关于腔镜甲状腺手术

腔镜甲状腺手术简单来说就是不从颈部做切口,而是借助腔镜设备和技术从胸部做切口来实施甲状腺的手术。因颈部没有切口,术后美观效果好,满足一部分对颈部美观效果要求较高的患者。我们可以从二个途径来进行该手术,其中,经前胸壁途径的术式在国内属率先开展,文章已发表在《中华外科杂志》,供大家参

正文

腔镜甲状腺手术简单来说就是不从颈部做切口,而是借助腔镜设备和技术从胸部做切口来实施甲状腺的手术。因颈部没有切口,术后美观效果好,满足一部分对颈部美观效果要求较高的患者。我们可以从二个途径来进行该手术,其中,经前胸壁途径的术式在国内属率先开展,文章已发表在《中华外科杂志》,供大家参考。

经乳晕和经锁骨下二种途径的腔镜甲状腺手术及其比较

刘跃武等

发表于《中华外科杂志》,2006,44(15)

【摘要】目的 探讨经乳晕途径和经锁骨下途径的腔镜甲状腺手术的方法并比较其优缺点。方法 采用经乳晕和经锁骨下途径的术式分别对12例和10例患者进行手术。 结果 1. 经乳晕途径术式:12例结节均为单发,大小平均1.8 cm;10例腔镜手术成功,2例中转;手术时间平均115 min,出血量平均63 ml。2. 经锁骨下途径术式:9例为单发结节,1例为2个结节;大小平均4.2 cm,腔镜手术均成功;手术时间平均85 min;出血量平均66 ml。22例患者均无并发症,对术后美容效果满意。二种术式在手术时间(P<0.05)和肿瘤大小(P<0.05)方面的差异具有显著性意义。结论 经锁骨下途径术式适合较大肿瘤、成功率高、其创伤程度小于经乳晕途径术式、免充气且对腔镜技术和手术器械要求不高。

【关键词】 腔镜手术;甲状腺手术;乳晕途径;锁骨下途径;

作者单位:100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 基本外科

通讯作者:刘跃武,email:liuyuewu615@vip.sina.com


腔镜甲状腺手术的途径(或入路)主要有4种:经乳晕、经颈部小切口、经锁骨下和经腋窝途径[1]。国内目前最常开展的术式是经乳晕途径,但其有创伤大和需要充气等缺点。我们从2003年开展了经乳晕途径和经锁骨下途径的二种术式,发现二种手术在手术适应症、手术时间和创伤大小等方面的差异均有显著性意义,总结如下。

资料与方法

1. 一般资料:从2003年8月~2005年12月,我院进行腔镜甲状腺手术22例。其中12例接受经乳晕途径的手术,均为女性, 年龄26~69岁,平均45.6岁。结节均为单发,大小为1.1~2.7 cm,平均1.8 cm。实性9例,囊实性3例。10例接受经锁骨下途径的手术,均为女性,年龄20~54岁,平均31.2岁。肿瘤大小1.6~6.0cm,平均4.2 cm。9例为单发结节,1例为2个结节(位于同侧)。实性6例,囊实性4例。

2. 手术方法:经乳晕途径的方法:全身麻醉, 仰卧, 颈部略垫高, 术者站肿瘤侧, 助手站健侧。采用三孔法:先于乳头连线中点稍偏一侧切一个约10 mm切口, 用隧道器建立通道及部分空间后置入10 mm套管及腔镜。注入CO2气体, 压力不超过6 mmHg。然后在左右乳晕上缘各切10 mm和5 mm的切口, 用于插入超声刀及抓持器械。在直视下用超声刀沿颈阔肌深面继续分离皮瓣至甲状腺上缘。用超声刀纵向打开颈前肌后行结节及腺体部分切除术。如果行大部切除,一般是先游离腺叶下极,然后是其外侧和峡部。术毕于术野放置细引流管1根,从5 mm乳晕切口引出,缝合颈前肌。颈部及胸前适当加压包扎,术后24 h拆除包扎,1~2 d拔出引流管。经锁骨下途径的方法: 全身麻醉,仰卧,颈部略垫高。一共是2个切口(图1):在肿瘤侧锁骨下5 cm行1个与锁骨平行、长3~4 cm的斜切口(操作口)。切到胸肌筋膜表面后用长电刀结合手指向颈部方向分离,直到锁骨上,此时,在对侧锁骨下相应位置行1 cm切口,置入腔镜。从操作口插入超声刀和分离钳继续分离颈阔肌皮瓣。用皮针7号线在已游离的皮瓣的上、下、左、右缝4针将皮瓣悬吊于颈前上方的一根横杆上从而建立一个免充气的操作空间。用超声刀纵向打开颈前肌。然后从操作口置入特殊拉钩二个(Usui拉钩)[2]。这种拉钩与普通的甲状腺拉钩外观一样,但是拉钩的钩部和手柄是可以分开的(图2),钩部的一端是带螺纹的细杆,其尖端呈锐利的针状。从操作口将钩部置入手术区后将其针状端从内向外穿出皮瓣,穿出的细杆与外面手柄上预留的孔道以螺纹的方式拧上。相当于拉钩的手柄在皮瓣外侧,钩部在手术区,从而可以拉开颈前肌。甲状腺切除方法同乳晕手术,但本术式可以伸入手指对甲状腺进行触诊或钝性游离。术毕在甲状腺残端放置细引流管一根,缝合颈前肌。颈部如常规手术适当加压包扎,术后24 h即可解除包扎,1~2 d拔出引流管。

3. 统计方法:数据采用 “X± S”, 统计分析采用ANOVA分析,用Excel (Microsoft, WA, USA)进行分析处理,P<0.05被认为差异有统计学意义。

1. 经乳晕途径术式:12例中10例腔镜手术成功,2例中转常规手术,原因是:1例术中怀疑为甲癌改为常规手术(术后病理为腺瘤),另1例为甲状腺腺体出血,腔镜下止血不满意中转。术后病理:7例腺瘤,4例结甲,1例甲状腺乳头状癌。良性结节腔镜手术成功者手术时间70~180 min,平均115 min,均为单侧甲状腺部分切除术。出血量为20~180 ml,平均63 ml。1例术中经2次冰冻提示为早期甲状腺乳头状癌,经与家属协商后继续在腔镜下行患侧全切+峡部+对侧大部切除术,手术时间330 min(包含二次等待冰冻病理的时间约100分钟,实际手术时间230 min),出血量80 ml。腔镜手术成功者术后引流管放置20~48 h,平均30 h,术后24h引流量26~80 ml,平均48 ml。术后住院时间2~4 d,平均3.5 d。所有患者均无并发症,如皮下气肿和血肿等。腔镜手术成功者对术后美容效果很满意,用胸罩即可将切口档住。

2. 经锁骨下途径术式:完成10例,均腔镜手术成功,无中转。术后病理:

5例结甲、4例腺瘤和1例高功能腺瘤。6例为一侧叶大部切除术,4例为部分切除术。手术时间60~120 min,平均85 min,出血量30~120 ml,平均66 ml。术后引流管放置20~48 h,平均28 h,术后24h引流量20~60 ml, 平均45 ml。术后平均住院时间2~4 d,平均3 d。所有患者均无并发症,如喉返神经损伤和皮下血肿等。患者对术后美容效果满意,穿上普通衬衫或圆领衫即可将切口遮挡。

3.二种手术的比较:附表比较了二种术式的情况。经乳晕的手术由于最大的切口仅为12mm,超过4cm的肿瘤取出很困难,加上操作复杂,所以,超过4cm的肿瘤一般不选择经乳晕手术而选择锁骨下术式,使得二组肿瘤大小的差异具有显著性意义(1.8±0.6 vs. 4.2±1.5 cm, P<0.05)。此外,由于操作距离短,部分操作可以用手指完成,且取出肿瘤快捷,经锁骨下术式的手术时间显著少于经乳晕途径术式(85±20 vs. 115±36 cm, P<0.05)。二者在出血量方面均较少,差异没有显著性,这主要是因为超声刀在切割时具有止血功能。

腔镜甲状腺手术的可行性已经毋庸置疑。与大多数腔镜手术相反,腔镜甲状腺手术的最大益处在于颈部没有切口,而不在于微创,其中经乳晕术式的创伤尤其明显[3],此外,其还有操作复杂、费时、需要特殊器械以及充气带来的并发症等[4],使得人们开始争议这个手术是否值得?因此,能否找到一个创伤更小和便捷的手术是很有必要的。

日本Shimizu于1998年最早报告经锁骨下的腔镜甲状腺手术[5],但其镜头是从颈部健侧插入,而我们采用的经锁骨下术式是从健侧锁骨下相应位置插入腔镜,这个小切口也可以被园领杉档住。与经乳晕术式相比,经锁骨下术式具有明显优点:1. 创伤较小,这是由于操作距离明显缩短。2. 无需颈部充气,完全避免了充气相关的并发症如高碳酸血症和皮下气肿等 [4]。3. 对手术器械和术者的腔镜技术要求不高。本手术除了超声刀和二把特殊拉钩外,其它器械均可采用开腹用的长血管钳和长针持等,所以只要有超声刀技术就可以开展本手术。4. 手术中转率低或甚至没有。经乳晕术式中转的主要原因包括术中出血、小的肿瘤找不到和操作困难等[4],而锁骨下术式术者的手指可以伸入术野触摸甲状腺,可以很好确认结节的位置和颈部结构,较大的出血也容易止住。因此,本术式的成功率很高。5. 适合于大肿瘤的切除。这主要是因为本手术的操作口为4cm、对大肿瘤的游离和切除较容易,且在取肿瘤时无需分块取出。但经乳晕术式术后美容效果最好,使用胸罩即可档住手术切口。虽然经锁骨下术式的美容效果稍差,但一般的圆领杉或T恤也可以挡住手术切口,已可以满足大多数患者的需要。

结论,二种术式都是可行的,但在手术适应症、手术时间和创伤大小方面有较大区别,可以根据患者的不同情况选择不同的术式。


参 考 文 献

1 贺金云,李克军. 腔镜甲状腺手术的现状及前景(综述). 腹腔镜外科杂志,2002, 7: 59-60.

2 Usui Y, Sasaki T, Kimura K, et al. Gasless endoscopic thyroid and parathyroid surgery using a new retractor. Surg Today, 2001, 31: 939-941.

3 Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000, 10: 1-4.

4 Gottlieb A, Sprung J, Zheng XM, et al. Massive subcutaneous emphysema and severe hypercarbia in patient during endoscopic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide insufflation. Anesth Analg, 1997, 84: 1154-1158.

5 Shimizu K, Akira S, Tanaka S. Video-assisted neck surgery: endoscopic resection of benign thyroid tumor aiming at scarless surgery on the neck. J Surg Onc, 1998, 69: 178-180.


表 二种术式的结果比较

肿瘤大小

(cm)

手术时间

(min)

出血量

(ml)

美容效果

创伤

大小

经乳晕途径

1.8(1.1~2.7)

115(70~180)

63 (20~180)

更好

经锁骨下途径

4.2(1.6~6.0)

85(60~120)

66 (30~120)

P值

P<0.05

P<0.05

P>0.05

表中的值为均值,括号内为最小值和最大值。


Endoscopic thyroid surgery: comparison between the subclavian approach and the areolar approach Liu Yue-wu, Li Xiao-yi, Liu Hong-feng, Gao Wei-sheng, Zhao Yu-pei,. Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, 100730, Beijing, China.

Corresponding author: Liu Yue-wu,Email:liuyuewu615@vip.sina.com

Abstract】 Objective To investigate the endoscopic thyroid surgery by the subclavian approach and by the areolar approach and compare these two procedures regarding to their indication, operating time, etc.. Methods 12 patients received the areolar approach operation and 10 patients were given the subclavian approach procedure. Results 1. The areolar approach operations: The average size of tumor was 1.8 cm. The average operating time was 115 min. The average blood loss during operation was 63 ml. 2 patients converted to the conventional operation. 2. 10 patients were given the subclavian procedure successfully. The average size of tumor was 4.2 cm. The average operating time was 85 min. The average blood loss during operation was 66 ml. There was no complication in all of the patients and they were satisfactory for the cosmetic effect. The differences in tumor size (P<0.05) and operating time (P<0.05) between these 2 operations were significant. Conclusions Compared with the areolar approach, the subclavian approach had less trauma, higher success rate and could be used for bigger tumor.

【Keywords】 Endoscopic; Thyroid surgery; Areolar approach; Subclavian approach.


图5 经锁骨下的手术切口,术后1年时。

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