心脏再同步化(CRT)起搏器植入治疗心衰一例报告

军事医学科学院 解放军307医院(北京,100071) 张孝忠1病历摘要患者张某,女性,68岁。因劳累后胸闷、心悸、气短1年于2008年2月24日入我院。2007年7月在阜外医院行心肌灌注显像示:左室增大,前壁、心尖及间隔血流受损。继之在阜外医院行冠脉造影未见明显狭窄。此后患者反

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军事医学科学院 解放军307医院(北京,100071) 张孝忠

1病历摘要

患者张某,女性,68岁。因劳累后胸闷、心悸、气短1年于2008年2月24日入我院。2007年7月在阜外医院行心肌灌注显像示:左室增大,前壁、心尖及间隔血流受损。继之在阜外医院行冠脉造影未见明显狭窄。此后患者反复心衰多次在我科住院治疗,经强心、利尿、扩血管等药物治疗后,病情可好转,但不能维持疗效,且运动耐力低下,稍事活动即气喘不止。期间多次复查心电图示:窦性心律,完全性左束支传导阻滞,QRS波宽度呈进行性增宽,2007年5月为140ms,2007年底则延长为160ms。超声心动图示:左房44mm,左室60mm,LVEF29%,E/A心脏病的晚期表现,心衰的恶劣预后,以及高比例的致残、致死率已成为临床医生关注及攻关的热点。近年来,随着各种心血管诊疗技术的不断涌现,心衰的非药物治疗出现了质的提高与飞跃, CRT就是其中之一。

CRT治疗心衰已有十年的历史,2005年已作为I类适应征(A级证据)列入心衰的治疗。我国1999年开始将CRT应用于心衰的治疗,迄今已植入500余例,部分医院已能较成熟的开展此项工作,但目前尚未普及。2006年,中华医学会心电生理与起搏分会制定了我国的CRT适应征[1]:①缺血性或非缺血性心肌病;②充分抗心衰药物治疗后,NYHA分级仍为III或IV级;③窦性心律;④LVEF≤35%;⑤LVEDD≥55mm;⑥QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步。本例病人为扩张型心肌病,心衰III度,完全性左束支传导阻滞,且QRS波呈进行性增宽(半年内从140ms增宽到160ms),LVEF29%,窦性心律,LVEDD60mm,左右心室及房室收缩不同步,完全符合上述适应征。

关于CRT治疗心衰的疗效,Hochleitner等[2]于1992年首次报告一组17例终末期扩张型心肌病起搏治疗的5年长期随访结果,无一例因心衰加重再次住院,该项研究虽未设对照组,但自身对照结果表明,心功能分级从3.6±0.4提高到2.1±0.5,LVEF从(16±8)%增加到(25.6±8)%。此后,有关的研究逐渐增多,CRT治疗心衰的疗效已得到公认[3-4]。为了达到最佳治疗效果,应在超声心动图检测心脏同步性,尤其是左右心室同步性的基础上,将左室电极置于最佳部位(通常为左室后侧壁),植入起搏器后还要在超声心动图的指导下调整左右心室的起搏顺序,才能达到满意的疗效[5]。本例术前超声心动图检测发现左室下、后壁收缩延迟,术中逆行冠状静脉窦造影发现心侧静脉最接近收缩延迟处,因此将左室电极送入心侧静脉,术后调整左右心室起搏参数时发现,左室提前右室5ms心功能参数最好,因此将出厂时的RV-LV delay 5ms调整为LV-RV delay 5ms。术后患者心功能恢复良好,运动耐力明显提高,心胸比及LVEF等指标均明显改善,该患者仍在继续随访中。

(本例得到北京大学第一医院丁燕生教授指导及北京大学第一医院超声心动图室的大力协助,谨致谢意)

参考文献

[1]陈柯萍,牛红霞. 《ESC/EHRA心脏起搏与心脏再同步化治疗指南—2007》解读——心脏再同步化治疗部分[J]. 心血管病学进展,2008,29(1):6-9.

[2] Hochleitner M, Hortnagl H, Hortnagl H, et al. Long-term efficacy of physiologic dual-chamber pacing in the treatment of end-stage idiopathic dilated[J]. Am J Cardiol, 1992, 70(15):1320-1325.

[3]Ferreira AM, Adragao P, Cavaco DM, et al. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: The role of atrioventricular junction ablation[J]. Europace, 2008, 10(7):809-815.

[4] Rademakers LM, De Boeck BWL, Maessen JG, et al. Development of strategies for guiding cardiac resynchronization therapy[J]. Heart Fail Clin, 2008, 4(3):333-345.

[5] De Boeck BWL, Kirn B, Teske AJ, et al. Three-dimensional mapping of mechanical activation patterns, contractile dyssynchrony and dyscoordination by design of a novel software toolbox[J]. Cardiovas Ultra, 2008, 6(22):online.

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