颞下颌关节腔注射治疗及其理论基础

谷志远 张震康 马绪臣     随着近年对颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular diaorders, TMD)研究的深入,尤其是关节液分子生物学改变的研究、颞下颌关节粘弹性能变化的研究和双板区在关节盘移位后重构概念的提出,为

正文

谷志远 张震康 马绪臣

 

    随着近年对颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular diaorders, TMD)研究的深入,尤其是关节液分子生物学改变的研究、颞下颌关节粘弹性能变化的研究和双板区在关节盘移位后重构概念的提出,为注射治疗提供了理论依据,使颞下颌关节紊乱病的关节腔注射治疗又引起人们的重视。鉴于双板区重构研究有比较重要的意义,在此作重点介绍。

一、双板区在关节盘移位后的重构

重构(Remodeling),又称适应性改建(Adaptive changes),是指内外环境改变时有关组织发生相应的变化,以适应新的环境。双板区位于关节盘后方属疏松结缔组织,在正常的情况下,没有负荷。关节盘移位后,双板区被前拉至髁突上方,受到异常负荷的作用。此时双板区组织结构将发生改变,以适应新的环境和功能。

1. 双板区重构的临床依据

早在80年代后期,就有学者通过尸检发现,在生前无TMD病史的死者中,存在关节盘可复性和不可复性前移位。一些流行病学调查发现人群中有较高比例的关节弹响而无疼痛等症状。90年代以后更多的学者就此进行了研究。Katzberg等(1)通过MRI检查发现,从无TMD症状的自愿者中,发现有33%(25/76)有关节盘移位,而有TMD症状中发现有77%(79/102)有关节盘移位。不过,不可复性关节盘移位在后者中所占的比例远高与前者,分别为3.19%和42.71%。Pereira等(2)检查了37 具新鲜尸体的68侧颞下颌关节,其中18人(36侧关节)为中青年,16人(29侧关节)为老年(58-78岁)。发现中青年组无关节盘移位,而老年组12侧关节盘移位。也就是说关节盘移位虽是TMD的主要原因,但不一定会发生TMD,或只有一过性症状。出现这种现象的原因有研究认为双板区能否在关节盘移位后进行有效的重构是关键的因素。

作者单位:浙江大学医学院附属口腔医院310006(谷志远),北京大学口腔医学院(张震康,马绪臣)

 

2. 双板区重构的组织学依据

研究已经发现,肢体关节内的肌腱或韧带在异常负荷下可发生纤维软骨化生。Hall等(3)在对26例关节盘移位TMD患者的关节盘后区进行组织学研究时发现,关节盘后区发生适应性改建。Pereira等(2)发现在老年人及关节盘移位的情况下,双板区成纤维细胞密度明显下降,血管组织减少,在双板区出现致密结缔组织并有软骨细胞群出现。作者等(4)发现在关节盘移位后双板区的弹力纤维,蛋白多糖发生改变, 并有软骨细胞群出现,并且证实在有严重TMD症状的患者中,双板区组织则出现破坏或穿孔(5)。因此,在颞下颌关节盘移位后双板区能否进行有效的重构,使其起着关节盘的作用,可能是DD后发生严重TMD与否的关键所在。

3. 双板区重构在治疗中的意义

重构的概念改变了治疗的目的, 关节盘复位不再是临床上唯一的目标. 其实关节盘移位后期关节盘本身形态的改变,也不再适应原来的正常位置。髁状突也因受力的改变而发生了形态学的变化。只要双板区能有效的进行改建, 关节盘复位与否不是主要问题.重构的概念也给关节腔的注射治疗提供了新的认识, 如果能给关节去除不利重构的物质,提供有利重构的药物,对TMD的治疗无疑大有好处.

二、常用的注射方法

1.           关节区封闭

    关节区封闭是指将药物直接注射在关节周围,一般在疼痛区域,多在关节后区,常用药物为局麻药或糖皮质激素。

2.           关节腔封闭

关节腔封闭是指将药物直接注射在关节上腔或下腔内,其方法为:患者取坐式头侧位,耳前区常规消毒,患者半张口,在耳屏前1cm 处用2%利多卡因1 ml作皮下及双板区浸润麻醉,然后在髁后方作关节上腔穿刺。穿刺时针尖斜向前、上、内,抵关节窝后,推注药物,如针尖在关节腔内,则推注很省力,并可回抽,这既可明确针尖位置,关节下腔穿刺进针点与上腔穿刺相同,针尖指向前内,抵髁突后斜面后后退约1 mm , 如能回抽,表明穿刺成功,然后注射药物。

  3. 关节腔冲洗

      TMD时,关节液中出现一些炎症介质,免疫物质和一些软骨碎片,絮状物等,这些物质参与了关节组织的损害。关节腔冲洗疗法是指通过冲洗去除这些物质。穿刺方法同封闭法。冲洗可用三通阀门,也可在第一穿刺点前0.5-1 cm 处再作第二穿刺点,作引流通道。

     关节腔冲洗-封闭疗法是指在关节腔冲洗的同时,作关节封闭,以提高治疗效果。作者(6)曾对关节腔冲洗加封闭法进行研究,研究方法是将患者分成三组,分别采用关节腔冲洗--封闭法,传统的关节腔封闭法和单纯关节腔冲洗法进行治疗,结果证明关节腔内冲洗和糖皮质激素封闭两者相协同或累加作用。

4.关节滑膜下注射

  关节滑膜下注射是指将药物注射在关节上腔的滑膜下,它是关节区封闭的发展,由于普通注射很难准确定位,所以一般在关节镜下注射。它适用于关节囊及关节盘附着松弛、关节盘移位和关节脱位等,注射药物一般为鱼肝油酸钠或无水酒精。

注射方法:按是否伴有关节囊及关节盘附着松弛、关节盘移位等不同的情况,选择上腔滑膜表面注射点。每周注射1次,需3~4次。关节镜明视下进行滑膜下注射,克服了传统囊外注射的盲目性,定位准确,可控制滑膜下注射深度;采用小剂量多点注射还可使单位剂量药物作用面积增大并可减少副反应(7)。

 

    三、常用的注射药物及评价

1.           局麻药物

    一般为普鲁卡因或利多卡因,主要利用其短时的麻醉作用,打断了TMD的恶性循环,同时也通过调节神经等作用,发挥其疗效。但局麻药物作用时间短,疗效欠理想,须多次注射才能产生效果。一般用于TMD的功能或肌肉紊乱患者。

2.           糖皮质激素

      糖皮质激素治疗TMD,一般采用关节腔内注射,关节上腔和下腔注射均有报告,治疗效果无明显差异。临床上作关节腔内注射的糖皮质激素,一般为强的松龙的醋酸盐,这是因为醋酸强的松龙分子结构上的1.2位碳原子为双键,不易被还原,半衰期长,在关节腔内停留时间长,副作用少,治疗效果好。每次注射量一般为醋酸强的松龙12.5-25mg,其浓度相当于血浆皮质醇总量的18-35倍。由于醋酸强的松龙对关节组织有较大的刺激性,注射后疼痛比较明显,因此,临床上作关节腔内注射时,与等量的局部麻醉药如利多卡因混合后注射或局部麻醉后注射。近年来,也有采用糖皮质激素的新制剂治疗TMD, 如康宁克痛,甲强龙等。本方法适用于关节组织的器质性改变或滑膜炎。

     糖皮质激的生理作用非常广泛,对机体内的各类细胞均有作用,但不同的细胞反应很不同。 早在70年代,Poswillo发现糖皮激素会产生软骨边缘广泛破坏,继而修复,在受压力的部位纤维软骨恢复,形成一个与原髁突外形相似,但较小的新髁突,他称之为药物性髁突成型术。Canelis的研究表明糖皮质激素通过抑制骨细胞和软骨细胞的蛋白和DNA合成,不少临床研究报告糖皮质激素关节内注射可明显缓解关节疼痛。   

3. 透明质酸

    透明质酸是关节液的主要成分之一,其生理功能主要有润滑作用,分子筛作用,维持渗透压作用等。据研究证实,关节内的低磨擦系数主要靠透明质酸维持。透明质酸由滑膜细胞所分泌。研究表明,在TMD时,双板区表面的滑膜细胞大部分已脱落,残余的滑膜细胞也已娈性,这就致使透明质酸分泌和质的改变。导致关节腔内粘弹性能改变,关节内磨擦力增加,加上弹力纤维变性,造成关节盘回拉更加困难。                              

    关节腔内注射透明质酸后,关节腔内的流变学性能好转,磨擦力大大变小,使虽然回拉能力差的双板区也有可能使移位的关节盘复位。一些研究表明,透明质酸还具有保护软骨细胞,抑制关节内粘连产生,促进滑膜细胞再生和合成透明质酸,封闭痛觉感受器,刺激巨噬细胞的吞噬功能等作用。这也是粘弹补充疗法治疗有效的原因。

     作者对粘弹补充疗法对颞下颌关节紊乱病的作用进行研究,结果发现,治疗组与对照组(8)曾差异有高度显著性(卡方检验x2=7.2016,P

医生推荐

 

高速代理IP全国工商数据库

多发性骨髓瘤,感染,糖尿病,便秘,感染,抑郁症,贫血,抽搐,脊柱侧弯,性病,。 诊疗文章网 

诊疗文章网 @ 2018