PPH治疗巨大型脱出性痔的操作技巧:附63例报告

采用吻合器痔环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)治疗重度脱垂性痔的疗效已得到国内外肛肠外科医生的一致肯定,但对于巨大型重度痔尚没有形成良好的操作规范来保证疗效,以致常有复发和回复不全的报道。从2001年12月至2005

正文

采用吻合器痔环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)治疗重度脱垂性痔的疗效已得到国内外肛肠外科医生的一致肯定,但对于巨大型重度痔尚没有形成良好的操作规范来保证疗效,以致常有复发和回复不全的报道。从2001年12月至2005年5月,我院采用PPH治疗巨大型脱出性痔63例,随访1~41个月,中位随访时间23个月,效果理想(图1~3)。报告如下。

临床资料

1. 一般资料:本组63例,男41例,女22例。年龄17~72岁,平均41.5岁。病程1~38年,平均12年半,以内痔为主的环状混合痔42例,环状内痔21例,内痔或混合痔的内痔部分均为Ⅲ、Ⅳ度,且其中有1或多个巨大型内痔核(2.7cm×2.1cm以上)。63例均采用过药物治疗,其中28例曾行硬化剂注射治疗,5例行痔胶圈套扎术,8例有1次痔切除手术史,6例有2次痔切除手术史。

2. 器械: 采用强生公司的一次性痔疮吻合器,其中PPH01型39把,PPH03型24把,荷包线和止血线为强生公司的“2-0”普理灵两头带针线和“3/0”薇乔可吸收线。

3. 手术方法:(1)术前准备:术前半天口服复方甘露醇行肠道准备,术前6h禁食,4h禁水,腰麻下取膀胱截石位,常规消毒铺巾;(2)肛管扩张器的置入及固定:用4把无创伤钳挟住4个最大内痔核的相应肛缘皮肤,钳挟距离及组织多少因痔核大小而异,以恰到好处的牵拉住内痔核为度,注意:①置入肛管扩张器后痔核外露长度适当保证悬吊效果,②避免痔核在肛内太多,以保证缝荷包时的视野。当确定好这一适当的距离和钳挟组织力度后,在肛缘2、5、8、11点各缝1针固定肛管扩张器。(3)荷包缝合位置的确定:由痔核上缘、痔核大小或/和齿状线位置综合确定,其中以痔核上缘作为主要定位依据,对于齿状线模糊可见的,参考痔核大小及齿状线来确定;对于齿状线已经完全消失的,在以痔核上缘为主要依据的同时,再参考痔核大小确定;对于巨大型痔核,为保证回复效果,均作将其上端部分切除的设计,荷包缝合一般确定在其中最大痔核上缘的0.5cm~1.0cm处。(4)荷包缝合:通过旋转肛镜缝扎器,从最大痔核方位起针沿直肠粘膜下层均匀缝合1圈,一般为6~8针,双荷包缝合时第2个荷包的起针点在第1个荷包起针点的对侧,位置在第1个荷包上方约0.5~1.0cm处。(5)推送痔组织:松开牵拉钳,用食指或无创伤钳裹纱布将痔核及脱出的肛管组织尽量往直肠内推送,这一环节不可忽视,与缝荷包时深度把握在粘膜下层一样重要,直接关系到切割组织的宽度。(6)收紧击发:将打开的吻合器伸入,收紧荷包线,边持续用力牵引荷包线,边收紧吻合器,直至最紧状态时击发,这一步骤强调一要持续用力牵引二要将吻合器收到最紧后,再予以击发。(7)检查止血:通过旋转肛镜缝扎器仔细检查吻合口,不管是活动出血或渗血,均以3/0可吸收薇乔线行8字形缝扎以彻底止血。(8)术后处理:观测切除组织的完整性及宽度,术后静脉用抗生素3天,当日液体量不超过1000ml,待能排尿排气后即可进半流质饮食,术后住院1~4d,平均2.5d。门诊随访。

结果

1. 疗效:术后所有病人脱出肛门外的痔块均全部回缩,效果显著。切除组织呈完整环形者62例,不完整者1例,宽度均匀者34例,欠均匀者29例,宽度为2.1~4.6cm,平均3.6cm。

2. 并发症及处理:排尿困难、腹胀不适、疼痛、肛内坠胀有便意、烧灼感是PPH术后的主要并发症,常同时或交替出现,成为患者当天主要的痛苦,这些不适均在术后10~36h显著改善,1~16d逐渐消失。术后5~8h口服2片科洛曲以缓解以上症状。术后15例1~12d有过便血,多因大便干结引起,其中1例大出血,均经保守治疗痊愈。随访1~41个月无大便失禁、痔脱出复发,也无吻合口狭窄者。

讨论

PPH的出现是脱出性痔患者的福音,尤其令重度环状痔患者欢欣鼓舞。但对于巨大型重度环状痔按照PPH手术操作规范[1]进行常难以操作和不能取得理想效果。PPH手术的最关键步骤是荷包缝合,清晰的视野是缝好荷包的基础,对巨大型痔从牵拉这一开始环节就必须做好,在置入肛管扩张器后痔核既不能外露太多以免影响悬吊效果,也不能使痔核在肛内太多而影响缝荷包视野;荷包缝合位置的确定是PPH手术的重点,她决定着吻合口的位置,目前公认以齿状线作为定位依据,但是巨大型痔的齿状线均是模糊或已经完全消失的,当然也就无法实行,也有人以肛管作为定位依据,由于距离参照物太远,操作也就不好把握。那么,该如何定位才能既容易操作又能取得圆满效果呢?痔上粘膜环切钉合术,其原意是“痔上”环切钉合,也就是说吻合口应该在病理肛垫即内痔核的正上方,所以缝荷包的距离也就应依据内痔核的上缘来定,理论上来说,把吻合口设计在痔核的正上方是最理想的,但由于患者痔核大小往往不一样,而且如此设计对于巨大型痔其回复效果难以保证,因此,我们以痔核上缘、痔核大小或和齿状线综合考虑确定,其中以痔核上缘作为主要依据,适当参考痔核大小或/和齿状线,对于巨大型痔设计将其上端作部分切除,如此处理,取得了非常理想的效果〔2〕。

荷包缝合是PPH手术的关键步骤,但这一关键步骤,却完全只能依靠术者的手感来完成,而粘膜、粘膜下层既薄又疏松,而且与肌层紧密相贴,仅靠手感往往难以达到正好在粘膜下层潜行的最理想效果,时有过深或过浅的情况出现,过深则会因挂到肌层而使宽度变窄,过浅则因挂伤粘膜而留下出血隐患,而且还存在牵拉缝合线时断线等不可预知的意外情况,为减少失败率,保证手术顺利进行并取得圆满效果,我们改行了双荷包缝合,至于二荷包线之间的距离无需离得太远,0.5cm~1.0cm左右就可以了,主要是起到减少失误、双保险的作用。

术中术后出血是PPH手术最危险的并发症。经过以上改良操作后,由于切下组织宽,吻合口显露清晰,出血均在直视下行“8”字形缝扎止住,止血彻底完全,但也出现一例因疏忽大意导致的术后大出血,该患者的痔核大小差距明显,术者希望在痔核小的方位切割组织少点,因此有意在痔核小的方位浅进针,潇洒的轻轻一挂,结果仅挂伤了痔粘膜,切割下来的组织不是完整一圈,当时未见出血未予处理,导致第5天大出血〔3〕。

不同程度的排尿困难、腹胀不适或疼痛或肛内坠胀有便意或烧灼感是PPH术后当天主要的痛苦。我们认为这是PPH术后的一些正常反应,是不可避免的,因为PPH手术将感觉敏锐的直肠下段粘膜和部分病理肛垫环状切下一段并钉合上,由于击发时的巨大机械性撞击作用,使得吻合口必然产生一种无菌性炎性反应,出现不同程度的坠胀便意感、烧灼感,疼痛则是因为括约肌痉挛、修剪外痔、扩肛等引起。这些不适在术后10~36h显著改善,1~16d逐渐消失。排尿困难、腹胀不适主要与麻醉有关。

吻合口狭窄、术后复发是姚礼庆〔4〕认为的二大并发症,但经我们手术的63例患者随访1~41个月,均未出现脱出复发和吻合口狭窄。

我们认为在操作中,适度牵拉后置入肛管扩张器,以痔核上缘作为荷包缝合的主要定位依据,原位6~8针均匀而恰到好处的粘膜下层双荷包缝合,荷包缝好松开牵拉钳后用食指或无创伤钳裹纱布将痔核及脱出的肛管组织尽量往直肠内推送复位,以及收紧吻合器时持续用力牵引直至最紧时才予以击发是保证PPH手术顺利进行和增加切割组织宽度的重要操作技巧,同时也可很好的避免和减少并发症,尤其是术中术后出血和脱出复发的发生率。

参 考 文 献:

1 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(PP

H)暂行规范》修订.中华胃肠外科杂志,2005,8:342.

2 李胜龙,尹廷宝,张熙,等.吻合器治疗巨大型重度环状痔38例报告.中国普外基础与临床杂志,2004;11:525~526.

3 李胜龙,臧岭,尹廷宝,等.痔上粘膜钉合术后大出血1例.中国普通外科杂志,2004;13:960.

4 姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔上粘膜钉合术治疗重度痔疮.中国现代手术学杂志,2003;7:175~179.

------该论文已公开发表于《中华普通外科杂志》2006年第8期611~612页

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