狭窄分为原发性和继发性二大类。

(一)原发性腰椎管狭窄症

原发性致病因素较少见,包括先天性小椎管、软骨发育不全症、先天性脊柱裂等。

(二)继发性腰椎管狭窄症

继发性致病因素以退行性为最多见。①退行性:腰椎间盘退变并向后膨后出、椎体后缘及椎弓的骨质增生、椎板增厚、黄韧带肥厚、小关节增生与内聚,硬脊膜外血管异常及脂肪类炎性水肿;②医源性:后路脊柱融合术后形成的骨痂、椎板切除或腰椎间盘突出行注射疗法后的粘连与形成的瘢痕;③损伤性:腰椎骨折、脱位后,移位的骨块与新生骨造成椎管狭窄;④脊柱滑脱:先天或后天致的腰椎峡部不连,继发腰椎滑脱引起椎管狭窄。

【病理】

病理学改变主要有:①黄韧带肥厚。慢性损伤和退行性变可使黄韧带发生弹性纤维退变,胶原纤维增生,软骨样化生形成条状,一个或多个结节状钙化或骨化,从而形成瘢痕并增厚,是引起腰椎管狭窄的常见原因。②腰椎小关节增生。腰椎长期负重损伤和退行性变可致椎间小关节增生内聚,使侧隐窝、神经根管或椎间孔变形和狭窄。③椎板增厚。④椎弓根发育性变短及肥厚。⑤骨赘。椎体退行性骨赘增生可导致神经根管狭窄,而椎体后缘的骨赘可引起中央管狭窄。⑥后纵韧带肥厚、钙化和骨化。上述改变使腰椎管进行性狭窄,致狭窄的椎管内压力增加,椎管内出现炎性水肿,发生粘连,马尾神经缺血及神经根出现炎症反应,因而出现疼痛、麻木、下肢无力等临床症状。

【临床症状】

长期反复的腰、骶、臀疼痛,双下肢进行性无力、麻木,疼痛性质为酸痛、刺痛或灼痛,多为双侧,可左、右交替出现。多数病人出现间歇性跛行,步态不稳,行走困难。症状的轻重与体位有关,直立、后伸腰及平卧时症状加重,弯腰、下蹲、坐位时症状减轻。最典型的表现是神经源性间歇跛行。其特点是步行数十米至数百米即出现下肢疼痛、麻木、酸胀、无力等症状,坐下或蹲下休息片刻后症状明显减轻或消失,继续行走不远症状又出现,如此反复发生。但骑自行车时无症状出现。严重者可出现大小便异常,男性性功能障碍及会阴部感觉异常,甚至出现双下肢瘫。

【体征】

体格检查可发现腰椎棘突旁有压痛,腰部后伸时,因椎管内有效容积减小而疼痛加重,使腰部后伸受限。直腿抬高试验可阳性。小腿外侧及足背感觉异常,胫前肌、足母伸肌、趾伸肌肌力减弱。极少数患者可出现小腿水肿及皮肤色素沉着。膝腱反射和跟腱反射减弱。少数病人无明显阳性体症。

【影像学检查】

影像学上有多种测量方法判断中央管神经管根狭窄,但不能只能依靠这些数据来作出诊断。

传统的X线平片仍是首选方法,但由于X线显像有放大率,测量值有所误差。国外学者认为椎管横径小于20mm,矢径小于15mm,考虑椎管狭窄。国内学者认为中矢径≤17mm,可诊断腰椎管狭窄,横径L3≤23mm、L4≤25mm、L5≤27mm,可作为腰椎管狭窄的参考指征。

椎管造影能直接在荧光屏上动态观察造影剂在椎管内的流动情况,通过多角度检查,可以显示椎管全貌。若硬膜外隙宽在L3~L4椎间水平>4mm,L4~L5>5mm,L5~S1>6mm时或硬膜囊横径

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