水田劳动者要防止寄生虫肺疾病(转载一个病例)

下面转载一例寄生虫肺疾病病例,希望水田劳动者要注意防护寄生虫。粪类圆线虫(strongyloides stercoralis)为兼性寄生虫,生活史复杂,包括自生世代和寄生世代。在寄生世代中,成虫主要寄生在宿主(如人、狗、猫等)小肠内,幼虫可侵入肺、脑、肝及肾等组织器官,引起粪类圆

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下面转载一例寄生虫肺疾病病例,希望水田劳动者要注意防护寄生虫。

粪类圆线虫(strongyloides stercoralis)为兼性寄生虫,生活史复杂,包括自生世代和寄生世代。在寄生世代中,成虫主要寄生在宿主(如人、狗、猫等)小肠内,幼虫可侵入肺、脑、肝及肾等组织器官,引起粪类圆线虫(Strongyloidiasis)。重症粪类圆线虫病患者体内的幼虫可进入脑、肝、肺及肾等器官,导致弥漫性组织损伤,甚至死亡,多见于长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂或艾滋病患者。弥漫性肺泡出血病因复杂,表现各异,起病急缓不一,其中肺小血管炎、免疫性疾病、凝血功能障碍及原发性肺含铁血黄素沉着症较常见,其他罕见的病因有感染、骨髓移植、药物及二尖瓣狭窄等。目前国外文献报道2例肺粪类圆线虫病致大咯血,1例死亡。肺粪类圆线虫病可引起急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症及多器官系统功能衰竭,需要气管插管机械辅助通气支持,病死率极高,很少能够抢救成功。现报道1例肺粪类圆线虫病伴弥漫|生肺泡出血、急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸衰竭、脓毒血症及多器官系统功能衰竭并抢救成功的病例。

患者男,32岁,农民,既往体健。主诉“气促伴上腹痛4 d”于2012年9月19日就诊于医院急诊室。患者4 d前在水田劳动后出现活动后气促,伴上腹痛及水样腹泻4次,无明显咳嗽、咳痰、畏寒、发热及胸痛。在院外抗感染治疗后上腹痛及腹泻减轻,但气促进行性加重,且静息状态下出现气促,入院前出现咳少量血丝痰。患者近2个月每天在水田采收茭白,体重减轻5 kg左右并伴乏力,无毒物接触史,无养宠物及鸽子史,否认冶游史。急诊查血常规:白细胞11.8×109/L,红细胞3.41×1012/L,中性粒细胞占0.91,淋巴细胞占0.03,嗜酸性粒细胞占0.01,血红蛋白为109 g/L,血小板为45×109/L。血气分析:pH值为7.39,PCO2为35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),PaO2为55 mmHg,HC03为20 mmol/L。胸部CT示双肺弥漫性病变,呈广泛分布的磨玻璃样影及部分实变影,沿支气管血管束分布的边缘模糊的多发结节影,以双下肺及肺外带分布为主,腹部CT平扫无异常。拟诊“双肺弥漫性病变待查:感染性病变?I型呼吸衰竭”,收入ICU。入院体检:体温37.3℃,脉搏125次/min,血压102/60 mmHg,呼吸25次/min。意识清,精神差,浅表淋巴结无肿大,皮肤无出血点及瘀斑,双下肢膝关节以下部位皮肤可见多发虫咬伤口。双肺呼吸音对称,双下肺可闻及少量散在湿性哕音。心界无扩大,心律齐,无杂音。腹软,上腹轻压痛,肝脾无肿大,肠鸣音无亢进,双下肢无浮肿,神经系统无阳性体征。

入院后给予亚胺培能/西司他丁、磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶及更昔洛韦联合治疗,并给予丙种球蛋白10 g/d。在10 L/rain面罩吸氧下,SPO,为70%~85%,复查血气分析示:pH值为7.37,PC02为33 mmHg,Pa02为49 mmHg,HC03 19.1 mmol/L。给予双水平正压(BiPAP)无创辅助通气,SPO:升至90%。入院第2天病情进行性加重,BiPAP无法维持SPO:,患者呼吸浅促,呼吸频率40次/min。复查血常规示:白细胞9.52×109/L,红细胞2.52×1012/L,中性粒细胞占0.93,淋巴细胞占0.27,嗜酸性粒细胞未见。血红蛋白76 g/L,血小板24×109/L。给予甲泼尼龙500 mg/d,3 d后减量。患者病情不断进展,出现急性呼吸窘迫综合征,需高浓度吸氧(70%)及较高的呼气末正压(PEEP,15 enlH,0,1 enlH:0=0.098 kPa)才能维持SPO2在90%以上。血红蛋白进行性下降(入院第2~4天分别为71、68和57 g/L),期间共输A型浓缩红细胞20 U。第5天气管内血性液体减少,输血后血红蛋白回升(由第4天的64g/L升至第8天的105 g/L)。第6天呼吸机参数逐渐下调,血气分析指标逐渐改善,第7天成功脱机,停用亚胺培南/西司他丁、磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶及更昔洛韦,糖皮质激素快速减量,但仍需高流量面罩吸氧才能维持SPO2在90%以上。复查胸部CT示双肺弥漫性病变,磨玻璃影范围较入院时进一步扩大,双下肺实变影增多。实验室检查结果:IgG 6.20 g/L,IgA0.60 g/L,IgM 0.50 g/L,总IgE 216 IU/ml。患者肾功能进行性恶化并出现少尿,给予容量复苏、补液、纠正感染性休克、维持血压稳定、利尿后,尿量及肾功能恢复正常。尿常规、血生化、出凝血系列、D一二聚体、脑钠肽、痰培养、血培养、病毒抗体系列、支原体抗体、ESR、T细胞斑点检测、输血前检查(已包括艾滋病抗体)、中性粒细胞胞质抗体系列、抗核抗体系列、补体系列、钩端螺旋体抗体、血抗肾小球基底膜抗体及痰找抗酸杆菌等检查均阴性,BALF培养及抗酸杆菌、真菌、寄生虫检查均阴性。

入院第10天粪便标本镜检发现粪类圆线虫杆状蚴,考虑粪类圆线虫感染,给予阿苯达唑片400 mg/d口服7 d,患者疴隋迅速好转,10月3日复查胸部CT示双肺弥漫性病变明显吸收,仅存淡薄的磨玻璃影,双下肺实变已吸收,10月10日复查胸部CT示双肺病变完全吸收。出院1个月后多次随访无任何不适,体重增加,3次复查粪便标本阴性,复查血常规正常,肺功能及心脏超声均正常。

讨论

重症肺粪类圆线虫病罕见,病死率极高,国内仅3例,2例死亡,缺乏特异性症状、体征与影像学表现,病原体检查假阴性多。粪类圆线虫病患者以消化道症状为主,可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胃纳不佳、腹泻或便秘等症状。本例出现上腹痛及水样腹泻伴上腹轻压痛,故出现消化道与呼吸系统症状的患者,应考虑到肺粪类圆线虫病的可能,特别是免疫功能抑制状态的患者,国外报道的重症感染死亡患者中,6例因类风湿性关节炎、支气管哮喘及特发眭肺问质纤维化等原因长期服用糖皮质激素1例因慢阻肺与鳞癌在服用糖皮质激素的同时接受放疗,1例因非霍奇金淋巴瘤接受化疗,1例为获得性免疫缺陷综合征,1例因慢阻肺

吸入糖皮质激素治。

x线胸片可表现为上肺空洞、双下肺多发絮状小结节状影、双肺弥漫斑片及结节影,国外报道的死亡患者胸部cT表现为弥漫性网格状伴肺周边区域磨玻璃样改变,x线胸片表现为双肺弥漫性浸润伴双侧少量胸腔积液,双肺浸润与双侧符合急性呼吸窘迫综合征的肺泡阴影,双侧间质性改变。该病确诊方法简单,痰涂片、气道分泌物、BALF及粪便中找到粪类圆线虫幼体时即可确诊,可同时在气道分泌物及粪便中找到病原菌,或在粪便中找到粪类圆线虫幼体,本例粪便中找到粪类圆线虫杆状蚴。

粪类圆线虫病的治疗方案有伊维菌素0.2 mg·kg-1·d-1,连用1~2 d,阿苯达唑400 mg每天1次或2次,连用3~7 d,噻苯达唑25 mg/kg每天2次,连用2~3 d,左旋咪唑1.5~2.5 mg·kg-1·d-1,连用3~5 d。重症感染病例疗程可延长、重复治疗或联合用药。噻苯达唑不良反应多,临床较少使用,国外伊维菌素应用较普遍,可用于播散性重症感染及耐药患者。在我国由于伊维菌素来源有限,阿苯达唑应用较普遍。 本例经口服阿苯达唑片治愈。

本例粪便中找到粪类圆线虫杆状蚴,但多次查BALF及气道分泌物均阴性,弥漫性肺泡出血可能为虫体过敏反应所致,未驱虫治疗前,糖皮质激素可能抑制了虫体所致的过敏反应,故患者能够成功撤机,但不除外虫体浸润直接导致肺内发生弥漫性肺泡出血,因为粪类圆线虫排虫有问隔性,常规检验技术敏感度较低,病原体检查假阴性多,同时,因未重复进行BALF检查或肺活检,故弥漫性肺泡出血原因有待更多的病例或研究来证实。

综上所述,重症肺粪类圆线虫病罕见,病死率极高,本例报道的重症肺粪类圆线虫病伴弥漫性肺泡出血,同时存在多器官系统功能障碍(本例累及神经、消化、血液、循环及泌尿系统)、脓毒血症、感染性休克及急性呼吸窘迫综合征。本例提示,弥漫眭肺泡出血伴急性呼吸窘迫综合征患者,应考虑粪类圆线虫病,特别是伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状或处于免疫抑制状态,并有可疑寄生虫接触史的患者,在积极对症治疗的同时,应反复通过盐水涂片法从痰液、气道分泌物、BALF、粪便中查找病原菌(虽然检验方法极其简单、费用低廉,但临床上容易忽略),并应详细询问病史,进行全面仔细的体检,以进行早期诊断及治疗。

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