肠易激综合症

肠易激综合征肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征,持续存在或反复发作,经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病,在普通人群进行问卷调

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肠易激综合征

肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征,持续存在或反复发作,经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病,在普通人群进行问卷调查,有IBS症状者欧美报道为10%-20%,我国北京一组报道为8.7%。患者以中青年居多,50岁以后首次发病少见。男女比例约1:2。

【病因和发病机制】尚未清楚,可能与多种因素有关。目前认为,IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常,而造成这些变化的机制则尚未阐明。据认为精神心理障碍是IBS发病的重要因素。

  一、胃肠动力学异常:在生理状况下,结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟,IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟慢波频率明显增加。

  二、内脏感知异常:直肠气囊充气试验表明IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。

  三、精神因素:心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明,IBS患者存在个性异常,焦虑、抑郁积分显著高于正常人,应激事件发生频率亦高于正常人。

四、其他:约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后。近些年来的研究表明,该病可能与肠粘膜的低度炎症有关,如肥大细胞脱颗粒,炎症介质高表达等等。

【病理生理学】在IBS患者中,小肠和乙状结肠的环形肌和纵行肌对动力异常特别敏感.近端小肠似乎对食物和拟副交感神经药物具有高度反应性.在IBS患者的小肠转运变化多端,而且肠转运时间的变化通常与症状无关联.乙状结肠管腔内压力测定显示功能性便秘可以发生在结肠袋状分节运动呈高反应性时(如收缩的频率和幅度增加),相反,腹泻与运动功能降低有关. IBS患者常常发生粘液过度分泌,这与粘膜损伤无关,其原因不明,但与胆碱能神经活动性过高有关.

与患者对肠腔内正常量和质的气体存在时很易感到疼痛一样.IBS的疼痛似乎由小肠平滑肌异常强度的收缩引起或由对小肠肠腔扩张过度敏感引起.可能也存在对胃泌素和胆囊收缩素的高敏感性.然而,激素的波动与临床症状并不一致.摄入食物热卡的增加可提高肌电图活动和胃活动的幅度和频率.脂肪的摄入可能造成动力高峰延迟出现,这种现象在IBS患者更明显.月经最初几天可能引起短暂前列腺素E2 升高,导致疼痛和腹泻加重.这并非雌激素或孕激素所致,而是为前列腺素释放所致.

【临床表现】最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。

  一、腹痛 几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定,以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。

  二、腹泻 一般每日3-5次左右,少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状,也可为成形软便或稀水样。多带有黏液,部分患者粪质少而黏液量很多,但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。

  三、便秘 排便困难,粪便干结、量少,呈羊粪状或细杆状,表面可附黏液。

  四、其他消化道症状 多伴腹胀或腹胀感,可有排便不尽感、排便窘迫感。

  五、全身症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。

  六、体征 无明显体征,可在相应部分有轻压痛,部分患者可触及腊肠样肠管,直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高,可有触痛。

  七、分型 根据临床特点可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型以及胀气型。

【诊断】目前国际上多采用罗马标准,最新的罗马3标准于2006年发布。Rome III标准是一个基于临床症状为功能性胃肠病进行分类的系统,IBS定义为:反复发作的腹痛或腹部不适以及明显的排便习惯和大便性状的改变至少6个月,期间至少有3个月,每月至少3天有症状。下面情况也用于诊断:1) 便后腹痛缓解,2)腹痛发作与排便频率相关,3)腹痛发作与大便性状有关。

IBS的诊断是根据大便特征、疼痛时间和特点,并通过体检和常规诊断性检验排除其他疾病后方能确立。诊断的关键是病史的有效获取,应注意直接地、非强制性地对现有症状、病史、过去治疗史、家族史、家庭成员的关系、药物和饮食史进行描述。患者对私人问题的解释和患者总体情绪状态也是同样重要的。医患关系的好坏是决定诊断和治疗效果的关键。

  体检时,IBS患者一般呈健康状态。腹部触诊可有压痛,尤其是左下腹,有时可能有压痛的乙状结肠,所有患者都需进行肛指检查,对女性应作盆腔检查。

  应作大便隐血检查(最好为期三天连续进行)。若无相关的旅游或症状(如发、血性腹泻、严重腹泻的急性发作)的支持,极少需进行常规虫卵或寄生虫检查或大便培养。

  应进行纤维直肠乙状结肠镜检查。与肿瘤和炎症性肠病等鉴别。

  其他实验室检查应该包括:全血细胞计数、血沉、生化检查等其他有助于排除器质性疾病的检查。

【鉴别诊断】重点与炎症性肠病和结肠肿瘤鉴别。可能与IBS混淆的常见疾病还有:乳糖耐受不良、憩室病、"药物性腹泻"、胆道疾病、轻泻药的滥用、寄生虫疾病、细菌性肠炎、嗜酸性粒细胞性胃炎或肠炎、显微镜下(胶原性)结肠炎和早期炎症性肠病。  妇女的盆腔检查有助于排除卵巢肿瘤和囊肿或子宫肌瘤。对于腹泻患者还要考虑:甲状腺功能亢进症、类癌综合征、甲状腺髓样癌、VIP瘤和Zollinger-Ellison综合征等

【治疗】

  一、 一般治疗:建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物,因人而异,一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。

  二、 药物治疗:

  1.胃肠解痉药和止泻药,仅适用于腹痛重的的短期对症治疗。洛哌丁胺或复方地芬诺酯止泻效果好,但仅适用于腹泻重的的短期对症治疗。一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达、药用炭等。匹维溴胺为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻止剂,故副作用少,用法为50mg,3次/日。

  2.泻药 对便秘型患者酌情使用泻药,但不宜长期使用。半纤维素或亲水胶体,在肠内不被消化和吸收,而具强大亲水性,在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积,起到促进肠蠕动、软化大便的作用,被认为是治疗IBS便秘比较理想的药物。如欧车前子制剂和天然高分子多聚糖等。

  3.抗抑郁药 对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状无明显者可试用。

  4.奥美拉挫肠溶片、谷维素片、马来酸曲美布丁片联合治疗,对伴有高胃酸分泌的效果较好。

  5.中医中药 国外中医中药治疗IBS的研究方兴未艾,尽管面临许多疑问、甚至谩骂,但难掩其中的魅力和哲理。

6.肠道菌群调节药如双歧杆菌、乳酸杆菌等制剂,可纠正肠道菌群失调,对腹胀、腹泻有效。促胃肠动力药如西沙必利有助便秘改善。

目前常用西药推荐:肠道菌群调节药 + 胃肠动力双向调节药

三、心理行为疗法 包括心理治疗、催眠术、生物反馈疗法,国外报道有疗效。

【预防常识】时刻警惕新发生的肠道恶性病,为了提高器质性疾病的早期发现率,必要的检查一定要做。治疗方面,解除紧张情绪、消除心理负担、增强信心非常重要。生活规律、睡眠充足,加强锻炼,增进体质。少食多餐,避免刺激性食物和过冷过热的饮食,戒烟戒酒。腹泻者以少渣易消化的食物为宜;便秘者除多饮水外,应养成定时排便习惯并增加含纤维素多的食物。药物治疗以对症处理为主,根据腹痛、腹胀和排便情况调节每日的药物用量,便秘者尽量避免使用各种泻药。腹部安放热水袋、按摩、日光浴和温水浴、频谱等理疗有一定作用。

附:常用中药册处方--理肠四方

乌梅丸:药用乌梅16g,细辛6g,干姜lOg,黄连16g,当归4g,附子6g,蜀椒4g,桂枝6g,生晒参6g,黄檗6g。

白头翁汤:白头翁30g,黄柏24g,黄连lOg,秦皮24g。

参苓白术散:莲子肉lOg,薏苡仁10g,缩砂仁lOg.桔梗10g,白扁豆15g,白茯苓20g,生晒参20g,甘草20g,白术20g,山药20g。

痛泻要方:炒白术30g,白芍20g,陈皮15g。防风20g。

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