癌性疼痛的微创外科治疗

癌性疼痛一般是指由肿瘤直接引起的疼痛。通常肿瘤侵犯或压迫神经根、神经干、神经丛或神经;侵犯脑和脊髓;肿瘤侵犯骨膜或骨骼;侵犯实质性脏器及空腔性脏器;侵犯或堵塞脉管系统;肿瘤引起局部坏死、溃疡、炎症等;上述情况下,均可导致严重的疼痛。在肿瘤治疗过程中所引起的疼痛,也被认为是癌性疼痛

正文

癌性疼痛一般是指由肿瘤直接引起的疼痛。通常肿瘤侵犯或压迫神经根、神经干、神经丛或神经;侵犯脑和脊髓;肿瘤侵犯骨膜或骨骼;侵犯实质性脏器及空腔性脏器;侵犯或堵塞脉管系统;肿瘤引起局部坏死、溃疡、炎症等;上述情况下,均可导致严重的疼痛。在肿瘤治疗过程中所引起的疼痛,也被认为是癌性疼痛,如1).肿瘤术后出现的疼痛 如开胸术后出现肋间神经痛,乳腺癌术后出现的上肢、腋窝或胸壁紧张性疼痛,截肢术后出现的残肢痛和幻肢痛;2).肿瘤化疗引起的疼痛如周围性神经疾病、骨无菌性坏死、粘膜炎症、带状疱疹及带状疱疹后神经炎等;3).肿瘤放疗后疼痛 如放疗后神经痛、放疗后肌痛、放疗后神经瘤等。癌性内脏痛具有如下的特点:1).癌性内脏痛的基本原因是由于肿瘤的直接侵蚀或压迫; 2).疼痛常伴有其他部位的牵涉痛;3).疼痛部位大多不太明确,范围较广泛;4).疼痛常可引发较强的植物神经反射和骨骼肌痉挛。
癌性疼痛一般以药物治疗为主,手术治疗往往需要结合病人的总体身体状况及生存期考虑。

一、药物治疗

1.癌性疼痛的药物治疗原则:
⑴.尽量口服给药,便于长期用药,可以减少依赖性和成瘾性。
⑵.有规律按时给药,而不是出现疼痛时再给药。
⑶.按阶梯给药,根据WHO推荐的癌痛"三阶梯疗法"。
⑷.用药应该个体化。
⑸.注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物,可提高镇痛治疗效果。
2.癌性疼痛药物治疗的"三阶梯疗法"。
①.第一阶梯-非阿片类镇痛药 用于轻度癌痛患者,主要药物有阿司匹林、扑热息痛等,可酌情应用辅助药物。
②.第二阶梯-弱阿片类镇痛药 用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌痛患者,主要药物有可待因,一般建议与第一阶梯药物合用,因为两类药物作用机理不同,第一阶梯药物主要作用于外周神经系统,第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统,二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。
③.第三阶梯-强阿片类镇痛药 用于治疗中度或重度癌痛,当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用,主要药物为吗啡,也可酌情应用辅助药物。

二、外科治疗

脊髓水平的止痛手术

1.前外侧柱切断术(LST或Cordotomy):包括CT引导的经皮前外侧柱射频毁损术和开放式前外侧柱切断术。目的是阻断脊髓丘脑束。一般上肢、上腹部和胸部的疼痛行颈2水平的脊髓前外侧束切断;腹部、会阴部和下肢的疼痛宜做胸2水平的脊髓前外侧束切断。缺点:切断平面以下的对侧肢体感觉缺失。

2.脊髓前联合切开术: 主要适用于躯体双侧、中线部位的疼痛或内脏痛,上肢可做颈4-胸1脊椎节段的前联合切开术,胸腔疼痛、胸背部疼痛一般性脊椎胸2-胸8节段的技术前联合切开术;腹腔疼痛、盆腔疼痛、下肢疼痛宜行胸7-腰1脊椎节段的脊髓前联合切开术。

颅内微创的立体定向毁损止痛手术

1.中脑传导束毁损术(Midbrain Tractomy MBT):适用于对侧肢体特别是涉及头面部的癌性疼痛、伤害性疼痛及中枢性神经痛。多数作者报道癌性疼痛的有效率达到85%-90%以上。

2.内侧丘脑毁损术(Medial thalamotomy):丘脑内侧区域的一些核团中央中核(CM)、束旁核(PF)、中央外侧核(CL)和背内侧核(DM)参与疼痛的产生过程,通过立体定向毁损CM和PF核对外周源的和中枢源的顽固性疼痛较理想的止痛效果。有作者报道有效率为60%-70%。

3.扣带回毁损术(Cingulotomy):前扣带回在疼痛传入和传出的调节过程中起着重要的作用,适用于各种慢性顽固性疼痛和癌性疼痛,特别是伴有精神和情绪变化的慢性疼痛患者。其有效率达70%-80%。安全且副作用少。

4.脑下垂体毁损术(Hypophysectomy):主要采用的鞍内注射无水酒精的方法,其副作用大,并发症多,因此,仅仅应用于癌性疼痛特别是激素依赖性癌性疼痛,而对良性慢性疼痛如丘脑痛等不提倡应用。目前应用立体定向放射外科(伽玛刀)进行脑下垂体毁损术,已有越来越多的报道,由于其安全、副作用少已逐渐取代鞍内注射无水酒精的方法。


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