血管疾病

血管外科病人多为高龄,常合并多种疾病。与血管外科疾病相关的危险因素包括性别、年龄、糖尿病、吸烟、血脂、高血压、纤维蛋白原等。流行病学研究发现糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症导致了80%-90%的心血管疾病。动脉硬化为全身性疾病,受累血管病变可以呈多平面、多节段分布的特征。因而动脉病

正文

血管外科病人多为高龄,常合并多种疾病。与血管外科疾病相关的危险因素包括性别、年龄、糖尿病、吸烟、血脂、高血压、纤维蛋白原等。流行病学研究发现糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症导致了80%-90%的心血管疾病。动脉硬化为全身性疾病,受累血管病变可以呈多平面、多节段分布的特征。因而动脉病变常合并累及如颈动脉、肾动脉、冠状动脉、主髂动脉等其他部位。

腹主动脉瘤
腹主动脉局限性膨大直径超过正常腹主动脉一倍以上称为腹主动脉瘤,多位于肾动脉以下腹主动脉。遗传基因异常、弹力蛋白胶原的降解、动脉硬化对动脉基质层的破坏以及强大的动脉压力使管壁力量薄弱等原因致使动脉瘤形成。
腹主动脉瘤最大风险在于一旦破裂,死亡率极高。Kazmers等报告破裂腹主动脉瘤患者手术死亡率高达46%。腹主动脉瘤另一严重危害在于远端动脉栓塞,栓子脱落栓塞远端动脉可形成下肢急性缺血或器官缺血。腹主动脉瘤可以无症状,实际上大部分腹主动脉瘤都是在为患者做其它疾病的影像学检查中发现的。也可以表现为腹部搏动性包块、腹部胀痛不适、远端栓塞等。如果腹痛突然加剧,往往是动脉瘤破裂先兆。
腹主动脉瘤可以行主动脉人工血管置换手术或覆膜支架介入治疗。与传统的开腹人工血管置换手术相比,血管支架腔内隔绝技术的特点是微创,适于高龄或伴随有心、肺等重要脏器疾病、预期开腹手术危险性较大的病例。

下肢动脉硬化性闭塞症
下肢动脉硬化性闭塞症指动脉粥样硬化累及供应下肢的大、中型动脉,包括腹主动脉下端、髂动脉、股动脉、腘动脉及以下动脉,病变可以呈多平面,多节段分布的特征。目前是血管外科的常见多发病。2000年泛大西洋协作组(TASC)报道欧洲人口间歇性跛行的发生率为0.6%至9.2%。
下肢动脉硬化性闭塞症男女均可发生,但以男性多见,常在中年以后发病。根据Fontaine分期,病程分为以下四个临床时期。FontaineⅠ期:缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病即轻微症状期,Ⅱ期:间歇性跛行期,Ⅲ期:静息痛期,Ⅳ期:溃疡和坏疽期。临床分期对确立治疗方案有重要意义。
治疗下肢动脉硬化性闭塞症主要有两方面内容:对下肢动脉硬化性闭塞症行粥样硬化进展的一级和二级预防,解决间歇性跛行、静息痛和溃疡坏疽等症状。下肢动脉硬化性闭塞症为全身病变的局部表现,因而协和医院血管外科综合治疗方式包括消除危险因素如戒烟、控制高血压、降血脂治疗、控制血糖等的一般常规治疗、药物治疗、球囊支架腔内介入治疗、手术治疗、细胞基因治疗等多种方式。

颅外血管病变
脑的血液供应来自双侧颈动脉、椎动脉等。颅外血管病变可导致颅内脑的病变即颅外血管病变可致脑一过性缺血(TIA)及脑卒中。外科治疗颅外段血管病目的是防治脑梗塞及其导致神经功能障碍。
颈动脉狭窄导致脑部缺血症状可有耳鸣、视物模糊、头痛、记忆力减退、嗜睡等,部分表现为脑梗症状:晕倒、偏瘫、失语,部分有视力下降、偏盲。也可短暂性脑缺血:发作性头晕、一过性单侧肢体运动不利、一过性失语,单眼黑曚是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。对颈动脉狭窄可以用颈动脉彩超、经颅多普勒等进行初步筛选诊断。椎基底动脉系统供应大脑后2/5部分、丘脑后半部、脑干和小脑,占供脑血流10-15%。椎动脉狭窄表现为头昏、昏厥、视力模糊,走路不稳等。
血管外科对颅外血管病变治疗包括颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架植入术、椎动脉内膜剥脱术、椎动脉支架植入术等。在颈动脉狭窄远端先植入颈动脉保护伞,有助于减少在颈动脉支架植入术中脑梗塞的发生。

锁骨下动脉窃血综合征
锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞,导致椎动脉血液逆流供应上肢血液,引发脑及上肢缺血症状,称为锁骨下动脉窃血综合征。临床表现为头晕、眼曚、记忆力、视力下降等脑供血不足引起的症状,或患侧上肢冷感、酸胀、疼痛,运动后无力等肢体供血不足症状。患者往往自己发现桡动脉搏动消失,双上肢血压差别大。
锁骨下动脉窃血综合征可以行动脉彩超、经颅多普勒等检查进行初步筛选,我院CT血管造影可以确诊。外科治疗包括锁骨下动脉球囊扩张术、支架置入术、颈总动脉――锁骨下动脉搭桥术、腋――腋动脉人工血管架桥术等。

主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层,并非主动脉壁的扩张,过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤,现多改称为主动脉夹层。80%以上主动脉夹层的患者有高血压。根据主动脉夹层破口的位置和夹层累及的范围,在临床上常将主动脉夹层分为StandfordA型和B型。
急性主动脉夹层临床表现为突发前胸后背剧痛、难以忍受的濒死感、急性下肢缺血、肠或脊髓缺血等。主动脉夹层破裂致心包填塞或胸腔积液,也可能破入气管、食管等。胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大,主动脉外形不规则,有局部隆起。CT、MRI等可以明确诊断。主动脉夹层自然转归预后差,因而强调积极治疗。
主动脉夹层的治疗包括内科系统治疗外科手术和介入治疗,应根据患者其发病特点制定治疗方案。可进行急诊或者择期的介入手术或外科手术,部分病人可进行介入和外科相结合的杂交手术治疗。介入治疗的方法是从股动脉将覆膜支架输送到内膜破口处,将主动脉内膜破口封闭。主动脉夹层覆膜支架腔内治疗成功的关键取决于病例选择、破口位置和真假腔的判断、覆膜支架材料和操作技术等。

布-加综合征
布加综合征是由Budd首先描述的,而Chiari随后又进一步描述该病,故命名为“Budd-Chiari 综合征”,中文译为布加综合征。布加综合征是指肝静脉和(或)其开口以上下腔静脉阻塞性病变引起的一种肝后性门脉高压症,常伴有下腔静脉综合征。
本病男性多见,以肝、脾大,腹水为突出表现,临床症状通常根据静脉阻塞部位而不同,单纯肝静脉阻塞者,以门静脉高压症状为主,合并下腔静脉阻塞的,则可能合并双下肢静脉曲张、色素沉着,甚至溃疡,以及侧枝循环建立后出现胸、腰、腹壁及食道静脉曲张。最终病人可能出现消化道出血、肝肾功能衰竭。布加综合征外科治疗包括血管球囊扩张术或支架置入、经颈静脉肝内门体分流、外科分流、体外循环下根治术等。

下肢深静脉瓣膜功能不全
下肢静脉瓣膜功能不全多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员,表现为患肢沉重、酸胀、乏力,可有肿胀、表浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和经久不愈的溃疡,不仅病人颇感痛苦,且影响劳动力。在患肢小腿前内侧,浅静脉隆起、扩张、蜿蜒迂曲,甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变,站立时列为明显。病程较长者,小腿特别是踝部皮肤常有营养性改变,色素沉着、脱屑,甚至湿疹形成。 静脉压测定、多普勒超声检查有助于诊断。顺行静脉造影见深静脉主干呈筒状扩张,失去竹节状形成,瓣膜影模糊,常伴有浅静脉扩张。
治疗原则是减少瓣膜功能不全的静脉腔内压力,包括抬高患肢、适当活动、应用弹性绷带等。在术前、术后均可作为辅助治疗。下肢静脉瓣膜功能不全根据病变程度可采用不同的手术方法,如大隐静脉高位结扎加剥脱术、筋膜下穿通支静脉结扎术、瓣膜环缩术、瓣膜成形术等。

(刘英杰)

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